肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征圍手術(shù)期的護(hù)理

馬韻溪+唐麗+李錦梅

關(guān)鍵詞：肘關(guān)節(jié)；恐怖三聯(lián)征；圍手術(shù)期；護(hù)理

中圖分類號(hào)：R684文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B文章編號(hào)：1007-2349（2014）11-0077-03

肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”是指肘關(guān)節(jié)后脫位伴有橈骨頭和尺骨冠狀突骨折，高處墜落傷和車禍傷是其常見原因[1]，且多發(fā)生于年輕人。該病屬肘關(guān)節(jié)嚴(yán)重的高能量創(chuàng)傷，屬于罕見的復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折脫位的一種”[2]。這類損傷均同時(shí)伴有肘內(nèi)外側(cè)副韌帶的撕裂，其治療效果遠(yuǎn)較單純肘關(guān)節(jié)脫位差，造成嚴(yán)重的創(chuàng)傷性后果，影響患者傷肢的功能。恐怖三聯(lián)征的治療目的是重建肘關(guān)節(jié)足夠的穩(wěn)定性，進(jìn)行早期、無痛的功能訓(xùn)練，恢復(fù)肘關(guān)節(jié)足夠的活動(dòng)范圍，滿足日常生活的需要，即屈伸和旋轉(zhuǎn)各100度。本科自2011年6月—2014年6月，采用肘內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路行骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)32例，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組病例共32例，其中男19例、女13例，年齡18～69歲，平均年齡43.5歲。高處墜落8例，平地跌倒7例，車禍傷7例。橈骨頭骨折按Mason法分類：Ⅱ型（橈骨頭部分骨折伴移位）17例，Ⅲ型（橈骨頭完全粉碎性骨折）15例。

1.2手術(shù)方法手術(shù)一般于傷后第3～5 d進(jìn)行。臂叢神經(jīng)麻醉生效后，先再次檢查內(nèi)側(cè)副韌帶損傷情況。取肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路，術(shù)中需將患肢旋前，以免損傷橈神經(jīng)深支，因外傷導(dǎo)致該部分結(jié)構(gòu)多已撕裂損傷，應(yīng)盡可能地從損傷本身造成的軟組織間隙進(jìn)入肘關(guān)節(jié)，暴露外側(cè)副韌帶、伸肌總腱起點(diǎn)、橈骨小頭骨折、前關(guān)節(jié)囊、冠狀突骨折。先固定尺骨冠狀突骨折，再用套索縫線修補(bǔ)前關(guān)節(jié)囊，然后固定橈骨小頭，最后修復(fù)環(huán)狀韌帶、外側(cè)副韌帶及伸肌總腱起點(diǎn)。尺骨冠狀突骨折多以克氏針進(jìn)行固定。橈骨小頭骨折可先用較細(xì)克氏針臨時(shí)固定，復(fù)位滿意后以合適鋼板固定。術(shù)后石膏托固定肘關(guān)節(jié)于屈曲90°、前臂中立位，7～10 d后開始被動(dòng)功能鍛煉，4周拆除石膏托行主動(dòng)功能鍛煉。

2護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理由于患者缺乏相關(guān)知識(shí)，對(duì)手術(shù)信心不足，對(duì)術(shù)后功能活動(dòng)及手術(shù)效果等問題存在許多顧慮，護(hù)士需耐心向其講解此手術(shù)的療效、優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)指出術(shù)后積極配合治療、訓(xùn)練，使患者了解有關(guān)疾病防治、護(hù)理及功能鍛煉重要性的知識(shí)，從而消除顧慮，樹立信心。

2.1.2術(shù)前準(zhǔn)備為防止術(shù)后發(fā)生感染，術(shù)前備皮要徹底，并做好全身及局部的清潔。術(shù)前了解患者的全身情況，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，增強(qiáng)手術(shù)耐受力。做好術(shù)前檢查及備血工作。術(shù)前1～2 d開始使用抗菌藥物以預(yù)防感染、減少術(shù)后感染。有皮膚感染的患者積極采取措施，盡早處理。本組患者術(shù)前均無皮膚感染現(xiàn)象，在皮膚準(zhǔn)備良好的情況下施行手術(shù)。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1一般護(hù)理

