構(gòu)建RBRVS的醫(yī)生績效考評(píng)體系工作研究

袁征+金玲+陳琦+王阿貞

摘要：通過建立醫(yī)生績效考評(píng)模型，構(gòu)建激勵(lì)、公平且又能體現(xiàn)醫(yī)院技術(shù)服務(wù)價(jià)值理念的績效分配機(jī)制。以RBRVS資源相對(duì)價(jià)值為基礎(chǔ)，通過比較醫(yī)療服務(wù)中投入的各類資源要素、成本的高低來計(jì)算每次服務(wù)的相對(duì)值，結(jié)合服務(wù)量和服務(wù)費(fèi)用總預(yù)算，計(jì)算出每項(xiàng)診療服務(wù)項(xiàng)目的醫(yī)生績效獎(jiǎng)金。RBRVS績效考評(píng)的實(shí)施，使醫(yī)療資源利用率得到有效提高，鼓勵(lì)和引導(dǎo)臨床開展新技術(shù)新項(xiàng)目，促使收入結(jié)構(gòu)的進(jìn)一步優(yōu)化，降低醫(yī)療運(yùn)行成本，提高科室的能力建設(shè)。在醫(yī)生績效分配中實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理，能為公立醫(yī)院建立新型的薪酬激勵(lì)機(jī)制提供一定的參考。

關(guān)鍵詞：RBRVS 績效考評(píng) 研究

所謂的RBRVS（Resource-based relative value scale），即“以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值體系”，它主要通過比較醫(yī)生服務(wù)中投入的各類資源要素、成本的高低來計(jì)算每次服務(wù)的相對(duì)值，并結(jié)合服務(wù)量和服務(wù)費(fèi)用總預(yù)算，計(jì)算出每項(xiàng)診療服務(wù)項(xiàng)目的醫(yī)生獎(jiǎng)金。通過降低醫(yī)療運(yùn)行成本，改善運(yùn)營情況，在一定程度上促進(jìn)科室的能力建設(shè)。筆者總結(jié)并與大家分享A醫(yī)院采用RBRVS構(gòu)建醫(yī)生績效考評(píng)體系的實(shí)務(wù)操作，目的是拋磚引玉，尋求更多志同道合者共同研究和探討醫(yī)生績效考評(píng)的新舉措，為醫(yī)院績效管理服務(wù)。

一、做好RBRVS績效考評(píng)的前期準(zhǔn)備工作

RBRVS作為起源于美國的一套醫(yī)療服務(wù)考評(píng)體系，將之運(yùn)用于A院的醫(yī)療服務(wù)績效評(píng)價(jià)，必然要經(jīng)歷本土化的過程，在這個(gè)過程中需要結(jié)合A醫(yī)院實(shí)際做好考評(píng)項(xiàng)目匹配、項(xiàng)目增減、點(diǎn)值修正、全院各考評(píng)項(xiàng)目點(diǎn)值的綜合平衡等工作，需要相關(guān)職能科室參與其中，并承擔(dān)相應(yīng)的工作。

（一）明確工作職責(zé)

（1）績效評(píng)價(jià)工作小組。抽調(diào)A院醫(yī)保、醫(yī)務(wù)、財(cái)務(wù)、IT、病案統(tǒng)計(jì)、醫(yī)技科室、臨床專家等專業(yè)人員，組成績效評(píng)價(jià)工作小組。小組成員前期要投入大量的時(shí)間和精力做好項(xiàng)目核對(duì)、點(diǎn)值修正和確認(rèn)；在全院范圍內(nèi)橫向比較每個(gè)診療項(xiàng)目的點(diǎn)數(shù)是否恰當(dāng)；討論修改RBRVS點(diǎn)值表，形成初步方案；

（2）醫(yī)?？疲簩院的診療項(xiàng)目與RBRVS表進(jìn)行比對(duì)，查找出診療項(xiàng)目在RBRVS表中相應(yīng)的點(diǎn)數(shù)；

（3）醫(yī)務(wù)科：對(duì)A院診療項(xiàng)目在RBRVS表中找不到對(duì)應(yīng)項(xiàng)目的，參照已找到點(diǎn)數(shù)的類似項(xiàng)目賦予適當(dāng)點(diǎn)數(shù)；召集各臨床科室主任、科秘書開會(huì)討論RBRVS每一項(xiàng)目的點(diǎn)值合理性，需要進(jìn)行“二上二下”的修改；

（4）手術(shù)室、檢驗(yàn)科、放射科、B超室等醫(yī)技科室：對(duì)全院醫(yī)技類診療項(xiàng)目從RBRVS表中逐項(xiàng)核對(duì)和確認(rèn)；

（5）修正點(diǎn)值。在RBRVS點(diǎn)值確定過程中，需要對(duì)部分點(diǎn)值進(jìn)行修正。如：24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查，初始點(diǎn)值為66，每例包含的醫(yī)療行為有登記、背包、交待注意事項(xiàng)等約耗時(shí)20分鐘；數(shù)據(jù)分析、報(bào)告診斷約耗時(shí)30分鐘。操作與診斷均由醫(yī)生完成。

放射檢查中的CT平掃初始點(diǎn)值153，其平均每例操作時(shí)間20分鐘，診斷時(shí)間15分鐘，診斷復(fù)核10分鐘，護(hù)士注射、引導(dǎo)5分鐘，約耗時(shí)50分鐘。其操作分別由技師、醫(yī)生、護(hù)士等共同完成。根據(jù)項(xiàng)目平均資源投入量對(duì)超聲項(xiàng)目點(diǎn)值進(jìn)行修正，確定24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖點(diǎn)值為230。

