加強內控建立醫(yī)?；鹭攧展芾頇C制的探討

文/林蘭芳

現階段，我國經濟水平有了明顯提高，醫(yī)療保險工作也得到了強化和發(fā)展。醫(yī)療保險基金就是其中一個有效保障全民醫(yī)療需求的社會保險制度。但是，近年來，醫(yī)療消費剛性與消費信息的不對稱現象也時有發(fā)生，導致醫(yī)療保險的基金管理工作出現較大風險。本文中筆者詳細敘述了醫(yī)療保險基金內部控制與財務管理的問題，并提出了有效的解決措施，希望以此能夠更好地推動醫(yī)療保險基金的正常運行。

醫(yī)?；穑回攧展芾頇C制；內部控制；探討

一、社會保險基金內控制度概述

內部控制，是指單位為實現控制目標，通過制定制度、實施措施和執(zhí)行程序，對經濟活動的風險進行防范和管控。社保經辦內控建設的雖然起步比較晚，在勞動保障部印發(fā)的相關通知中，也對內控建設工作予以明確的要求。醫(yī)保經辦部門，相關的費用繳納、待遇發(fā)放、基金歸集等都與錢存在關系。與此同時，將社保經辦與銀行的業(yè)務相比較，其管理內容要比銀行業(yè)務多出參保人的個人權益管理。因此，社保經辦的管理工作，其自身的性質對于內部控制機制的建立具有直接的決定作用，需要通過制度來對人員、事務以及資金進行管理。醫(yī)療保險基金是社會保障基金中的重要組成部分，與人們的切身利益具有直接關系，因此，要想保證醫(yī)療保險基金的正常運行，就需要不斷強化基金財務的管理工作，通過制定出相應的政策與內控制度來實現對醫(yī)療保險管理工作的有效監(jiān)督。

二、加強內控建立醫(yī)?；鹭攧展芾頇C制措施

(一)建立健全財務內控機制

一是建立合理的授權機制。根據層級管理原則，合理確定經辦機構工作崗位的人選，明晰崗位職責，形成內部控制、按級負責的組織梯隊。人員的確定和分派使用是建立合理授權控制機制的核心，也是內控制度建設中的關鍵。在實施控制時，應盡量量化管理權限和控制權限，以便于操作。二是完善內部牽制制度。對具體業(yè)務分工時，不能由一個部門或一個人完成一項業(yè)務的全過程，而必須由其他部門或人員參與，并且與之銜接的部門能自動對前面已完成的工作進行正確性檢查。這種制約包括上下級之間、相關部門之間的相互制約。三是關注關鍵控制點。作為醫(yī)保經辦機構內部控制的點主要是制度的執(zhí)行力、基金的支付使用以及權力使用，落實到具體的關鍵點則是抓好經辦業(yè)務操作的關鍵人員，把握審批程序、現金管理、電腦操作等關鍵部位，管好報銷單據、基金支付的票據、印鑒等關鍵物件，控制關鍵的基金財務管理等工作崗位。

(二)建立健全財務數據分析機制

在醫(yī)療保險制度實際的實施過程中，更需要重視對基礎數據信息的收集和整理，同時還需要建立起財務數據定期報告與分析機制，對基金的實際運行狀況進行全面地分析。通過建立財務分析機制，使領導能夠及時并準確地對基金的運行情況進行掌握與了解，有利于科學合理地調整醫(yī)療保險政策。在醫(yī)療保障水平不斷提高的同時，使得社會更加認同醫(yī)療保險的政策，一定程度上推動了醫(yī)療保險制度的改革與完善。

(三)建立健全財務分析指標機制

第一，明確指標分析體系。應按照醫(yī)療保險日常管理與統(tǒng)計的要求，對醫(yī)療保險的待遇進行對比并分析。通過系統(tǒng)篩選，直接體現出參保人員的報銷比例、日均費用、次均費用、撫養(yǎng)比、受益率，這樣，相應的財務人員就可以按照實際的篩選結果來開展分析與論證工作。

第二，對指標分析的頻率進行確定。通過財務分析指標機制的實際運行，可以按照指標和費用控制的關系來對該機制進行綜合性的分析與篩選，并明確不同指標的分析頻次，同時，對不同種類指標分析監(jiān)控的周期與時間段進行確定，適度擴大現場核查范圍和全面性，這樣可以及時發(fā)現違規(guī)的行為并上報，將違規(guī)費用及時扣除，不斷完善違規(guī)問題的懲罰機制，例如對于15天內重復住院的基金支出進行重點稽核。通過建立分析指標，使得醫(yī)療費用的稽核工作有了明確的方向，并且費用稽核工作的開展更加順利。

(四)實現財務實時動態(tài)監(jiān)控機制，遏制不合理費用支出

醫(yī)療保險的財務管理工作，其主要的目標就是保證基金的安全運行，并不斷滿足基本醫(yī)療需求。因此，在實際的財務監(jiān)督管理工作中，相關的財務工作人員需要積極參與到費用稽核與控制工作中，并充分利用自身的業(yè)務優(yōu)勢，對指標進行監(jiān)控與全面地分析，同時，針對不合理的問題進行嚴格稽查，對于過度醫(yī)療、重復計費等不合理醫(yī)療費用支出不予支付，間接控制費用不合理增長，實現費用控制關口前移，實行事前預警與事中控制的方式。其中，稽查內容主要包括重點人權、指標、病種與醫(yī)療機構的稽查。在進行異常單位的重點稽查時，主要對上一年度考核成績低并且日常管理不規(guī)范的定點機構進行稽查，同時還需要保證醫(yī)?；鸢踩沙掷m(xù)運行。此外，進行非醫(yī)保支付范圍對象的稽查時，在費用的結報工作中，需要按照具體的規(guī)定執(zhí)行，并嚴格把握基金的支出關口。

(五)建立建全醫(yī)?；鹭攧展緳C制

每月在單位網站，單位、醫(yī)療機構，鄉(xiāng)級、村級政務公示欄公開公示基金使用情況，接受社會監(jiān)督。對其各項的基金使用情況進行實時社會監(jiān)督，切實提高基金使用效果。

三、結束語

積極強化內部控制的建設，可以更好地保證經辦機構將社會保險的法律法規(guī)落到實處，使得國家的方針與政策得到積極地貫徹，可以保證基金完整與安全、并實現參保單位與個人的權益，推動我國保險制度的可持續(xù)發(fā)展，從而有效地實現政府保障與服務民生的目標。

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