急性纖維素性機(jī)化性肺炎一例

何飛 徐儉樸 陳斌斌

綜合病例報告

急性纖維素性機(jī)化性肺炎一例

何飛 徐儉樸 陳斌斌

急性纖維素性機(jī)化性肺炎（AFOP）是一種較少見的肺部彌漫性實(shí)質(zhì)性疾病。該文報道了1例經(jīng)病理證實(shí)的AFOP患者?；颊邽榕?，56歲，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽伴有呼吸困難逐漸加重，胸部CT示雙肺多發(fā)團(tuán)片狀影和結(jié)節(jié)影，伴少量胸腔積液。初步診斷為社區(qū)獲得性肺炎，經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療無效后，呼吸困難加重，胸部CT顯示雙肺團(tuán)片狀影和結(jié)節(jié)影增多。氣管鏡檢查未見氣管管腔狹窄及痰液阻塞。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活組織病理檢查結(jié)果示，肺泡內(nèi)見散在淋巴細(xì)胞浸潤，肺泡腔內(nèi)見纖維素樣紅染物質(zhì)伴機(jī)化，未見中性粒細(xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞浸潤，病變符合AFOP。經(jīng)腎上腺皮質(zhì)激素（激素）治療后癥狀很快緩解，胸部影像學(xué)改變明顯好轉(zhuǎn)。該例診治過程提示，AFOP臨床特征缺乏特異性，臨床上易被誤診為肺炎，抗感染治療無效。AFOP具有獨(dú)特的病理表現(xiàn)，對激素有良好的治療反應(yīng)。

急性纖維素性機(jī)化性肺炎；隱源性機(jī)化性肺炎；腎上腺皮質(zhì)激素

急性纖維素性機(jī)化性肺炎（AFOP）是一種較少見的肺部彌漫性實(shí)質(zhì)性疾病，2002年由Beasley等［1］首次報道。由于其中大部分AFOP病例均有明顯的發(fā)熱和肺部陰影，臨床上往往被誤診為肺部感染，抗感染治療無效。目前國內(nèi)外已有一些文獻(xiàn)探討本?。?-7］。現(xiàn)介紹1例經(jīng)皮肺穿刺活組織病理檢查（活檢）確診AFOP，并經(jīng)腎上腺皮質(zhì)激素（激素）治療后明顯好轉(zhuǎn)的病例，以提高臨床醫(yī)師對AFOP臨床和病理特點(diǎn)的認(rèn)識水平。

病例資料

一、病史與體格檢查

患者女，56歲，醫(yī)院護(hù)工，既往體健。2014 年5月27日因發(fā)熱1周，咳嗽伴氣促3 d收入浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院。1周前患者無明顯誘因出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，當(dāng)時自測體溫37.4℃，無寒顫，無咳嗽、咯痰、咯血，無氣促、胸痛，到當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)院住院治療，住院期間體溫繼續(xù)上升，最高39.6℃，查血白細(xì)胞和CRP升高（具體不詳），肺部CT提示雙側(cè)滲出病灶伴少許胸腔積液（圖1A、B），予靜脈滴注左氧氟沙星0.5 g／d抗感染，效果欠佳，體溫仍在39.5～40.0℃，入院前3 d患者出現(xiàn)咳嗽，干咳為主，伴氣促，活動后明顯，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院停用左氧氟沙星，改用美羅培南1.0 g、每8 h 1次靜脈滴注抗感染治療，治療3 d后患者仍持續(xù)高熱，復(fù)查肺部CT提示：兩肺病灶增多（圖1C），為求進(jìn)一步診治收入院。

入院體格檢查：體溫39.1℃，脈搏107次／分，血壓140／56 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa），呼吸22次／分?？诖捷p度發(fā)紺，兩下肺呼吸音低，可聞及少許濕性啰音。心率107次／分，節(jié)律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，肝、脾肋下未捫及，雙下肢無水腫。

二、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

血常規(guī)：血紅蛋白100 g／L，白細(xì)胞12.6× 109／L，紅細(xì)胞8.3×109／L，中性粒細(xì)胞0.92，淋巴細(xì)胞0.08，血小板170×109／L。超敏CRP 137 mg／L。血清肌酐92.7 μmol／L，白蛋白28.8 g／L。肝功能正常?？购丝贵w、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、RF、IgG、IgE陰性。肺炎支原體抗體、肺炎衣原體抗體、EB病毒和巨細(xì)胞病毒抗體均陰性。痰、血標(biāo)本的細(xì)菌、真菌培養(yǎng)陰性，痰抗酸桿菌涂片陰性。