（6）醫(yī)院黨政聯(lián)席會(huì)議：批準(zhǔn)醫(yī)生采用的RBRVS點(diǎn)值表（見表1）

表1 醫(yī)生手術(shù)類RBRVS點(diǎn)值表

[項(xiàng)目編碼＼&項(xiàng)目名稱＼&RBRVS點(diǎn)值＼&207010005＼&闌尾切除術(shù)＼&1640 ＼&207010118＼&跟腱斷裂縫合術(shù)＼&1640 ＼&207010043＼&胃再次手術(shù)（吻合潰瘍等）＼&4921 ＼&207010069＼&三腦室后部、腦干、斜坡腫瘤切除＼&12248 ＼&＼&…………＼&＼&]

（二）制定RBRVS績效考評(píng)原則

（1）醫(yī)生績效獎(jiǎng)金，具體細(xì)化核算到每個(gè)診療項(xiàng)目；

（2）在核算上與收費(fèi)項(xiàng)目脫鉤，但與工作量、醫(yī)生的勞動(dòng)強(qiáng)度、風(fēng)險(xiǎn)程度、貢獻(xiàn)大小掛鉤；

（3）引導(dǎo)醫(yī)生通過合理檢查、治療和開展新技術(shù)，確立醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的價(jià)值理念；

（4）通過降低不必要的醫(yī)療運(yùn)行成本開支，促進(jìn)科室運(yùn)營管理能力的提高。

（三）醫(yī)生提供服務(wù)所需投入的資源

在RBRVS績效考評(píng)中，醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)所需投入的資源主要有三種：

（1）醫(yī)生工作（Physician Work）：即醫(yī)生所需要具備的技巧和強(qiáng)度，包括工作時(shí)間、服務(wù)項(xiàng)目的復(fù)雜程度；

（2）執(zhí)業(yè)成本（Practice Expense）：包括醫(yī)生辦公室用房、設(shè)備折舊、水電費(fèi)、人員工資等；

（3）責(zé)任成本（Responsibility Cost ）：指可能發(fā)生醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故造成A院損失的機(jī)會(huì)成本。

（四）醫(yī)生收入項(xiàng)目及可控成本項(xiàng)目

1、醫(yī)生收入項(xiàng)目

（1）醫(yī)生診斷費(fèi)收入：通過檢查、化驗(yàn)、病理診斷報(bào)告等，體現(xiàn)醫(yī)生對(duì)疾病診斷與制定治療計(jì)劃的技術(shù)含量；

（2）醫(yī)生執(zhí)行費(fèi)收入：通過治療、手術(shù)等所獲得的勞務(wù)價(jià)值，體現(xiàn)醫(yī)生救治操作所獲得的收入；

（3）出、入院病人數(shù)：體現(xiàn)醫(yī)生診治病人、書寫病歷、日常查房、開具醫(yī)囑等醫(yī)療行為；

（4）參照國際標(biāo)準(zhǔn)，制定醫(yī)生從診斷到手術(shù)、治療等過程中能體現(xiàn)不同醫(yī)療崗位的價(jià)值。

2、可控成本項(xiàng)目

醫(yī)生可控成本包括：基本崗位工資、不計(jì)價(jià)耗材成本、其他成本等。

（1）基本崗位工資：該科室醫(yī)生的基本崗位工資；

（2）不計(jì)價(jià)耗材成本：是指該科室領(lǐng)用消毒物品、紗布、棉簽、病歷書寫紙等；

（3）其他成本：水、電、汽消耗。

（五）醫(yī)生工作量計(jì)算方法

（1）必須是該科室醫(yī)生親自操作的醫(yī)療項(xiàng)目；

（2）藥品、衛(wèi)生材料不計(jì)入工作量中；endprint

（3）當(dāng)醫(yī)生的技術(shù)、責(zé)任、風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)高時(shí)，其分配比率也高。如手術(shù)、介入；

（4）在績效獎(jiǎng)金核算中，對(duì)科室醫(yī)生使用高檔設(shè)備，人員配備多者，分配比率則低，如CT；反之，則分配比率高，如心電圖、腦電圖。檢查、化驗(yàn)、放療等以診斷、指導(dǎo)輔助為主的醫(yī)療項(xiàng)目，其分配比率相對(duì)較低。

（六） RBRVS醫(yī)生績效考評(píng)體系

RBRVS醫(yī)生績效考評(píng)體系的計(jì)算公式為：RBRV=（TW ）（1+RPC）（1+AST）

其中：TW代表醫(yī)生勞動(dòng)投入總量，RPC為不同專科的相對(duì)醫(yī)療成本指數(shù)，而AST是?？朴?xùn)練成本的年金指數(shù)。

采用RBRVS醫(yī)生績效考評(píng)體系的主要目的是衡量出不同醫(yī)療項(xiàng)目的相對(duì)資源投入量。如將普外科的“跟腱斷裂縫合術(shù)”選為參考項(xiàng)目，指定其所需資源投入量為1640；而神經(jīng)外科醫(yī)生執(zhí)行“三腦室后部、腦干、斜坡腫瘤切除”的資源投入量是“跟腱斷裂縫合術(shù)”的7.47倍，即可估算出“三腦室后部、腦干、斜坡腫瘤切除”的資源投入量為12251。我們在得到醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的相對(duì)價(jià)值量后，再乘以貨幣轉(zhuǎn)換因數(shù)就可計(jì)算出醫(yī)療費(fèi)用。

二、實(shí)施RBRVS醫(yī)生績效考評(píng)

