護(hù)士在快速通道關(guān)節(jié)外科圍手術(shù)期的作用

丁小萍，蔡劍飛，王 偉，錢(qián)齊榮，姜晨軼，彭 飛*

(1．第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院護(hù)理部，上海 200003;2．第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院醫(yī)教部，上海 200003;3．第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，上海 200003)

隨著醫(yī)療技術(shù)和理論的高速發(fā)展和臨床路徑的有效實(shí)施，一種新理念也迅速在外科領(lǐng)域推出，即快速通道外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)?？焖偻ǖ劳饪评砟钪赶到y(tǒng)地應(yīng)用圍手術(shù)期多學(xué)科技術(shù)，減少手術(shù)后患者的創(chuàng)傷應(yīng)激、減少并發(fā)癥發(fā)生、縮短住院時(shí)間、促進(jìn)術(shù)后早期康復(fù)［1］?？焖偻ǖ劳饪剖且环N多學(xué)科的組合，融合了各學(xué)科的先進(jìn)技術(shù)和先進(jìn)理論。快速通道關(guān)節(jié)外科(fast track arthroplasty，F(xiàn)TA)在國(guó)內(nèi)尚處于空白、啟蒙階段，為了更好地建設(shè)快速通道關(guān)節(jié)外科，2015年本院醫(yī)護(hù)密切配合，組建了多學(xué)科聯(lián)合攻關(guān)團(tuán)隊(duì)，該團(tuán)隊(duì)分別由骨關(guān)節(jié)科、麻醉科、急救科、血管外科、康復(fù)理療科、門(mén)診、藥材科、實(shí)驗(yàn)科、院感科等科室成員組成，率先在本院骨科醫(yī)院關(guān)節(jié)外科開(kāi)展。本院快速通道關(guān)節(jié)外科走在國(guó)內(nèi)前列，作為護(hù)理人員理應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)，發(fā)揮應(yīng)有的作用。

1 首先明確FTA的理念

快速通道外科理念最早由丹麥哥本哈根大學(xué)Henrik Kehlet教授2001年與Wilmore教授一起推廣的促進(jìn)外科手術(shù)后康復(fù)程序理念(enhanced recovery after surgery，ERAS)，并命名“快通道外科”;為此其也被譽(yù)為“快速康復(fù)外科”之父。隨著快速通道外科的理論和技術(shù)的發(fā)展，其在骨科，尤其是在關(guān)節(jié)外科中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛［2－3］。FTA主要包括快速通道麻醉、微創(chuàng)關(guān)節(jié)外科技術(shù)、最佳鎮(zhèn)痛技術(shù)及有效的圍手術(shù)期護(hù)理等。

2 迅速制定FTA的護(hù)理操作程序

FTA的理念和技術(shù)，對(duì)于護(hù)士來(lái)說(shuō)，理念和流程是全新的，而涉及到的每個(gè)環(huán)節(jié)的護(hù)理操作大部分是熟悉的，因此，護(hù)理部有必要組織人員重新梳理以往護(hù)理內(nèi)容，優(yōu)化操作流程，制定FTA的護(hù)理操作程序。具體護(hù)理操作流程(圖1)。

3 有效實(shí)施FTA各環(huán)節(jié)的護(hù)理措施

3.1 門(mén)診院前檢查中心 FTA團(tuán)隊(duì)的建立，其目標(biāo)是為患者提供一個(gè)從就診至出院整個(gè)過(guò)程高質(zhì)高效運(yùn)作的綠色通道，入院后等待術(shù)前檢查已經(jīng)成為影響快通道外科住院天數(shù)(LOS)的重要原因，因此在門(mén)診成立院前檢查中心勢(shì)在必行。院前檢查中心有專(zhuān)門(mén)的評(píng)估小組，小組成員包括骨關(guān)節(jié)科醫(yī)師、康復(fù)理療師、護(hù)士等，負(fù)責(zé)評(píng)估篩選FTA患者、完成入院前(或手術(shù)前)的各項(xiàng)檢查、術(shù)前康復(fù)教育等。FAT患者納入標(biāo)準(zhǔn):①可耐受麻醉手術(shù);②健康狀況良好，沒(méi)有重要器官疾病史;③平時(shí)生活能自理;④可步行15～20分鐘，登三層樓;⑤沒(méi)有嚴(yán)重心肺病癥狀;⑥化驗(yàn)、胸片、心電圖基本正常。FAT患者排除標(biāo)準(zhǔn):①不能耐受麻醉手術(shù);②6個(gè)月內(nèi)發(fā)生心梗;③失代償性心衰;④?chē)?yán)重心律失常;⑤6個(gè)月內(nèi)發(fā)生腦卒中;⑥感染性疾病急性期;⑦空腹血糖 ＞11．1mmol/l。

