上海市某大型三甲綜合性醫(yī)院醫(yī)保總額預(yù)付制實施效果

楊玉婷，王筱慧，姚文華，項耀鈞

(1．上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，上海 200092;2．第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院醫(yī)教部質(zhì)量管理科，上海200433;3．第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院醫(yī)教部教務(wù)科，上海 200433;4．第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院，上海 200433)

醫(yī)保支付方式改革是當(dāng)前衛(wèi)生經(jīng)濟管理研究的熱點領(lǐng)域，其中總額預(yù)付制以其控制費用效果好、管理效率高等優(yōu)點成為很多國家和地區(qū)醫(yī)保支付方式的首選［1－2］。自2009年起，上海市在3家三級醫(yī)院開始醫(yī)保預(yù)付制試點，已基本形成以總額預(yù)付為主、多種支付方式并存的混合支付模式［3］。本文以上海市某大型三甲綜合性醫(yī)院作為樣本，對比分析該綜合醫(yī)院總額預(yù)付制實施前后醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、效率、費用相關(guān)指標(biāo)總體變化情況，探討醫(yī)?？傤~預(yù)付制對該院服務(wù)質(zhì)量、效率與費用的影響，為深化上海市醫(yī)療衛(wèi)生體制改革提供借鑒和建議。

1 對象與方法

1．1 研究對象 本文以自2010年起試點實施總額預(yù)付制的上海市某大型三甲綜合性醫(yī)院作為樣本醫(yī)院，回顧性分析該院醫(yī)?？傤~預(yù)付制實施前后醫(yī)保患者和自費患者醫(yī)療服務(wù)效率、質(zhì)量和費用相關(guān)指標(biāo)變化情況。

1．2 資料來源 某大型三甲綜合性醫(yī)院患者信息數(shù)據(jù)庫:從樣本醫(yī)院信息數(shù)據(jù)庫中采集2008—2012年患者原始數(shù)據(jù)。

1．3 統(tǒng)計學(xué)方法

① 采用Excel 2010錄入調(diào)查表信息，并建立數(shù)據(jù)庫;

②利用SPSS 21．0對該院總額預(yù)付制前后醫(yī)?；颊吆妥再M患者醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、效率、費用相關(guān)指標(biāo)總體變化趨勢進行描述性統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2．1 醫(yī)療工作效率

2．1．1 門急診和出院人次及手術(shù)總例數(shù)變化 2009年至2012年，該院門診人次、急診人次、出院人次和手術(shù)總例數(shù)均不斷增長(表1)，4年分別增長35．1%、56．6%、29．8% 和 35．3%，總額預(yù)付制實施后，該院門診人次、急診人次、出院人次和手術(shù)例次分別增長25．6%、48．5%、18．7%和 21．2%;其中，醫(yī)?；颊叱鲈喝舜卧鲩L18．9%，自費患者出院人次增長37．7%，醫(yī)保患者年出院人次增長幅度明顯低于自費患者，且同比增長速度較慢。

表1 2009—2012年門急診人次和出院人次及手術(shù)總例數(shù)

2．1．2 平均住院日和病床周轉(zhuǎn)次數(shù)變化情況 2009年至2012年醫(yī)院平均住院日不斷減少，病床周轉(zhuǎn)次數(shù)不斷增加，平均住院日分別為 10．4 天、9．6 天、8．9 天、8．4 天，病床周轉(zhuǎn)次數(shù)分別為 35．3 次、38．3 次、41．5次、43．7次。2010年后平均住院日減少較多，病床周轉(zhuǎn)次數(shù)增加較快。

2．2 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

2．2．1 CD型率變化 2008—2012年，全院醫(yī)?；颊吆妥再M患者CD型率均持續(xù)降低，醫(yī)?；颊逤D型率從2008年的77%下降至2012年65%，自費患者從2008年67%下降至2012年61%，醫(yī)?；颊呦陆捣雀哂谧再M患者(表2);總額預(yù)付制實施后，醫(yī)?；颊逤D型率降低12．2%，自費患者降低7．6%;醫(yī)?；颊逤D型率每年均高于自費患者。

表2 2008—2012年某醫(yī)院CD型率

2．2．2 大(特大)手術(shù)率變化情況 2008—2012年全院大(特大)手術(shù)率持續(xù)增長，從2008年37．4%增長至2012年58．6%;醫(yī)?；颊叽?特大)手術(shù)率逐年上升，2010年、2011年同比增幅較大，自費患者大(特大)手術(shù)率也逐年增長，從2008年41．7%上升至2012年61．6%，每年均在上升，2010年同比增幅最大，為21．7%;醫(yī)保患者相比于自費患者而言，醫(yī)保患者大(特大)手術(shù)率每年均低于自費患者9個百分點左右(表3)。