（一）參照RBRVS原理，設(shè)計(jì)績效費(fèi)用率

我國目前正在執(zhí)行的醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格，不能完全合理地反映不同醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的資源投入量，也就不能以統(tǒng)一的分配比例賦予不同的收費(fèi)項(xiàng)目。在這種情況下，A院引入RBRVS設(shè)計(jì)一種取代單一分配系數(shù)，是根據(jù)物價(jià)收費(fèi)的一系列績效費(fèi)率，對(duì)不合理收費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行修整，使其符合醫(yī)院管理的要求。其具體做法是通過比較醫(yī)生在醫(yī)療服務(wù)過程所投入的各類資源要素成本的高低來計(jì)算每次服務(wù)的相對(duì)值，并結(jié)合服務(wù)量和服務(wù)費(fèi)用總預(yù)算，算出每項(xiàng)診療（收費(fèi)）服務(wù)項(xiàng)目的醫(yī)生績效費(fèi)用，即績效費(fèi)用等于項(xiàng)目價(jià)格與績效費(fèi)用率的乘積。

（二）建立醫(yī)生績效分配模型

醫(yī)生月績效獎(jiǎng)金=醫(yī)生（費(fèi)）收入—醫(yī)生所在科室當(dāng)月歸屬于的可控成本

醫(yī)生（費(fèi)）收入=醫(yī)生診斷費(fèi)+醫(yī)生執(zhí)行費(fèi)+出、入院人數(shù)×系數(shù)A

系數(shù) A是體現(xiàn)臨床醫(yī)生接診病人入院、完成首次病歷書寫、體格檢查、基礎(chǔ)評(píng)定、日常查房、醫(yī)囑開具以及出院評(píng)估、出院診斷等一系列醫(yī)療行為的總和，可結(jié)合醫(yī)院整體薪酬水平和該科室工作量總和與醫(yī)生診斷、執(zhí)行費(fèi)之間合理比例確定，一般取8-10之間。

醫(yī)生診斷費(fèi)、執(zhí)行費(fèi) =項(xiàng)目單價(jià)×數(shù)量×醫(yī)生績效費(fèi)用率

注：按診療項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)該科室醫(yī)生收入

該科醫(yī)生的可控成本=醫(yī)生基本崗位工資+不計(jì)價(jià)耗材成本+其他成本

Y=∑K1X+∑K2T+（出院人數(shù)+入院人數(shù)）×A-b

=∑KX±b

圖1 醫(yī)生績效分配模型

（三）修正醫(yī)生績效分配模型

在醫(yī)院績效管理中，績效工資實(shí)行總量控制，要與醫(yī)院總體發(fā)展以及社會(huì)發(fā)展相協(xié)調(diào)。因此，當(dāng)業(yè)務(wù)量明顯增長或績效管理成效顯著，可控成本明顯下降時(shí)，需要對(duì)醫(yī)生績效分配進(jìn)行修正。λ為業(yè)務(wù)量增長修正系數(shù)，修正后績效分配模型為：

Y=[∑K1X+∑K2T+（出院人數(shù)+入院人數(shù)）×A] ×（1-λ）-b

=∑KX ×（1-λ）±b

當(dāng)該科室業(yè)務(wù)量增長在10%以內(nèi)時(shí)，可不作修正；當(dāng)業(yè)務(wù)量增長在10%～15%時(shí)，λ為3%；當(dāng)業(yè)務(wù)量增長超過15%時(shí)，λ為5%。即建立分級(jí)遞增的績效調(diào)整系數(shù)，以充分調(diào)動(dòng)醫(yī)生的積極性，確?？冃Х峙涞某掷m(xù)性。具體可視績效總量與醫(yī)院發(fā)展、收支結(jié)余以及醫(yī)生績效增長的目標(biāo)而定。

（四）設(shè)定KPI績效考評(píng)指標(biāo)

關(guān)鍵績效指標(biāo)（Key Performance Indicators，KPI）是一種重要的績效考核工具，它結(jié)合了目標(biāo)管理和量化考核的思想，通過將目標(biāo)層層分解，使得各級(jí)（醫(yī)院、科室、具體崗位）目標(biāo)不會(huì)偏離組織發(fā)展的戰(zhàn)略目標(biāo)。因此，醫(yī)生績效分配在體現(xiàn)工作量為主導(dǎo)的前提下，還需要設(shè)定KPI績效考評(píng)指標(biāo)，充分體現(xiàn)激勵(lì)的杠桿和導(dǎo)向作用。根據(jù)赫茨伯格“雙因素理論”，保健因素體現(xiàn)在人開展工作所必須的條件，如工資、培訓(xùn)、福利、環(huán)境；激勵(lì)因素體現(xiàn)在晉升、獎(jiǎng)金、認(rèn)可、額外工作條件等，A醫(yī)院運(yùn)用平衡計(jì)分卡原理，從財(cái)務(wù)、客戶、內(nèi)部業(yè)務(wù)流程、學(xué)習(xí)與成長四個(gè)維度確定KPI指標(biāo)主要包括：

財(cái)務(wù)維度：醫(yī)療收入增長率、藥品收入占醫(yī)療收入的比例、百元醫(yī)療收入藥品及材料消耗、人員經(jīng)費(fèi)占總收入比重；