血?dú)夥治觯ㄎ次酰┭核釅A度7.440，PaCO229.0 mm Hg，PaO261.0 mmHg。肺功能：輕度限制性通氣功能障礙。

三、診治過程

入院后使用亞胺培南0.5 g靜脈滴注，每6 h 1次抗感染，3 d后聯(lián)合萬古霉素1.0 g靜脈滴注，每12 h 1次，患者仍持續(xù)高熱，氣促癥狀較之前加重。2014年6月3日，復(fù)查胸部CT增強(qiáng)掃描提示：兩肺病灶較前進(jìn)一步增多（圖1D）；氣管鏡檢查未見氣管管腔狹窄及痰液阻塞，遂行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢，標(biāo)本送浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院病理科診斷，結(jié)果提示，肺泡腔內(nèi)纖維母細(xì)胞呈息肉狀延伸（機(jī)化）伴纖維素樣紅染物質(zhì)，肺泡間隔略增寬，散在淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤，未見中性粒細(xì)胞及嗜酸粒細(xì)胞浸潤，綜合臨床表現(xiàn)、影像及病理，病變符合AFOP（圖2）?；顧z后給予甲潑尼龍40 mg／d治療1周，患者呼吸困難逐漸好轉(zhuǎn)，體溫降至正常，血?dú)夥治龌謴?fù)正常，復(fù)查胸部CT，病變較前明顯好轉(zhuǎn)（圖1E）。出院后使用甲潑尼龍32 mg／d維持治療，出院后2周復(fù)查胸部CT進(jìn)一步吸收（圖1F），激素逐漸減量，3個月后停藥。隨訪至撰稿日，患者未見復(fù)發(fā)。

討 論

AFOP的概念首次由Beasley等［1］提出，因其肺組織病理學(xué)表現(xiàn)為肺泡腔內(nèi)纖維素球形成，同時存在機(jī)化性肺炎改變，不能歸入已知間質(zhì)性肺炎的病理學(xué)類型，故將其命名為AFOP。AFOP可以是特發(fā)性，也可以繼發(fā)于感染、結(jié)締組織疾病、環(huán)境暴露、藥物不良反應(yīng)和造血干細(xì)胞移植后等［1，7-9］。引起AFOP的感染病原體有流感嗜血桿菌、不動桿菌、肺炎衣原體、ARDS相關(guān)冠狀病毒和呼吸道合胞病毒［1，10-12］。對其發(fā)病機(jī)制，有學(xué)者認(rèn)為AFOP可能是急性肺損傷的晚期病理改變［11］。最近又有學(xué)者提出，AFOP可能與免疫功能紊亂有關(guān)［13］。

AFOP臨床表現(xiàn)缺乏特異性，主要表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)熱等呼吸系統(tǒng)癥狀，呈急性或亞急性起病。急性起病者多迅速發(fā)展為呼吸衰竭，需機(jī)械通氣治療，病死率高；亞急性起病者病程較長，可達(dá)2個月，類似于機(jī)化性肺炎（OP），對激素治療敏感，多可治愈［1］。本例考慮亞急性起病，臨床表現(xiàn)為畏寒、發(fā)熱伴氣促癥狀，存在低氧血癥，血感染性指標(biāo)升高明顯，極易誤診為快速進(jìn)展的肺炎，臨床需要警惕。本例的另一個特點(diǎn)是使用激素治療后一般情況迅速改善，癥狀緩解明顯，這可能與感染性疾病存在一定區(qū)別。

AFOP病變的主要影像學(xué)表現(xiàn)為雙肺彌漫性、斑片狀分布的實(shí)變影、結(jié)節(jié)影、磨玻璃影，伴有支氣管充氣征，還可表現(xiàn)為孤立性結(jié)節(jié)影，病變可游走，雙下肺多見，病變的影像學(xué)表現(xiàn)可能與發(fā)病時間有關(guān)［14-15］。亞急性起病AFOP的影像學(xué)表現(xiàn)與隱源性機(jī)化性肺炎（COP）相似。本例影像學(xué)表現(xiàn)為兩肺斑片狀實(shí)變影伴有支氣管充氣征，同時伴有少許胸腔積液，胸腔積液是其比較少見的影像表現(xiàn)。需要指出的一點(diǎn)是本例胸腔積液并沒有隨病情進(jìn)展而增多，這與類肺炎性胸腔積液存在一定區(qū)別。

