門寬路窄的社區(qū)醫(yī)院

在75歲的唐女士眼里，來廣東省人民醫(yī)院復(fù)查糖尿病是一場“惡戰(zhàn)”?！皰焯枴⒖床?、收費、報銷，拿藥，樣樣都要排隊?！奔易V州天河區(qū)的唐女士說，為了復(fù)查，她早上6點就起床，可到上午10點，她還在門診樓道里等待著。而手里握的這個號，是她半個月前來排隊才拿到的。其實，唐女士并不愿意在路上花費兩個小時來省人民醫(yī)院就診。

據(jù)國家衛(wèi)計委的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，截至2013年年底，全國共設(shè)置有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心8488個，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站2.5萬個。然而，如今像唐女士這樣“舍近取遠”的病患不在少數(shù)。為什么患者不選擇離家近的社區(qū)醫(yī)院，而不辭辛苦來到人滿為患的三甲醫(yī)院？社區(qū)醫(yī)院在分流三甲醫(yī)院的患者，緩解就醫(yī)壓力方面到底起到了多大作用？……種種不解的背后，直指社區(qū)醫(yī)院信任度問題。

“現(xiàn)在的社區(qū)醫(yī)院，就像一只被拔了牙的小狗”

針對高等醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生，我國已建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度。全科醫(yī)生在5年本科學(xué)習(xí)后，進行3年規(guī)范化培訓(xùn)，再進入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)工作。在擁有研究生學(xué)歷的三級醫(yī)院規(guī)培全科醫(yī)生鄧拓的印象里，很多年紀稍大的社區(qū)醫(yī)生曾對他說過一句類似的話，“2000年前后的社區(qū)醫(yī)院是一個非常好的地方?！?/p>

國家衛(wèi)計委回應(yīng)記者時也同樣提到，在2003年SARS和2006年禽流感時期，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)對轄區(qū)公共衛(wèi)生狀況和管理人群的特點有較好的掌握。

在許多人記憶里，那段時光繁忙而充實，社區(qū)醫(yī)院每天不斷收病人、出病人?！吧霞夅t(yī)院專家經(jīng)常出現(xiàn)在社區(qū)醫(yī)院，帶下面的醫(yī)生擬定治療方案。而社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)師也不斷磨練各種內(nèi)鏡、有創(chuàng)操作等技術(shù)，收入也超過同期二級醫(yī)院許多科室的水平?！编囃卣f。

然而，社區(qū)醫(yī)院并未像他們所預(yù)期的那樣勢頭一直大好。逐漸地，一些藥品開始被限制不得進入社區(qū)醫(yī)院;緊接著，社區(qū)醫(yī)院無法再自主購買基本藥物目錄之外的藥品。

這樣的限制，源于2009年國家發(fā)改委、衛(wèi)生部等9部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實施意見》的規(guī)定，2009年每個?。▍^(qū)、市）在30%的政府辦城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和縣（基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)）實施基本藥物制度，包括實行省級集中網(wǎng)上公開招標(biāo)采購、統(tǒng)一配送，全部配備使用基本藥物并實現(xiàn)零差率銷售。

鄧拓向記者列舉：深靜脈穿刺置管、輕微傷清創(chuàng)縫合、簡單手術(shù)（如體表膿腫切開引流）等臨床操作及檢查、治療手段，都不允許在社區(qū)醫(yī)院開展。而這些工作中常用、實用的技術(shù)，涉及大量臨床多發(fā)病、慢性病，對疾病早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療有很大幫助?！澳壳埃罅繕I(yè)務(wù)廢弛，患者被迫去二、三級醫(yī)院忍受擁擠和排隊，以及時間上的消耗?！?/p>

但是，基藥目錄里那些不良反應(yīng)、注意事項統(tǒng)統(tǒng)寫著“不明”的中成藥，從來不會缺乏。鄧拓說，“每天從社區(qū)醫(yī)院后門扔出來的藥品包裝箱里，最多的還是中成藥的包裝盒?！?/p>

很快，社區(qū)醫(yī)院的繁忙消失了。記者實地探訪廣州多家社區(qū)醫(yī)院，大多門可羅雀。

對此，鄧拓痛心疾首：“我只能眼睜睜看著患者，尤其是被腫瘤折磨的病人，再次去三級醫(yī)院排起長隊，等待著稀缺而珍貴的床位。”