表3 2008—2012年某醫(yī)院大(特大)手術(shù)率

2．2．3 門診復(fù)診率變化情況 2008—2011年醫(yī)?；颊唛T診復(fù)診率在逐年上升，從2008年4．9%上升至2011年6．0%，自費患者門診復(fù)診率從2008年1．9%上升至2012年2．3%，每年均在上升;醫(yī)?；颊唛T診復(fù)診率每年均高出自費患者3個百分點以上(表4)。

表4 2008—2012年某醫(yī)院門診復(fù)診率

2．3 該院醫(yī)療服務(wù)費用

2．3．1 藥品費用變化情況 2008—2012年，全院藥品費用從78 515．0萬元增長至129 613．6萬元，2009年同比增長最多(23．3%);醫(yī)?；颊咚幤焚M用逐年上升，2009年同比增幅最大，2010年后同比增幅明顯減少;自費患者藥品費用也逐年增長，2009年至2011年同比增幅明顯高于醫(yī)保患者，2012年同比增幅略有回落。2008年和2009年，醫(yī)?；颊咚幤焚M用明顯高于自費患者，2010年醫(yī)保和自費患者藥品費用趨于持平，2011年和2012年，醫(yī)?；颊咚幤焚M用低于自費患者藥品費用(表5)。5年間醫(yī)?；颊咚幤焚M用增長48．6%，自費患者為81．8%，醫(yī)保患者藥品費用增幅較小。

表5 2008—2012年某醫(yī)院藥品費用

2．3．2 醫(yī)療耗材費用變化情況 2008—2012年，全院耗材費用從42 152．3萬元增長至78 682．4萬元;2009年醫(yī)?；颊吆牟馁M用同比增幅最大(15．1%)，2010年實施總額預(yù)付制后，各年同比增幅分別降至13．3%、13．7%和7．3%;5年間醫(yī)?；颊吆牟馁M用增長59．0%，自費患者為104．3%，醫(yī)保患者耗材費用控制較好。

2．3．3 醫(yī)療總費用變化情況 2008—2012年，全院醫(yī)療總費用持續(xù)上升;醫(yī)?；颊哚t(yī)療總費用逐年上升，2009年同比增長19．7個百分點，同比增幅最大，2010年后，同比增幅逐漸減少，從2010年12．3%下降至2012年8．9%;自費患者醫(yī)療總費用也逐年增長，2009年至2011年同比增幅均在20%以上，明顯高于醫(yī)?；颊撸?012年同比增幅略有回落(表6);醫(yī)?；颊哚t(yī)療總費用低于自費患者，總額預(yù)付制實施之后差距尤為明顯。

表6 2008—2012年某醫(yī)院醫(yī)療總費用

3 討論

3．1 醫(yī)院醫(yī)療工作效率分析 總額預(yù)付制實施后，該院門診人次、急診人次、出院人次和手術(shù)例次分別增長25．6%、48．5%、18．7% 和 21．2%，平均住院日下降了1．2天，以上指標(biāo)的變化表明該院醫(yī)療工作效率在不斷提高，門急診人次的持續(xù)增加表明該院近年來在醫(yī)療水平、服務(wù)能力、硬件條件等各方面都有所提高［4］?？傤~預(yù)付制實施后，醫(yī)?；颊叱鲈喝舜卧鲩L18．9%，自費患者出院人次增長37．7%，醫(yī)?；颊叱鲈喝舜蚊磕昃黠@低于自費患者，且同比增長速度較慢。這表明，在該院整體醫(yī)療服務(wù)量和服務(wù)效率提高的前提下，該院收治的醫(yī)保患者數(shù)量明顯低于自費患者，總額預(yù)付制實施后，由于醫(yī)院醫(yī)?？傤~預(yù)付額度有限，醫(yī)院會自主選擇患者的收治，減少了醫(yī)?；颊叩姆?wù)數(shù)量［5］，從而控制預(yù)算總額。

3．2 醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量分析

①根據(jù)該院2008—2012年醫(yī)保和自費患者CD型率變化進行分析，醫(yī)?；颊逤D型率每年均高于自費患者，這表明該院每年收治醫(yī)?；颊咧械奈Ｖ鼗颊弑壤^自費患者高，然而醫(yī)?；颊吆妥再M患者CD型率每年均在降低，總額預(yù)付制實施后，醫(yī)?；颊逤D型率降低12．2%，自費患者降低7．6%，醫(yī)?；颊逤D型率同比降幅較自費患者高，說明總額預(yù)付制實施后，醫(yī)院為了控制醫(yī)療費用，一定程度上降低了醫(yī)?；颊叩牟》N質(zhì)量。