客戶維度： 門診病人滿意率、每門診人次收入、出院病人治愈好轉(zhuǎn)率、每住院人次收入、出入院診斷符合率；

內(nèi)部業(yè)務(wù)流程維度：平均住院日、出院隨訪關(guān)懷率、每病人就診時(shí)間、危重病人搶救成功率、診間結(jié)算率；

學(xué)習(xí)與成長維度：一線員工培訓(xùn)率、員工對(duì)本崗位滿意度、新技術(shù)開展、科研成果。

三、醫(yī)生績效分配實(shí)例

A醫(yī)院將醫(yī)生各自不同的醫(yī)療行為的明細(xì)內(nèi)容、數(shù)量，根據(jù)其工作項(xiàng)目所需的技術(shù)難易程度、耗用時(shí)間、風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)、消耗的資源與成本、病種質(zhì)量等設(shè)計(jì)相應(yīng)的績效分配模型，輔以具有針對(duì)性的績效考核量表，把績效獎(jiǎng)金分配到醫(yī)生相關(guān)崗位。

（一）醫(yī)生收入項(xiàng)目的核算

1、醫(yī)生診斷收入核算

醫(yī)生診斷費(fèi) =該科室門診診斷類∑項(xiàng)目單價(jià)×數(shù)量×醫(yī)生績效費(fèi)用+該科室住院診斷類∑項(xiàng)目單價(jià)×數(shù)量×醫(yī)生績效費(fèi)用率

表2 某科室X月醫(yī)生門診診斷費(fèi)收入核算（按執(zhí)行項(xiàng)目）

[日期＼&醫(yī)生代碼＼&收費(fèi)代碼＼&執(zhí)行項(xiàng)目＼& 類別＼&單價(jià)＼&數(shù)量＼&總額 ＼&診斷收入＼&2014-02＼&1076 ＼&205170029 ＼&磁共振掃描（超導(dǎo)1.0-1.5T） ＼&MRI檢查＼&550＼&14＼&7700＼&346.5＼&2014-02＼&1186 ＼&205190112 ＼&數(shù)字化攝影（DR） ＼&普通放射檢查＼&35＼&44＼&1540＼&69.3＼&2014-02＼&1186 ＼&205310185 ＼&雙（多）能X線檢測 ＼&普通放射檢查＼&130＼&2＼&260＼&11.7＼&2014-02＼&1211 ＼&208050016 ＼&超敏C反應(yīng)蛋白測定 ＼&化驗(yàn)費(fèi)＼&15＼&3＼&45＼&2.03＼&＼&＼&＼&……＼&＼&＼&＼&＼&……＼&＼&＼&＼&＼&＼&＼&＼&＼&2625.99＼&]

假設(shè)：該科室X月醫(yī)生住院診斷費(fèi)收入 8091.31元 ，則

醫(yī)生診斷費(fèi)收入：2625.99+8091.31=10717.30 元

2、醫(yī)生執(zhí)行收入核算

醫(yī)生執(zhí)行費(fèi)收入 = 該科室門診執(zhí)行類∑項(xiàng)目單價(jià)數(shù)量×醫(yī)生績效費(fèi)用率+該科室住院執(zhí)行類∑項(xiàng)目單價(jià)×數(shù)量×醫(yī)生績效費(fèi)用率

表3某科室X月醫(yī)生住院執(zhí)行費(fèi)收入核算（按執(zhí)行項(xiàng)目類別）

[日期＼&收費(fèi)代碼＼& 類別＼&執(zhí)行項(xiàng)目＼&項(xiàng)目單價(jià)＼& 執(zhí)行費(fèi)率＼&數(shù)量＼&執(zhí)行費(fèi)收入＼&2014-02＼&206360006 ＼&治療費(fèi)＼&術(shù)后引流 ＼&6＼&0.050000001＼&232＼&69.6＼&2014-02＼&206690014 ＼&治療費(fèi)＼&關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練（大關(guān)節(jié)） ＼&30＼&0.150000006＼&8＼&36＼&2014-02＼&206690017 ＼&治療費(fèi)＼&引導(dǎo)式教育訓(xùn)練 ＼&30＼&0.100000001＼&35＼&105＼&＼&＼&治療費(fèi) 匯總＼&……＼&＼&＼&＼&5679.59＼&2014-02＼&207190046 ＼&手術(shù)費(fèi)＼&椎管擴(kuò)大減壓術(shù) ＼&1300＼&0.140000001＼&9.1＼&1656.2＼&2014-02＼&207190048 ＼&手術(shù)費(fèi)＼&腰椎間盤突出摘除術(shù) ＼&1100＼&0.159999996＼&1.4＼&246.4＼&2014-02＼&207190133 ＼&手術(shù)費(fèi)＼&鎖骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù) ＼&1100＼&0.119999997＼&5＼&660＼&2014-02＼&207190267 ＼&手術(shù)費(fèi)＼&骨移植術(shù) ＼&550＼&0.25999999＼&6.3＼&900.9＼&＼&＼&手術(shù)費(fèi) 匯總＼&……＼&＼&＼&＼&32688.44＼&＼&＼&……＼&＼&＼&＼&＼&43386.71＼&]

假設(shè)：該科室X月醫(yī)生門診執(zhí)行費(fèi)收入 2186.35元，則醫(yī)生執(zhí)行費(fèi)收入 ：2186.35+43386.71=45573.06 元

圖2某科室X月醫(yī)生診斷費(fèi)、執(zhí)行費(fèi)（醫(yī)生以工號(hào)列示）

A醫(yī)院通過對(duì)某科室X月醫(yī)生診斷費(fèi)、執(zhí)行費(fèi)收入核算，實(shí)時(shí)掌握某科室運(yùn)營管理情況，及時(shí)調(diào)整收入結(jié)構(gòu)，鼓勵(lì)開展醫(yī)療新項(xiàng)目。