不過，最令鄧拓心寒的是，社區(qū)醫(yī)院的“沒落”遠遠超出他的想象。2013年夏，按照排班表輪到他值夜班。那是凌晨2點半左右，一位患者突發(fā)呼吸困難，面色青紫。在得知既沒有托拉塞米注射液，也沒有呋塞米注射液的無奈之下，鄧拓只能選擇溶解呋塞米粉劑40mg加生理鹽水20ml靜脈推。但讓他瞠目結(jié)舌的是，一支保質(zhì)期內(nèi)的呋塞米粉劑（基本藥物目錄藥品），加入鹽水后被護士用力振蕩了3分鐘還沒完全溶解。幸運的是，這名患者最終獲救。

沒有臨床治療，缺乏醫(yī)療設(shè)備，缺少必備藥物，作為基層醫(yī)療機構(gòu)的社區(qū)醫(yī)院迅速變?nèi)酰t(yī)生待遇也一落千丈。鄧拓經(jīng)常自嘲，“社區(qū)醫(yī)院失去了以前的檢查、檢驗手段，失去了自行控制藥物目錄的權(quán)力，不被允許開展足夠的臨床業(yè)務(wù)。現(xiàn)在的社區(qū)醫(yī)院，完全就像一只被拔了牙的小狗?！?/p>

社區(qū)醫(yī)院無奈的另一種“繁忙”，同時也缺全科醫(yī)生和護士

記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，社區(qū)醫(yī)院在遭到冷落的同時，也呈現(xiàn)出另一種“繁忙”。

除了日常接診外，鄧拓他們還必須馬不停蹄地完成一系列社區(qū)衛(wèi)生工作?！拔覀円芗彝ゲ〈?、訪視殘疾人，或者填寫大量報表，偽造大量數(shù)據(jù)。然后就是無休止地開各種會，寫下沒一個字屬實的各種慢性病管理報表?！?/p>

鄧拓?zé)o奈地表示，每年上級對新發(fā)的慢性病患者數(shù)量增加都有要求，以至于轄區(qū)內(nèi)的每個老年人，現(xiàn)在基本都被扣上了慢性病患者的帽子。“每一年都要填報比上一年更多的新發(fā)慢性病患者，可這轄區(qū)就這點人口，過幾年上哪兒去找這么多新病人？完不成任務(wù)就使勁扣發(fā)我們獎金?！?/p>

鄧拓告訴記者，一份原本簡單的住院患者醫(yī)囑單，卻讓社區(qū)醫(yī)生們叫苦不已——要求在醫(yī)囑的第一格和最后一項醫(yī)囑的同一格內(nèi)分別簽全名，注明時間，醫(yī)囑之間無空格。許多社區(qū)醫(yī)院還要求醫(yī)生在所有醫(yī)囑單上簽字、注明時間。

因此，醫(yī)生會經(jīng)常遇到這樣的尷尬：當(dāng)一個醫(yī)生收治新病人，尤其是復(fù)雜病患時，他必須得為自己下達的兩三頁長的醫(yī)囑單，寫上幾十個自己的名字。

“沒人知道這有什么意義。可這種近似小學(xué)生完成作業(yè)的做法，依然在國內(nèi)很多社區(qū)醫(yī)院里‘橫行’著。當(dāng)然，‘NS、GS、RL’等公認規(guī)范書寫代號，也長期不許使用。”鄧拓補充。

首都醫(yī)科大學(xué)生林若在實地觀摩社區(qū)醫(yī)院時發(fā)現(xiàn)，大部分社區(qū)醫(yī)院承擔(dān)著疾病一級預(yù)防、普及健康知識，給老年人開常用藥，或者健康保健的功能。

“居民們眼中的好醫(yī)生標(biāo)準就是，不主動限制患者要求的藥量，不拒絕患者開抗生素的要求，鼓勵患者多用中成藥，給別人看1分鐘給他們看100分鐘?！编囃卣f。

實際上，目前我國社區(qū)醫(yī)療情況是人員緊缺。一方面，社區(qū)醫(yī)生得不到足夠的臨床工作的鍛煉而無法成長，并不得不忍受空虛;另一方面，卻又因為醫(yī)療之外的任務(wù)長期不堪重負。