3．2 術(shù)前準(zhǔn)備 FTA患者入院第1天便進(jìn)入術(shù)前準(zhǔn)備階段，術(shù)前準(zhǔn)備由關(guān)節(jié)外科護(hù)士和手術(shù)室護(hù)士完成。術(shù)前準(zhǔn)備包括術(shù)前與患者及家屬的溝通、術(shù)前訪視、術(shù)前禁食時(shí)間的改變及術(shù)前用藥等。

3．2．1 術(shù)前溝通 術(shù)前醫(yī)、護(hù)、患者及家屬進(jìn)行及時(shí)、有效的溝通，對(duì)患者及家屬進(jìn)行充分的宣教，對(duì)于手術(shù)的成功有著積極的意義，不僅可以緩解患者及家屬的焦慮情緒，而且還能獲得患者和家屬的信任，取得患者及家屬的配合，能讓患者主動(dòng)配合治療、康復(fù)及出院，為科室順利開(kāi)展FTA奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。宣教內(nèi)容包括:①告知患者及家屬術(shù)前的準(zhǔn)備和注意事項(xiàng);②告知患者及家屬手術(shù)的流程;③告知患者及家屬術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥;④鼓勵(lì)患者術(shù)后早期康復(fù)鍛煉、下床活動(dòng)、快速恢復(fù)正常飲食;⑤告知患者出院的標(biāo)準(zhǔn)。

值得注意的是術(shù)前病房醫(yī)師和護(hù)士、手術(shù)室的巡回護(hù)士和麻醉師必須事先溝通，避免意見(jiàn)不一致或意見(jiàn)有出入而影響患者及家屬情緒。

3．2．2 術(shù)前訪視 術(shù)前1小時(shí)手術(shù)室巡回護(hù)士到病房訪視患者，自我介紹，了解患者的病情、嗜好，減少陌生感和恐懼感。按術(shù)前訪視單逐項(xiàng)評(píng)估患者，評(píng)估結(jié)果心中有數(shù)，有陽(yáng)性指標(biāo)者或有疑問(wèn)者立即報(bào)告麻醉師和病房醫(yī)師。

3．2．3 禁食時(shí)間的改變 術(shù)前禁食禁飲的時(shí)間改變是FTA術(shù)前患者飲食管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容。FTA的理念是將常規(guī)的徹夜禁食，改為術(shù)前10小時(shí)禁食。術(shù)前2小時(shí)口服葡萄糖水共1 500毫升。據(jù)報(bào)道術(shù)前2小時(shí)進(jìn)水或碳水化合物可以糾正患者手術(shù)前晚禁食導(dǎo)致的代謝異常，減輕胰島素抵抗和蛋白質(zhì)的代謝，維持體內(nèi)氮的平衡，有利于患者的康復(fù)［4］。

3．2．4 術(shù)前鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用 術(shù)前遵醫(yī)囑給患者使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，藥物的使用不僅可以緩解患者焦慮情緒、減輕患者的疼痛感覺(jué)，而且可以降低術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的使用量［2］。

3．3 術(shù)中配合 FTA患者通常入院第2天手術(shù)，術(shù)中的配合主要由手術(shù)室器械護(hù)士和巡回護(hù)士共同完成。術(shù)中的配合主要包括快通道麻醉的配合、術(shù)中保溫、術(shù)后蘇醒室觀察等。建立術(shù)后蘇醒室是術(shù)后患者安全的保證。