（二）支出項(xiàng)目的核算

某科室X月醫(yī)生不計(jì)價(jià)耗材消耗核算：

表4 某科室X月醫(yī)生不計(jì)價(jià)材料消耗

[日期＼&出庫單號(hào)＼&物資名稱＼&領(lǐng)用部門＼&數(shù)量＼&單價(jià)＼&物資分類代碼＼&是否計(jì)價(jià)＼&物資分類＼&金額＼&2014-02＼&464439 ＼&氧氣吸入器＼&wz101701 ＼&5＼&130＼&201 ＼&N＼&低值易耗- ＼&650＼&2014-02＼&460707 ＼&檢查手套＼&wz101701 ＼&300＼&0.37＼&301 ＼&N＼&衛(wèi)生材料 ＼&111＼&2014-02＼&466412 ＼&圣誕樹（氧氣管接頭）＼&wz101701 ＼&9＼&10＼&203 ＼&N＼&低值易耗- ＼&90＼&＼&＼&＼&＼&＼&＼&＼&＼&＼&……＼&＼&＼&＼&＼&＼&＼&＼&＼&＼&2541.35＼&]

該科室X月領(lǐng)用歸屬于醫(yī)生管控的不計(jì)價(jià)耗材成本 2541.35元

圖3某科室X月醫(yī)生領(lǐng)用不計(jì)價(jià)耗材

表2～4，圖2～3顯示，該科室X月開展的業(yè)務(wù)量情況，醫(yī)生執(zhí)行費(fèi)收入情況，以及可控成本使用情況。有利于臨床科室進(jìn)行醫(yī)療運(yùn)營管理分析，提高自我管控能力。

（三）醫(yī)生績效獎(jiǎng)金計(jì)算

該科室X月醫(yī)生11人，基本工資8420元，不計(jì)價(jià)耗材2541.35元，其他成本7814.70元。當(dāng)月入院131人，出院120人。

該科室X月醫(yī)生績效獎(jiǎng)金=10717.30+45573.06+（131+120）×10 -8420 - 2541.35 -7814.70=40024元。

四、RBRVS醫(yī)生績效考評(píng)取得的成效

（一）控制住院總費(fèi)用

績效考評(píng)的一個(gè)重要目的是讓病人得到質(zhì)優(yōu)、價(jià)廉的服務(wù)。A醫(yī)院根據(jù)各科室收治病人的具體現(xiàn)狀，設(shè)定了“藥占比”和“耗材占比”等指標(biāo)，納入績效管理。同時(shí)，從強(qiáng)化合理用藥入手，教育醫(yī)務(wù)人員以此作為緩解“看病貴、看病難”的一項(xiàng)具體行動(dòng)，普遍增強(qiáng)了醫(yī)生的自律自控意識(shí)，藥品和衛(wèi)生材料收入占醫(yī)療收入的比例從實(shí)施前的62.87%下降到57.11%，病人的住院總費(fèi)用得到有效控制。

（二）開展新技術(shù)、新項(xiàng)目

醫(yī)院將新技術(shù)、新項(xiàng)目的開展納入醫(yī)生績效考評(píng)體系，并作為臨床科室技術(shù)建設(shè)的重要部分，盡量創(chuàng)造條件和提供政策扶持。使A院某些醫(yī)療項(xiàng)目在省內(nèi)形成獨(dú)特的技術(shù)優(yōu)勢，不僅強(qiáng)化了醫(yī)療技術(shù)品牌，也推進(jìn)了醫(yī)院內(nèi)涵的發(fā)展。

（三）激發(fā)效率的提高

圖4某科室績效實(shí)施后效率變化圖

2014年1-5月A院在床位未增加的情況下，出院人次、實(shí)際占用總床日、住院手術(shù)例數(shù)同比分別增長15.37%、6.48%和25.70%。該科室通過減員增效每醫(yī)生門急診人次、每醫(yī)生實(shí)際占用總床日分別增長20.17%、18.38%。

（四）強(qiáng)化成本管控

臨床科室通過減少不必要的成本消耗，提高收支結(jié)余率，從而在績效分配中體現(xiàn)管理出效益的成果。該科室每床日不計(jì)價(jià)衛(wèi)生材料消耗實(shí)施后較實(shí)施前下降13.96%。

參考文獻(xiàn)：

[1]華欣洋，高婷等.公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬制度對(duì)醫(yī)生診療行為的影響[J].中華醫(yī)院管理，2014，35（4）：36-38.

[2]彭望清，朱胤.績效革命-大型醫(yī)院績效改革實(shí)戰(zhàn)全案[M].北京：光明生出版社，2013，07

[3]張永征，郝慶美，黃鶴妹等.美國哈佛的RBRVS方法與全成本核算法之比較.中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)第十三次學(xué)術(shù)年會(huì).20

[4]彭望清，朱胤，何韻.KPI在中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院酬金分配體系中應(yīng)用[J].中國腫瘤，2008（3）：196-197

[5]夏冕，方鵬騫.公立醫(yī)院財(cái)務(wù)治理績效評(píng)價(jià)的指標(biāo)體系設(shè)計(jì)[J].中華醫(yī)院管理，2014，30（1）：27-30.4.