國家衛(wèi)計委回應(yīng)稱，原則上，每3萬～10萬人口設(shè)置一所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。北京市政協(xié)委員、北京安貞醫(yī)院全科醫(yī)療科主任王以新告訴記者，她所在的社區(qū)醫(yī)院共有132名醫(yī)護人員，只有幾十名醫(yī)生，而管轄范圍內(nèi)的人口卻高達17.2萬。

事實上，國家衛(wèi)計委的統(tǒng)計數(shù)據(jù)也證實了這一點。截至2013年年底，全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)護比僅為1：0.76。按照國際經(jīng)驗，社區(qū)醫(yī)護比應(yīng)達到1：2或者1：3。

“社區(qū)護士缺口非常大，其他衛(wèi)生技術(shù)人員，如康復(fù)、理療、藥劑、檢驗、影像等也存在較大缺口?！眹倚l(wèi)計委向記者表示。實際上，我國社區(qū)醫(yī)療隊伍還是在逐步增長的。據(jù)國家衛(wèi)計委統(tǒng)計，截至2013年年底，社區(qū)中心（站）服務(wù)6.5億人次，較上年度增長8.5%。

為什么醫(yī)療隊伍壯大了，可水平就是上不去呢？王以新說，缺乏優(yōu)秀的全科醫(yī)療人才是癥結(jié)所在。

社區(qū)醫(yī)院如何走出目前“門寬路窄”的窘境

2011年，國務(wù)院決定建立全科醫(yī)生制度。據(jù)國家衛(wèi)計委稱，目前我國社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的補充主要來源有3種渠道：高等醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生、在職醫(yī)務(wù)人員調(diào)轉(zhuǎn)、離退休人員返聘。

王以新曾做過一個調(diào)研，在北京市朝陽區(qū)的一家社區(qū)醫(yī)院里，僅有1名主任醫(yī)師。

“?？漆t(yī)生一貫被認為是有水平、能實際解決醫(yī)療問題的群體，而一提起全科醫(yī)生，人們想到的則是‘腦子里沒指南、手里沒家伙、只能靠一張油嘴滑舌’去忽悠病人、開中成藥發(fā)家致富的群體?！编囃貞蛑o道。

其實，依照目前培養(yǎng)制度，難以培養(yǎng)全科醫(yī)療人才。對大部分醫(yī)學(xué)生而言，三級醫(yī)院仍舊是最理想的歸宿。接受記者采訪的多位醫(yī)學(xué)生表示，“對于剛畢業(yè)的學(xué)生來說，三級醫(yī)院比社區(qū)醫(yī)院的平臺更高，接觸到的知識更前沿。如果去社區(qū)醫(yī)院，會減少很多學(xué)習(xí)的機會。”

在即將畢業(yè)的醫(yī)學(xué)研究生林若看來，“三級醫(yī)院實際上是細化程度很高的專科醫(yī)院，社區(qū)醫(yī)院需要的是全科人才。而我們讀研的時候，實際已經(jīng)是細分領(lǐng)域，走?？瓢l(fā)展道路了?！?/p>

然而，曾留學(xué)于海外的南京鼓樓醫(yī)院腫瘤科主任劉寶瑞告訴記者，國外對社區(qū)醫(yī)生有嚴格的要求，要有大醫(yī)院培訓(xùn)經(jīng)歷?！皣獠∪擞羞x擇社區(qū)醫(yī)生的權(quán)利，類似私人醫(yī)生，若沒有水平或服務(wù)不好，就可能沒有人選你。”

但令王以新感到荒謬的是，我國的全科醫(yī)療隊伍水平，卻遠低于細分診療方向的三級醫(yī)院。帶著一腔熱情下到社區(qū)的王以新和她的團隊，被社區(qū)潑了冷水?！拔腋杏X社區(qū)醫(yī)院本身的醫(yī)生不太歡迎大醫(yī)院的醫(yī)生下來，似乎覺得我們有點搶他們飯碗的意思?！?/p>

鄧拓告訴記者，“在社區(qū)醫(yī)院病房，每床位每日查房2次，完成體格檢查、下達醫(yī)囑、查看輔助檢查結(jié)果，或陪同完善檢查、會診及進行部分臨床操作等工作，醫(yī)師得到的日收入僅有5元?！?/p>

因此，王以新提出，社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生的薪資水平亟待提高。曾在香港交流的她了解到，“香港社區(qū)醫(yī)生晉升方便，月薪可達15萬港幣。”