②根據(jù)大(特大)手術(shù)率變化分析，2008—2012年醫(yī)保和自費患者大(特大)手術(shù)率均在持續(xù)上升，全院大(特大)手術(shù)率共增長21．2個百分點，這表明該院醫(yī)療技術(shù)水平和診療手段在不斷提升，實施的大(特大)手術(shù)例數(shù)在逐年增加，然而數(shù)據(jù)顯示總額預(yù)付制實施前后，醫(yī)?；颊叽?特大)手術(shù)率每年均低于自費患者9個百分點左右，這說明一方面由于該院收治的醫(yī)?；颊呱儆谧再M患者，故醫(yī)保的大(特大)手術(shù)例數(shù)會相應(yīng)減少，符合前面醫(yī)保和自費出院人數(shù)的變化;另一方面，并不能排除總額預(yù)付制的實施對醫(yī)院和醫(yī)師行為的影響，醫(yī)院會采取少收醫(yī)保重癥患者，減少醫(yī)?；颊叩拇?特大)手術(shù)率等方式減少醫(yī)保總控費用，影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

③從門診復(fù)診率看，全院門診復(fù)診率在不斷上升，醫(yī)?；颊唛T診復(fù)診率明顯高于自費患者，每年均高出3個百分點以上，這說明一方面由于醫(yī)?；颊呔鶠楸镜鼐用?，而自費患者中外地居民較多，故醫(yī)?；颊邚?fù)診的依從性較好，導(dǎo)致門診復(fù)診率高;另一方面，由于醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的特殊性，醫(yī)患雙方存在信息不對稱，醫(yī)院為了控制醫(yī)保的門診均次費用，易導(dǎo)致醫(yī)師利用職業(yè)優(yōu)勢分解門診處方，增加醫(yī)?；颊叩拈T診就診次數(shù)，造成醫(yī)保門診復(fù)診率高，這會增加醫(yī)?；颊哓摀?dān)，不利于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高。

3．3 醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)費用分析 2008—2012年，全院醫(yī)療總費用持續(xù)上升。然而，醫(yī)保患者醫(yī)療總費用低于自費患者醫(yī)療總費用，總額預(yù)付制實施之后差距尤為明顯?？傤~預(yù)付制實施后，醫(yī)?；颊哚t(yī)療總費用同比增幅從2010年12．3%下降至2012年8．9%。這符合上海市總體醫(yī)療費用變化情況，表明總額預(yù)付制實施后該院對醫(yī)?？傎M用控制較好。藥品費用方面，2008—2012年，醫(yī)?；颊咚幤焚M用增長48．6%，自費患者為81．8%，醫(yī)保患者藥品費用增幅較小?？傤~預(yù)付制實施前，醫(yī)?；颊咚幤焚M用明顯高于自費患者，總額預(yù)付制實施后，醫(yī)保患者藥品費用則低于自費患者藥品費用。這是由于總額預(yù)付制實施以前實行的是按服務(wù)項目付費，醫(yī)院不需要承擔(dān)超額費用分擔(dān)壓力，醫(yī)師可能傾向于多開醫(yī)保內(nèi)藥品，總額預(yù)付制實施后，政府把費用超支壓力轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)院和醫(yī)師頭上，為了控制醫(yī)保預(yù)算總額，醫(yī)師可能會用自費藥品代替醫(yī)保藥品，造成自費藥品費用上升，使得醫(yī)?；颊咦愿顿M用比例增加。故完善醫(yī)保支付制度，做好醫(yī)?？傤~預(yù)算管理將是該院改革的重要內(nèi)容［6］。根據(jù)醫(yī)保和自費患者實際發(fā)生的耗材費用分析，2008—2012年，全院耗材費用持續(xù)上升，5年間醫(yī)?；颊吆牟馁M用增長59%，自費患者為104．3%，醫(yī)?；颊吆牟馁M用增長幅度明顯低于自費患者，醫(yī)?；颊吆牟馁M用控制較好。一方面這是由于很多高值耗材并未納入醫(yī)保報銷范圍，另一方面醫(yī)院為了降低醫(yī)保費用，傾向于多用自費耗材，減少醫(yī)保總額預(yù)算內(nèi)費用。

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