[6]李樂波.浙江省地市級(jí)公立醫(yī)院改革績效評(píng)價(jià)研究[J].中國醫(yī)院，2013，17（5）：34-35

[7] 張霞，李彤娟，朱玉彥等.新醫(yī)改政策下醫(yī)院績效考核的設(shè)計(jì)及運(yùn)用實(shí)證研究[J].中國醫(yī)院管理，2011，31（5）：42-44

[8]陳亦新，柳萍.基于KPI醫(yī)院臨床科室績效考核等級(jí)的測算[J].中國醫(yī)院管理，2011，31（8）：29-30

假設(shè)：該科室X月醫(yī)生住院診斷費(fèi)收入 8091.31元 ，則

醫(yī)生診斷費(fèi)收入：2625.99+8091.31=10717.30 元

2、醫(yī)生執(zhí)行收入核算

醫(yī)生執(zhí)行費(fèi)收入 = 該科室門診執(zhí)行類∑項(xiàng)目單價(jià)數(shù)量×醫(yī)生績效費(fèi)用率+該科室住院執(zhí)行類∑項(xiàng)目單價(jià)×數(shù)量×醫(yī)生績效費(fèi)用率

表3某科室X月醫(yī)生住院執(zhí)行費(fèi)收入核算（按執(zhí)行項(xiàng)目類別）

[日期＼&收費(fèi)代碼＼& 類別＼&執(zhí)行項(xiàng)目＼&項(xiàng)目單價(jià)＼& 執(zhí)行費(fèi)率＼&數(shù)量＼&執(zhí)行費(fèi)收入＼&2014-02＼&206360006 ＼&治療費(fèi)＼&術(shù)后引流 ＼&6＼&0.050000001＼&232＼&69.6＼&2014-02＼&206690014 ＼&治療費(fèi)＼&關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練（大關(guān)節(jié)） ＼&30＼&0.150000006＼&8＼&36＼&2014-02＼&206690017 ＼&治療費(fèi)＼&引導(dǎo)式教育訓(xùn)練 ＼&30＼&0.100000001＼&35＼&105＼&＼&＼&治療費(fèi) 匯總＼&……＼&＼&＼&＼&5679.59＼&2014-02＼&207190046 ＼&手術(shù)費(fèi)＼&椎管擴(kuò)大減壓術(shù) ＼&1300＼&0.140000001＼&9.1＼&1656.2＼&2014-02＼&207190048 ＼&手術(shù)費(fèi)＼&腰椎間盤突出摘除術(shù) ＼&1100＼&0.159999996＼&1.4＼&246.4＼&2014-02＼&207190133 ＼&手術(shù)費(fèi)＼&鎖骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù) ＼&1100＼&0.119999997＼&5＼&660＼&2014-02＼&207190267 ＼&手術(shù)費(fèi)＼&骨移植術(shù) ＼&550＼&0.25999999＼&6.3＼&900.9＼&＼&＼&手術(shù)費(fèi) 匯總＼&……＼&＼&＼&＼&32688.44＼&＼&＼&……＼&＼&＼&＼&＼&43386.71＼&]

假設(shè)：該科室X月醫(yī)生門診執(zhí)行費(fèi)收入 2186.35元，則醫(yī)生執(zhí)行費(fèi)收入 ：2186.35+43386.71=45573.06 元

圖2某科室X月醫(yī)生診斷費(fèi)、執(zhí)行費(fèi)（醫(yī)生以工號(hào)列示）

A醫(yī)院通過對(duì)某科室X月醫(yī)生診斷費(fèi)、執(zhí)行費(fèi)收入核算，實(shí)時(shí)掌握某科室運(yùn)營管理情況，及時(shí)調(diào)整收入結(jié)構(gòu)，鼓勵(lì)開展醫(yī)療新項(xiàng)目。

（二）支出項(xiàng)目的核算

某科室X月醫(yī)生不計(jì)價(jià)耗材消耗核算：

表4 某科室X月醫(yī)生不計(jì)價(jià)材料消耗

[日期＼&出庫單號(hào)＼&物資名稱＼&領(lǐng)用部門＼&數(shù)量＼&單價(jià)＼&物資分類代碼＼&是否計(jì)價(jià)＼&物資分類＼&金額＼&2014-02＼&464439 ＼&氧氣吸入器＼&wz101701 ＼&5＼&130＼&201 ＼&N＼&低值易耗- ＼&650＼&2014-02＼&460707 ＼&檢查手套＼&wz101701 ＼&300＼&0.37＼&301 ＼&N＼&衛(wèi)生材料 ＼&111＼&2014-02＼&466412 ＼&圣誕樹（氧氣管接頭）＼&wz101701 ＼&9＼&10＼&203 ＼&N＼&低值易耗- ＼&90＼&＼&＼&＼&＼&＼&＼&＼&＼&＼&……＼&＼&＼&＼&＼&＼&＼&＼&＼&＼&2541.35＼&]

該科室X月領(lǐng)用歸屬于醫(yī)生管控的不計(jì)價(jià)耗材成本 2541.35元

圖3某科室X月醫(yī)生領(lǐng)用不計(jì)價(jià)耗材

表2～4，圖2～3顯示，該科室X月開展的業(yè)務(wù)量情況，醫(yī)生執(zhí)行費(fèi)收入情況，以及可控成本使用情況。有利于臨床科室進(jìn)行醫(yī)療運(yùn)營管理分析，提高自我管控能力。

（三）醫(yī)生績效獎(jiǎng)金計(jì)算

該科室X月醫(yī)生11人，基本工資8420元，不計(jì)價(jià)耗材2541.35元，其他成本7814.70元。當(dāng)月入院131人，出院120人。

該科室X月醫(yī)生績效獎(jiǎng)金=10717.30+45573.06+（131+120）×10 -8420 - 2541.35 -7814.70=40024元。