AFOP的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，確診主要依賴組織病理學(xué)檢查。典型的AFOP病理學(xué)特征為肺泡腔內(nèi)可見典型的均質(zhì)嗜酸性纖維素球伴周邊機(jī)化的疏松結(jié)締組織，類似于OP改變，沒有透明膜形成，不伴有明顯的嗜酸粒細(xì)胞浸潤，無肉芽腫形成，受累肺泡的肺泡間隔內(nèi)可見急、慢性炎癥細(xì)胞浸潤，肺泡間隔可增寬，病變之間的肺組織基本正常［1］。AFOP需要與彌漫性肺泡損傷（DAD）和COP相鑒別，DAD的典型病理學(xué)特征為大量透明膜形成，但有報道指出DAD和AFOP組織學(xué)形態(tài)可同時存在30%的病例中，在活檢標(biāo)本中較難鑒別［10］。COP的病理學(xué)特征為呼吸性細(xì)支氣管、肺泡管和肺泡內(nèi)有疏松結(jié)締組織形成的息肉樣肉芽腫，肺泡內(nèi)幾乎沒有纖維素球沉積。當(dāng)然，機(jī)化伴纖維素樣紅染物質(zhì)并非AFOP的特異性改變，在肺部感染、肺部惡性腫瘤等邊緣也可見到同樣的病理學(xué)改變。因此，AFOP的診斷需要臨床、影像學(xué)和病理學(xué)檢查密切結(jié)合。

圖1 一例AFOP患者在治療期間的肺CT檢查結(jié)果變化

圖2 一例AFOP患者的肺穿刺活檢結(jié)果（蘇木素-伊紅染色，×40）

AFOP目前尚無標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，激素是主要的治療藥物，但其劑量和療程尚未確定。急性起病患者多數(shù)需要機(jī)械通氣，且病死率極高［1，16］，亞急性起病的患者對激素反應(yīng)良好，預(yù)后佳。本例經(jīng)激素治療后臨床癥狀、血?dú)夥治黾坝跋駥W(xué)明顯改善。

AFOP發(fā)病包含了多種不同的病因，存在相似的臨床、影像學(xué)、病理特征及自己獨(dú)特的轉(zhuǎn)歸模式，但其是否為一種新的、獨(dú)立病理類型的間質(zhì)性肺炎尚存在爭議，需要更多的臨床研究探討。

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Acute fibrinous and organizing pneumonia：a case report

He Fei，Xu Jianpu，Chen Binbin.Pneumology Department，Zhejiang Chinese and Western Medicine Integrated Hospital，Hangzhou 310003，China

Acute fibrinous and organizing pneumonia（AFOP）is a relatively rare diffuse pulmonary substantial disease.This article reported one patient with AFOP confirmed by pathological examination.The female patient，aged 56 years，presented with fever，cough and gradually worsening dyspnea.Chest CT scan revealed multiple patchy and nodular shadows，accompanied by a slight quantity of pleural effusion.She was initially diagnosed with community acquired pneumonia.After anti-bacterial therapy，the symptom of dyspnea was deteriorated.Repeated chest CT showed an increasing quantity of patchy and nodular masses in bilateral lung.Bronchoscopy revealed no signs of tracheal stenosis or airway obstruction by sputum.Computed tomography-guided percutaneous lung biopsy revealed that lymph cell infiltrate was distributed in the pulmonary alveoli and fibrin-like red staining and organizing tissue in the alveoli.No signs of neutrophilic or eosinophilic infiltration were noted.These symptoms were consistent with those of AFOP.Following glucocorticoid therapy，clinical and imaging symptoms were rapidly alleviated.The diagnosis and treatment of this case hinted that it is likely to misdiagnose AFOP with pneumonia due to non-specific clinical manifestations.Anti-infection therapy yielded no effect upon AFOP.AFOP patients presented with specific pathological characteristics and had high response to glucocorticoid therapy.

Acute fibrinous and organizing pneumonia；Cryptogenic organizing pneumonia；Glucocorticoid

2015-07-23）

（本文編輯：林燕薇）

10.3969／j.issn.0253-9802.2015.12.014

310003杭州，浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院呼吸科（何飛，徐儉樸）；312500紹興，浙江新昌縣中醫(yī)院（陳斌斌）