劉寶瑞則對發(fā)展社區(qū)醫(yī)院有擔(dān)憂：“不顧國情，一味照搬西方的社區(qū)醫(yī)療模式，恐怕會失敗?！薄霸谖鞣娇床?，大醫(yī)院不提供自由門診，而由社區(qū)轉(zhuǎn)診至大醫(yī)院。一位德國醫(yī)生曾來到我們醫(yī)院交流，看到病人想來掛號就來，對這樣的門診制度羨慕極了?！眲毴鹫f。他建議，應(yīng)當(dāng)把大醫(yī)院做強?！安∪诉€是相信大醫(yī)院的，我們可以在大醫(yī)院單獨成立科室，承擔(dān)目前社區(qū)醫(yī)院的功能?！?/p>

學(xué)醫(yī)8年多、研究生畢業(yè)的鄧拓有些悲觀：“每周70小時以上工作時間，天天學(xué)習(xí)，拿著比出租車司機更低的合法收入，還能談什么呢？”

（應(yīng)受訪者要求，文中鄧拓、林若為化名）

延伸閱讀：一封社區(qū)醫(yī)生的來信

曾有人對我這么說：“病人是醫(yī)生成長的食糧，當(dāng)你進入一個三級醫(yī)院工作，只要你不怕吃苦，20年后你肯定能磨練成為獨當(dāng)一面的牛醫(yī)生;當(dāng)你進入一個社區(qū)醫(yī)院，就靠現(xiàn)在天天干的那些事，過20年你還是那個屌樣?！?/p>

2013年夏，我作為北京某三甲規(guī)培完成的第一批碩士全科醫(yī)生，到社區(qū)醫(yī)院就職。到崗后，為了考驗我的能力，病區(qū)主任派我獨立值夜班。

說巧不巧，第一個夜班到下半夜，一名患者突發(fā)呼吸困難，血壓陡升，面色青紫，瀕臨死亡。被護士用電話叫醒的我，沖進病房，查看病人、對照病史后，確認面前的病人是急性心功能不全發(fā)作，于是我立即把病人拉起來改為坐位。

但是，我發(fā)現(xiàn)患者身邊只有一根鼻導(dǎo)管吸氧后，于是，立即招呼護士給患者“面罩吸氧，4L每分”。結(jié)果得到的回答是“這里沒有吸氧面罩”。

曾經(jīng)在急診輪轉(zhuǎn)的我，反應(yīng)不能說不快，立馬抓起患者床頭柜上的一個一次性杯子，用白大褂口袋里的刀片在上面開了個大窟窿，然后把鼻導(dǎo)管塞杯子，用膠帶把杯子扣在患者嘴上將氧流量開大，臨時客串了一把吸氧面罩。

沒有常用的藥物，沒有合格的吸氧設(shè)備，沒有輔助科室?guī)兔z查檢驗，只能靠自己的體格檢查、讀心電圖和判斷一切情況決定所有決策——我硬是頂住了這一切，帶著護士在深夜里花了1個多小時把這位病人救了過來，穩(wěn)住了病情。

可令我吃驚的是，家屬在簽收病危通知時，我曾建議病人家屬轉(zhuǎn)診到三級醫(yī)院，家屬卻拒絕了，理由是“社區(qū)醫(yī)院床位很難得到”。原來，許多社區(qū)醫(yī)院的患者被轉(zhuǎn)診出去后，往往只能在上級醫(yī)院如同集中營一般的急診科里呆著而已。曾經(jīng)經(jīng)歷過幾次這樣所謂轉(zhuǎn)診的家屬，也就學(xué)乖了，寧可簽字讓病人死在社區(qū)醫(yī)院，也不愿去上級醫(yī)院受那份罪了。

在這家社區(qū)醫(yī)院，我們經(jīng)常會接到各種不符合實際的調(diào)查任務(wù)。即便如此，每一個社區(qū)醫(yī)院還是每天這樣在鄙夷中運作著。住院部三天兩頭接收著各上級醫(yī)院不愿沾手的爛病人，用少得可憐的設(shè)備和藥物拖著一個又一個沒有什么生活質(zhì)量的患者性命。

巧婦難為無米之炊。沒有必備的臨床藥物、檢查設(shè)備，即使擁有一定臨床經(jīng)驗的社區(qū)醫(yī)生也難以施展。社區(qū)醫(yī)院的明天，我只希望能做到4個字：人盡其才。

（魏華/文/作者系上海某社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生 ）