四、RBRVS醫(yī)生績效考評(píng)取得的成效

（一）控制住院總費(fèi)用

績效考評(píng)的一個(gè)重要目的是讓病人得到質(zhì)優(yōu)、價(jià)廉的服務(wù)。A醫(yī)院根據(jù)各科室收治病人的具體現(xiàn)狀，設(shè)定了“藥占比”和“耗材占比”等指標(biāo)，納入績效管理。同時(shí)，從強(qiáng)化合理用藥入手，教育醫(yī)務(wù)人員以此作為緩解“看病貴、看病難”的一項(xiàng)具體行動(dòng)，普遍增強(qiáng)了醫(yī)生的自律自控意識(shí)，藥品和衛(wèi)生材料收入占醫(yī)療收入的比例從實(shí)施前的62.87%下降到57.11%，病人的住院總費(fèi)用得到有效控制。

（二）開展新技術(shù)、新項(xiàng)目

醫(yī)院將新技術(shù)、新項(xiàng)目的開展納入醫(yī)生績效考評(píng)體系，并作為臨床科室技術(shù)建設(shè)的重要部分，盡量創(chuàng)造條件和提供政策扶持。使A院某些醫(yī)療項(xiàng)目在省內(nèi)形成獨(dú)特的技術(shù)優(yōu)勢，不僅強(qiáng)化了醫(yī)療技術(shù)品牌，也推進(jìn)了醫(yī)院內(nèi)涵的發(fā)展。

（三）激發(fā)效率的提高

圖4某科室績效實(shí)施后效率變化圖

2014年1-5月A院在床位未增加的情況下，出院人次、實(shí)際占用總床日、住院手術(shù)例數(shù)同比分別增長15.37%、6.48%和25.70%。該科室通過減員增效每醫(yī)生門急診人次、每醫(yī)生實(shí)際占用總床日分別增長20.17%、18.38%。

（四）強(qiáng)化成本管控

臨床科室通過減少不必要的成本消耗，提高收支結(jié)余率，從而在績效分配中體現(xiàn)管理出效益的成果。該科室每床日不計(jì)價(jià)衛(wèi)生材料消耗實(shí)施后較實(shí)施前下降13.96%。

參考文獻(xiàn)：

[1]華欣洋，高婷等.公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬制度對(duì)醫(yī)生診療行為的影響[J].中華醫(yī)院管理，2014，35（4）：36-38.

[2]彭望清，朱胤.績效革命-大型醫(yī)院績效改革實(shí)戰(zhàn)全案[M].北京：光明生出版社，2013，07

[3]張永征，郝慶美，黃鶴妹等.美國哈佛的RBRVS方法與全成本核算法之比較.中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)第十三次學(xué)術(shù)年會(huì).20

[4]彭望清，朱胤，何韻.KPI在中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院酬金分配體系中應(yīng)用[J].中國腫瘤，2008（3）：196-197

[5]夏冕，方鵬騫.公立醫(yī)院財(cái)務(wù)治理績效評(píng)價(jià)的指標(biāo)體系設(shè)計(jì)[J].中華醫(yī)院管理，2014，30（1）：27-30.4.

[6]李樂波.浙江省地市級(jí)公立醫(yī)院改革績效評(píng)價(jià)研究[J].中國醫(yī)院，2013，17（5）：34-35

[7] 張霞，李彤娟，朱玉彥等.新醫(yī)改政策下醫(yī)院績效考核的設(shè)計(jì)及運(yùn)用實(shí)證研究[J].中國醫(yī)院管理，2011，31（5）：42-44

[8]陳亦新，柳萍.基于KPI醫(yī)院臨床科室績效考核等級(jí)的測算[J].中國醫(yī)院管理，2011，31（8）：29-30

假設(shè)：該科室X月醫(yī)生住院診斷費(fèi)收入 8091.31元 ，則

醫(yī)生診斷費(fèi)收入：2625.99+8091.31=10717.30 元

2、醫(yī)生執(zhí)行收入核算

醫(yī)生執(zhí)行費(fèi)收入 = 該科室門診執(zhí)行類∑項(xiàng)目單價(jià)數(shù)量×醫(yī)生績效費(fèi)用率+該科室住院執(zhí)行類∑項(xiàng)目單價(jià)×數(shù)量×醫(yī)生績效費(fèi)用率

表3某科室X月醫(yī)生住院執(zhí)行費(fèi)收入核算（按執(zhí)行項(xiàng)目類別）

[日期＼&收費(fèi)代碼＼& 類別＼&執(zhí)行項(xiàng)目＼&項(xiàng)目單價(jià)＼& 執(zhí)行費(fèi)率＼&數(shù)量＼&執(zhí)行費(fèi)收入＼&2014-02＼&206360006 ＼&治療費(fèi)＼&術(shù)后引流 ＼&6＼&0.050000001＼&232＼&69.6＼&2014-02＼&206690014 ＼&治療費(fèi)＼&關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練（大關(guān)節(jié)） ＼&30＼&0.150000006＼&8＼&36＼&2014-02＼&206690017 ＼&治療費(fèi)＼&引導(dǎo)式教育訓(xùn)練 ＼&30＼&0.100000001＼&35＼&105＼&＼&＼&治療費(fèi) 匯總＼&……＼&＼&＼&＼&5679.59＼&2014-02＼&207190046 ＼&手術(shù)費(fèi)＼&椎管擴(kuò)大減壓術(shù) ＼&1300＼&0.140000001＼&9.1＼&1656.2＼&2014-02＼&207190048 ＼&手術(shù)費(fèi)＼&腰椎間盤突出摘除術(shù) ＼&1100＼&0.159999996＼&1.4＼&246.4＼&2014-02＼&207190133 ＼&手術(shù)費(fèi)＼&鎖骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù) ＼&1100＼&0.119999997＼&5＼&660＼&2014-02＼&207190267 ＼&手術(shù)費(fèi)＼&骨移植術(shù) ＼&550＼&0.25999999＼&6.3＼&900.9＼&＼&＼&手術(shù)費(fèi) 匯總＼&……＼&＼&＼&＼&32688.44＼&＼&＼&……＼&＼&＼&＼&＼&43386.71＼&]