3．3．1 快通道麻醉的配合 術(shù)中按快通道麻醉(fast－trackanesthesia，F(xiàn)TA)要求，配合麻醉師進(jìn)行麻醉，有研究者認(rèn)為，硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉和局部麻醉，較全身麻醉更適合FTA，其可有效地保護(hù)患者心腦血管和肺等重要臟器的功能，加快患者康復(fù)，縮短住院時(shí)間［5］，但也有研究者持不同的看法［6］?？s短住院時(shí)間的原因是阿片類(lèi)藥物使用量減少，患者術(shù)后惡心嘔吐頭暈等并發(fā)癥減少。

3．3．2 術(shù)中保溫 術(shù)中保溫是FTA患者另一重要問(wèn)題?；颊咴谑中g(shù)中，若手術(shù)室溫度過(guò)低、保溫措施使用不當(dāng)，以及輸液及失血等因素，會(huì)降低患者的體溫。另外在手術(shù)過(guò)程中的麻醉藥物應(yīng)用，患者的體溫調(diào)節(jié)也會(huì)受到抑制。過(guò)低體溫可誘發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致凝血功能異常，甚至重要臟器的功能受影響，進(jìn)而影響患者術(shù)后的康復(fù)。因此，在手術(shù)過(guò)程中監(jiān)測(cè)體溫很重要，更重要的是采取一系列的保溫措施:①提高手術(shù)室的溫度，維持室溫23℃左右;②手術(shù)床最好使用保溫毯，患者蓋保溫被和保暖毯;③靜脈輸液和沖洗液經(jīng)加溫儀加溫至37℃輸入等。

3．3．3 術(shù)后蘇醒室觀察 患者手術(shù)結(jié)束后回麻醉復(fù)蘇室，遵醫(yī)囑予充分的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，待拔除氣管導(dǎo)管后，護(hù)送患者回病房。

圖1 FTA護(hù)理操作流程

3．4 術(shù)后護(hù)理 FTA患者通常術(shù)后回病房后即刻進(jìn)入術(shù)后護(hù)理階段。術(shù)后護(hù)理主要由病區(qū)護(hù)士完成。術(shù)后護(hù)理主要包括合理限制液體輸入、疼痛管理、血栓預(yù)防、引流管的放置問(wèn)題、早期經(jīng)口腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和早期功能鍛煉等。

3．4．1 合理限制液體輸入 合理限制手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后液體的輸入是FTA又一個(gè)重要理念。有研究表明減少液體輸入量有利于減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，減少患者住院費(fèi)用、縮短住院時(shí)間［7］，當(dāng)然，合理限制液體輸入是在維持患者血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)情況下安全實(shí)施的。

3．4．2 疼痛評(píng)估及鎮(zhèn)痛效果評(píng)價(jià) FTA患者疼痛主要原因有術(shù)后傷口的疼痛及早期功能鍛煉過(guò)程中的疼痛等。術(shù)后正確有效的疼痛評(píng)估很重要，更重要的是應(yīng)將疼痛評(píng)估的結(jié)果及時(shí)與醫(yī)師溝通、及時(shí)處置。較好的方式是醫(yī)護(hù)共同進(jìn)行，避免偏差。

FTA護(hù)士必須熟悉目前術(shù)后常用的鎮(zhèn)痛的方法，包括非甾體類(lèi)藥物、多模式鎮(zhèn)痛、硬膜外持續(xù)鎮(zhèn)痛及聯(lián)合用藥等。熟悉和掌握鎮(zhèn)痛藥物使用后的觀察要點(diǎn)、藥物的不良反應(yīng)等，及使用止痛藥物后的對(duì)疼痛進(jìn)行再評(píng)估，以評(píng)價(jià)止痛藥的治療效果。

