某院醫(yī)保統(tǒng)籌金回款對賬程序設(shè)計及實現(xiàn)

史 潔，張 蘇

(1．解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院衛(wèi)生經(jīng)濟管理科，北京 100048;2．第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院院務(wù)部，上海200433)

基本醫(yī)療保險收入已成為公立醫(yī)院醫(yī)療收入的重要來源［1］。醫(yī)保統(tǒng)籌金回款對賬一直是困擾醫(yī)院的急難問題，若回款速度較慢或押款較多將影響醫(yī)院的正常運營、限制醫(yī)院的長遠發(fā)展。因此，科學(xué)地解決醫(yī)保統(tǒng)籌金的回款對賬問題很重要。本院長久以來一直采用的是人工對賬的模式，此種方法在醫(yī)保實施初期能較好地完成回款對賬工作，但隨著全民醫(yī)保的鋪開，越來越多的險種納入實時結(jié)算，門診量和住院收容逐年增多，醫(yī)院墊付的統(tǒng)籌金逐年增加，此種消耗人力物力，且準確率不高的方法，已不能適應(yīng)醫(yī)保和醫(yī)院發(fā)展的大環(huán)境。

1 回款對賬程序的設(shè)計

醫(yī)保回款對賬的管理目標是規(guī)范醫(yī)保統(tǒng)籌金回款對賬流程，保障醫(yī)、保、患三方利益，降低醫(yī)?；鸸芾盹L(fēng)險，提高資金使用效率［2］。因此，程序的設(shè)計必須滿足醫(yī)保統(tǒng)籌金對賬的需要，并提高工作效率。

1．1 設(shè)計思路 首先，通過北京市醫(yī)療保險醫(yī)院端業(yè)務(wù)組件(下簡稱業(yè)務(wù)組件)將醫(yī)院已申報的數(shù)據(jù)導(dǎo)入對賬程序內(nèi)，此為院端上報醫(yī)保中心費用的數(shù)據(jù)庫，同時業(yè)務(wù)組件中“醫(yī)保中心結(jié)算及拒付”模塊下的支付信息和拒付信息也會被提取至對賬程序內(nèi)，這些數(shù)據(jù)即醫(yī)保中心的支付明細，對賬程序再將支付的數(shù)據(jù)按醫(yī)保中心的支付日期和費用類別進行分組;其次，對賬人員在收到銀行進賬憑證后，按憑證上的支付日期和費用類別從程序中提取數(shù)據(jù)，對照支付金額，若相符，則對賬工作結(jié)束，確認醫(yī)保中心款項已支付，從程序中完成上報數(shù)據(jù)、銀行憑證和支付明細的相互對應(yīng);再次，程序根據(jù)上報的數(shù)據(jù)和醫(yī)保中心已支付的數(shù)據(jù)，應(yīng)支持按時間段、按費用類別查詢醫(yī)保中心已支付的費用和未支付的費用。

1．2 開發(fā)運行環(huán)境 ①服務(wù)器:Unix操作系統(tǒng)，Oracle 11g數(shù)據(jù)庫管理系統(tǒng)，基于北京市醫(yī)療保險醫(yī)院端業(yè)務(wù)組件數(shù)據(jù)庫和“軍字一號”數(shù)據(jù)系統(tǒng)。②客戶端:Windows XP操作系統(tǒng)，Oracle 11g客戶端，PowerBuilder9．0前端開發(fā)工具。

2 回款對賬程序的實現(xiàn)

根據(jù)程序的設(shè)計思路，本院的回款對賬程序設(shè)置在“醫(yī)保綜合管理系統(tǒng)”中的“對賬管理”模塊，下設(shè)“住院(特殊病)申報信息導(dǎo)入”“住院(特殊病)回單確認”和“住院(特殊病)賬目查詢”三個子模塊，分別實現(xiàn)上報數(shù)據(jù)導(dǎo)入、賬務(wù)處理和賬務(wù)查詢功能。

2．1 住院(特殊病)申報信息導(dǎo)入 根據(jù)上報批號將數(shù)據(jù)分住院數(shù)據(jù)和特殊病數(shù)據(jù)導(dǎo)入程序內(nèi)，此為上報數(shù)的數(shù)據(jù)庫，是用銀行進賬憑證對賬的基礎(chǔ)。

2．2 住院(特殊病)回單確認 工作人員拿到銀行進賬憑證后首先確定支付日期、費用類別和支付金額，然后按支付日期和費別提取已導(dǎo)入程序的數(shù)據(jù)，查看程序中提取出數(shù)據(jù)的“醫(yī)保支付”欄的總金額與進賬憑證上的金額是否相符，若相符則點“確認全部”鍵，此張進賬憑證對賬結(jié)束(圖1)。若進賬單上的金額與程序中提取數(shù)據(jù)的總金額不相符，而與程序中提取的一條或多條數(shù)據(jù)的支付金額之和相符，則也可選中該條或多條數(shù)據(jù)點“確認所選”鍵，將選中的數(shù)據(jù)一一確認，完成對賬。