假設(shè)：該科室X月醫(yī)生門診執(zhí)行費(fèi)收入 2186.35元，則醫(yī)生執(zhí)行費(fèi)收入 ：2186.35+43386.71=45573.06 元

圖2某科室X月醫(yī)生診斷費(fèi)、執(zhí)行費(fèi)（醫(yī)生以工號(hào)列示）

A醫(yī)院通過對(duì)某科室X月醫(yī)生診斷費(fèi)、執(zhí)行費(fèi)收入核算，實(shí)時(shí)掌握某科室運(yùn)營管理情況，及時(shí)調(diào)整收入結(jié)構(gòu)，鼓勵(lì)開展醫(yī)療新項(xiàng)目。

（二）支出項(xiàng)目的核算

某科室X月醫(yī)生不計(jì)價(jià)耗材消耗核算：

表4 某科室X月醫(yī)生不計(jì)價(jià)材料消耗

[日期＼&出庫單號(hào)＼&物資名稱＼&領(lǐng)用部門＼&數(shù)量＼&單價(jià)＼&物資分類代碼＼&是否計(jì)價(jià)＼&物資分類＼&金額＼&2014-02＼&464439 ＼&氧氣吸入器＼&wz101701 ＼&5＼&130＼&201 ＼&N＼&低值易耗- ＼&650＼&2014-02＼&460707 ＼&檢查手套＼&wz101701 ＼&300＼&0.37＼&301 ＼&N＼&衛(wèi)生材料 ＼&111＼&2014-02＼&466412 ＼&圣誕樹（氧氣管接頭）＼&wz101701 ＼&9＼&10＼&203 ＼&N＼&低值易耗- ＼&90＼&＼&＼&＼&＼&＼&＼&＼&＼&＼&……＼&＼&＼&＼&＼&＼&＼&＼&＼&＼&2541.35＼&]

該科室X月領(lǐng)用歸屬于醫(yī)生管控的不計(jì)價(jià)耗材成本 2541.35元

圖3某科室X月醫(yī)生領(lǐng)用不計(jì)價(jià)耗材

表2～4，圖2～3顯示，該科室X月開展的業(yè)務(wù)量情況，醫(yī)生執(zhí)行費(fèi)收入情況，以及可控成本使用情況。有利于臨床科室進(jìn)行醫(yī)療運(yùn)營管理分析，提高自我管控能力。

（三）醫(yī)生績效獎(jiǎng)金計(jì)算

該科室X月醫(yī)生11人，基本工資8420元，不計(jì)價(jià)耗材2541.35元，其他成本7814.70元。當(dāng)月入院131人，出院120人。

該科室X月醫(yī)生績效獎(jiǎng)金=10717.30+45573.06+（131+120）×10 -8420 - 2541.35 -7814.70=40024元。

四、RBRVS醫(yī)生績效考評(píng)取得的成效

（一）控制住院總費(fèi)用

績效考評(píng)的一個(gè)重要目的是讓病人得到質(zhì)優(yōu)、價(jià)廉的服務(wù)。A醫(yī)院根據(jù)各科室收治病人的具體現(xiàn)狀，設(shè)定了“藥占比”和“耗材占比”等指標(biāo)，納入績效管理。同時(shí)，從強(qiáng)化合理用藥入手，教育醫(yī)務(wù)人員以此作為緩解“看病貴、看病難”的一項(xiàng)具體行動(dòng)，普遍增強(qiáng)了醫(yī)生的自律自控意識(shí)，藥品和衛(wèi)生材料收入占醫(yī)療收入的比例從實(shí)施前的62.87%下降到57.11%，病人的住院總費(fèi)用得到有效控制。

（二）開展新技術(shù)、新項(xiàng)目

醫(yī)院將新技術(shù)、新項(xiàng)目的開展納入醫(yī)生績效考評(píng)體系，并作為臨床科室技術(shù)建設(shè)的重要部分，盡量創(chuàng)造條件和提供政策扶持。使A院某些醫(yī)療項(xiàng)目在省內(nèi)形成獨(dú)特的技術(shù)優(yōu)勢，不僅強(qiáng)化了醫(yī)療技術(shù)品牌，也推進(jìn)了醫(yī)院內(nèi)涵的發(fā)展。

（三）激發(fā)效率的提高

圖4某科室績效實(shí)施后效率變化圖

2014年1-5月A院在床位未增加的情況下，出院人次、實(shí)際占用總床日、住院手術(shù)例數(shù)同比分別增長15.37%、6.48%和25.70%。該科室通過減員增效每醫(yī)生門急診人次、每醫(yī)生實(shí)際占用總床日分別增長20.17%、18.38%。

（四）強(qiáng)化成本管控

臨床科室通過減少不必要的成本消耗，提高收支結(jié)余率，從而在績效分配中體現(xiàn)管理出效益的成果。該科室每床日不計(jì)價(jià)衛(wèi)生材料消耗實(shí)施后較實(shí)施前下降13.96%。

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