3．4．3 血栓預(yù)防 FTA患者血栓預(yù)防至關(guān)重要。據(jù)報(bào)道以前關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者主張使用抗凝藥物時(shí)間10～30天，主要源于患者住院時(shí)間較長(zhǎng)、術(shù)后臥床時(shí)間較長(zhǎng)易并發(fā)下肢深靜脈血栓栓塞，甚至并發(fā)肺栓塞［2］。而FTA患者住院時(shí)間和臥床時(shí)間很短，術(shù)后使用抗凝藥物也短，因此血栓和出血的風(fēng)險(xiǎn)也減低。然而，F(xiàn)TA患者血栓預(yù)防仍然很重要，具體措施有:①在血管外科醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)下進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估;②評(píng)估的結(jié)果及時(shí)與醫(yī)師溝通;③在醫(yī)師指導(dǎo)下有效予以物理、藥物預(yù)防;④建立快速血栓事件處置響應(yīng)預(yù)案;⑤人人熟悉快速血栓事件處置。血栓的預(yù)防需要醫(yī)護(hù)通力協(xié)作，預(yù)防勝于治療。

3．4．4 縮短引流管放置時(shí)間 骨關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后是否放置引流管及放置引流管后是否增加感染幾率的問(wèn)題，仍然存在爭(zhēng)議［8］。有研究表明，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中放置引流與不放置引流，在術(shù)后切口血腫、深靜脈血栓發(fā)生率及術(shù)后切口持續(xù)滲液方面無(wú)差異;另外術(shù)后放置引流管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)不僅增加術(shù)后感染的幾率，而且還影響患者早期下床活動(dòng)，因此建議術(shù)后有放置引流管者在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)拔除［9］。

3．4．5 快速恢復(fù)正常飲食 FTA患者建議術(shù)后早期進(jìn)食。硬膜外麻醉術(shù)后6小時(shí)患者即可進(jìn)食流質(zhì)。鼓勵(lì)患者術(shù)后早期進(jìn)食，可以促進(jìn)腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù)，減少術(shù)后腸梗阻的發(fā)生;也可以為限制液體的輸入提供營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)早期進(jìn)食能顯著降低感染的發(fā)生率，促進(jìn)傷口愈合，加快患者的康復(fù)，縮短患者住院日，減少患者的費(fèi)用。

3．4．6 早期進(jìn)行功能鍛煉 FTA患者術(shù)后早期功能鍛煉是促進(jìn)患者早日康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。眾所周知，患者術(shù)后長(zhǎng)期臥床不利于術(shù)后的康復(fù)，長(zhǎng)期臥床會(huì)導(dǎo)致患者肌肉萎縮、靜脈血液淤積、增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，并且也易并發(fā)肺部感染等。術(shù)后早期下床活動(dòng)及功能鍛煉，能促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，預(yù)防腸梗阻的發(fā)生。而且，通過(guò)功能鍛煉可以增加肌肉力量，恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)，預(yù)防靜脈血栓發(fā)生。因此，患者在門(mén)診進(jìn)行診治時(shí)，有專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)的護(hù)士進(jìn)行功能康復(fù)方面的健康宣教，入院后在患者手術(shù)前還有責(zé)任護(hù)士在進(jìn)行加強(qiáng)宣教，在患者手術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行此方面的宣教，讓患者比較容易掌握，也可以提前鍛煉肌肉力量，有利于患者術(shù)后的康復(fù)。術(shù)后患者在有效的鎮(zhèn)痛條件下，醫(yī)護(hù)人員共同配合，制定每天具體的鍛煉計(jì)劃及目標(biāo)，通?；颊咝g(shù)后盡早地在護(hù)士的指導(dǎo)下，循序漸進(jìn)地進(jìn)行床上鍛煉、下床鍛煉和上下樓梯訓(xùn)練。

3．5 出院前教育 FTA患者出院標(biāo)準(zhǔn)［10］包括:①口服鎮(zhèn)痛藥可以達(dá)到良好的疼痛控制效果;②可順利進(jìn)食固體食物，不需要靜脈補(bǔ)液;③無(wú)引流管和輸液管;④可以自行活動(dòng)，并自愿出院回家繼續(xù)康復(fù)治療。由于FTA患者住院時(shí)間短，因此出院前的康復(fù)指導(dǎo)很重要，最好在專(zhuān)業(yè)的康復(fù)理療師指導(dǎo)下進(jìn)行宣教，讓患者及家屬共同參與。