2．3 住院(特殊病)賬目查詢 統(tǒng)籌金回款對賬的目的在于掌握醫(yī)院已墊付的資金是否已全部回款，為醫(yī)院醫(yī)保工作的開展提供數(shù)據(jù)依據(jù)，對于未回款的賬目要及時查找原因，追回費用，因此賬目查詢非常重要。程序提供可按“申報批號”或“支付日期”查詢所有費別和特定費別的“已回款”或“未回款”賬目。如想查詢2014年所有申報費用的未支付項目，可在“申報批號”內(nèi)輸入2014年申報數(shù)據(jù)的批號，在“支付狀態(tài)”下勾選“未回款”，點提取，則程序中可看到未支付的總金額、申報明細、醫(yī)保拒付及未支付款項的交易流水號、上報批號、患者姓名和IC卡(即醫(yī)?？?號等詳細信息，方便院內(nèi)查詢及與醫(yī)保中心溝通、追款時提供信息(圖2)。若想查詢選定費別的未支付項目，只需在“醫(yī)保類別”下勾選某一特定費別即可(圖3)。查詢“已回款”的賬目同上步驟。

圖1 進賬回款確認

圖2 未回款項目查詢

圖3 特定費別未回款項目查詢

3 程序?qū)~的優(yōu)缺點

3．1 優(yōu)點 本院醫(yī)保統(tǒng)籌金回款對賬程序啟用后，首先，改變原有的人工肉眼逐條對賬的工作流程，將工作人員從繁瑣的對賬工作中解放，節(jié)約人力物力，大幅度提高工作效率;其次，程序?qū)~較人工對賬相比，準確率顯著提高;再次，程序?qū)~能比較直觀地反映出某一時間段內(nèi)醫(yī)院墊付費用的回款情況，醫(yī)保中心已支付的款項和未支付的款項可以比較準確、直觀地顯示，為院領(lǐng)導(dǎo)決策提供數(shù)據(jù)依據(jù);最后，對于未回款的款項可以根據(jù)程序提供的明細信息查找原因，向醫(yī)保中心追款。

3．2 缺點及改進方向 由于程序運行時間尚短，且缺乏已有程序可以參考，因此仍有一些不足。一是目前的統(tǒng)籌金對賬只滿足住院數(shù)據(jù)的對賬需求，門診墊付款的對賬尚未納入程序;二是在“住院(特殊病)回單確認”模塊下，當(dāng)不是確認支付日期下提取的所有數(shù)據(jù)時，不能多選多條數(shù)據(jù)進行確認，只能對需要確認的多條數(shù)據(jù)逐條確認，若需確認的數(shù)據(jù)條數(shù)過多，容易遺漏;三是在“住院(特殊病)賬目查詢”模塊下，對查詢的“已回款”“未回款”數(shù)據(jù)均無法導(dǎo)出，也無法自動生成統(tǒng)計報表，給統(tǒng)計分析帶來一定阻礙。

4 小結(jié)

隨著醫(yī)療保險覆蓋面的不斷擴大，醫(yī)?；鹬饾u成為醫(yī)院經(jīng)濟收入的主要來源，醫(yī)院必須真正樹立起費用意識、成本意識和效益意識［3］。采用程序?qū)~是醫(yī)院用新的發(fā)展理念與信息化手段完善醫(yī)療保險結(jié)算與統(tǒng)籌金回款對賬工作，是醫(yī)院主動適應(yīng)形勢變化的重要舉措，也是醫(yī)院合理處理費用、成本和效益之間關(guān)系的重要體現(xiàn)，尤其在北京市醫(yī)保全面推開總額預(yù)付工作后，程序?qū)~能夠動態(tài)地監(jiān)測醫(yī)保中心已支付費用和未支付費用的情況，為醫(yī)院的長遠發(fā)展提供數(shù)據(jù)支持。

［1］ 王滌非，王曉京，趙博雅，等．公立醫(yī)院醫(yī)保統(tǒng)籌金回款對賬規(guī)范化研究［J］．解放軍醫(yī)院管理雜志，2011，18(8):718－719．

［2］ 王滌非，王曉京，趙博雅，等．醫(yī)療保險統(tǒng)籌金回款對賬一體化管理探討［J］．中華醫(yī)院管理雜志，2013，29(8):606 －609．

［3］ 孫強芬．醫(yī)保總額預(yù)付制對醫(yī)院的影響和對策［J］．安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報，2013，12(1):17 －18．