3．6 出院后隨訪 FTA患者出院后的隨訪和康復(fù)訓(xùn)練關(guān)系到患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)和生活質(zhì)量的提高，因此必須為患者制定詳實(shí)的康復(fù)計(jì)劃，教會(huì)患者及家屬康復(fù)訓(xùn)練的方法，定時(shí)到FTA院前檢查中心評(píng)估檢查。本院正在研發(fā)出院患者隨訪軟件(與114平臺(tái)聯(lián)網(wǎng))，具體隨訪工作可由專(zhuān)門(mén)人員完成。

4 小結(jié)

快速通道外科理念和技術(shù)得到國(guó)外研究者的肯定，并且取得了令人滿意的效果。快速通道骨關(guān)節(jié)外科的建設(shè)，其與傳統(tǒng)方法相比，可以減小創(chuàng)傷、縮短住院時(shí)間、減少并發(fā)癥、促進(jìn)康復(fù)等。在我國(guó)，快速通道骨關(guān)節(jié)外科起步較晚，應(yīng)用也還未開(kāi)始，尤其是許多醫(yī)護(hù)人員還未認(rèn)識(shí)到快速通道關(guān)節(jié)外科的重要性，也還未能體會(huì)到快速通道骨關(guān)節(jié)外科給患者及醫(yī)護(hù)人員所帶來(lái)的益處。本院骨關(guān)節(jié)科在院領(lǐng)導(dǎo)的直接指揮下，組建多學(xué)科聯(lián)合攻關(guān)的FTA團(tuán)隊(duì)，隨著FTA理念和技術(shù)的推廣，必將給醫(yī)患雙方帶來(lái)福音。

FTA理念和技術(shù)的應(yīng)用，還有許多工作和難關(guān)急需攻克，諸如院前檢查中心的籌建、快速通道麻醉的建設(shè)、運(yùn)行流程的完善、患者教育和鎮(zhèn)痛管理、具體實(shí)施方案的落實(shí)、快通道臨床路徑的優(yōu)化、與急救科共同建立快速響應(yīng)預(yù)案及康復(fù)科全程合作的康復(fù)計(jì)劃等。

［1］ Pasero C，BeldenJ． Evidence － based perianesthesiacare; acceleratedpost operative reconvery program s［J］． J Parianesth Nuts，2006，21( 3) : 168 － 176．

［2］ 趙建寧．快速通道外科在關(guān)節(jié)外科中的應(yīng)用及發(fā)展趨勢(shì)［J］．解剖與臨床，2012，17(4):267 －269．

［3］ Wind J，MaessenJ，Polle SW，et al．Elective colon surgery accordingtoa“fast－ track”program m e［J］．Ned TijdschrGeneeskd，2006，150(6):299 －304．

［4］ 朱桂玲，孫麗波，王江濱．快速康復(fù)外科理念與圍手術(shù)期護(hù)理［J］．中華護(hù)理雜志，2008，43(3):264．

［5］ Rogers A，Walker N，Schugs S，et al．Reduction of postoperative mortalityand morbidity with epidural or spinal anesthesia，results from over view of randomizedtrials［J］．BM J，2000，321(7275):1493．

［6］ Rigq JR，Jamrozik K，MylesPS，et al．Epidural anaesthesia and analgesiaandoutcome of major surgery:arandomisedtrial［J］．Lancet，2002，359(9314):1276 －1282．

［7］ 朱愛(ài)明，王艷花．快速康復(fù)外科理念在小兒心臟外科手術(shù)護(hù)理中的運(yùn)用［J］．實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2011，15(2):63 －64．

［8］ 孟 嘉，周利武，趙建寧．快速通道外科在骨科中的應(yīng)用［J］．解剖與臨床，2012，17(5):433－435．

［9］ 孫俊剛，翟 生，袁 宏．切口閉合引流對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)近期安全性影響的系統(tǒng)評(píng)價(jià)［J］．中華外科雜志，2009，47(20):1544－1549．

［10］ Dora C，Campe A，Mengiardi B，et al．Simplified wound care and earlier wound recover y without closed suction drainage in elective total hiparthroplasty．Aprospective randomizedtrial in 100 operations［J］．Arch Orthop Trauma Surg，2007，127(10):919－923．