2.2.1.1體位術(shù)后以塑形良好的后側(cè)石膏托將肘關(guān)節(jié)屈曲至90°前臂中立位固定，維持肘關(guān)節(jié)的中心復(fù)位并保護(hù)修復(fù)的內(nèi)、外側(cè)軟組織?；贾脡|枕墊高，高于心臟15 cm，有利于消腫，防止靜脈回流障礙，減輕患肢腫脹。

2.2.1.2病情觀察密切觀察生命體征變化，注意患肢皮溫、膚色、感覺、運(yùn)動(dòng)、腫脹及傷口敷料滲血情況。警惕有無手指麻木、肢體青紫、切口滲血等神經(jīng)血管損傷癥狀出現(xiàn)。如出現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告處理，本組未發(fā)生上述情況。

2.2.2引流管護(hù)理術(shù)后傷口引流管用負(fù)壓引流管。引流管于24～72 h后拔除。嚴(yán)密觀察引流液顏色、性質(zhì)、量，并及時(shí)記錄。術(shù)后2 h內(nèi)出血量70～100 mL，若引流量每小時(shí)>100 mL，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，警惕有活動(dòng)性出血。引流量過少而患肢局部腫脹明顯時(shí)應(yīng)考慮引流不暢，須及時(shí)查明原因。若每日引流量<50 mL可以拔管。本組未發(fā)生引流不暢及引流量過多現(xiàn)象，術(shù)后35～72 h拔管。

2.2.3冷敷護(hù)理冷敷療法是應(yīng)用比人體溫度低的物理因子刺激機(jī)體而達(dá)到降溫、止痛、止血，減輕炎性水腫及滲出口，使瘀血、水腫消退。肘關(guān)節(jié)冰袋冷敷[3]，冷敷時(shí)間為72 h，4～8次/d，15～30 min/次。使用時(shí)避免冰袋直接接觸皮膚，防止凍傷，嚴(yán)格防止冰袋漏水浸濕傷口。

2.2.4中藥護(hù)理術(shù)后3天后給本院中藥制劑：澤蘭合劑，分2次溫服，每天1劑，連服12 d。從術(shù)后15天給：益氣續(xù)骨合劑，分2次溫服，每天1劑，連服15 d。中藥服藥期間忌油膩、辛辣、生冷及不易消化食品。

2.2.5康復(fù)護(hù)理功能訓(xùn)練具有消除腫脹、減輕肌肉萎縮、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能等作用。早期加強(qiáng)訓(xùn)練，肘關(guān)節(jié)功能得到迅速恢復(fù)和明顯改善。在訓(xùn)練過程中，向患者講明訓(xùn)練的意義與方法，只有患者了解到主動(dòng)訓(xùn)練是恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能最好的途徑，才能調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性。注重堅(jiān)持循序漸進(jìn)，避免急于求成?？祻?fù)訓(xùn)練分為3個(gè)階段進(jìn)行。

2.2.5.1第1階段（術(shù)后1～2周）此階段患肢石膏固定，將肘關(guān)節(jié)屈曲至90度，維持肘關(guān)節(jié)的中心性同心圓復(fù)位，主要活動(dòng)手指各關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)，利用手指及腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)，達(dá)到促進(jìn)血液回流、活血化瘀、消腫鎮(zhèn)痛的效果。麻醉消失后指導(dǎo)患者主動(dòng)活動(dòng)，做握拳抓空增力活動(dòng)，加做腕關(guān)節(jié)的前屈背伸、左右側(cè)屈活動(dòng)，每個(gè)動(dòng)作做15～30遍/次，2次/d，依據(jù)患者的情況。逐漸增加活動(dòng)的次數(shù)及強(qiáng)度。肩關(guān)節(jié)做屈肘聳肩、屈肘展肩等活動(dòng)。

2.2.5.2第2階段（術(shù)后2～4周）此階段取下石膏托，開始肘關(guān)節(jié)屈伸和前臂旋轉(zhuǎn)的主動(dòng)訓(xùn)練，即可減少粘連、防止僵硬，又可促進(jìn)肌肉功能恢復(fù)獲得動(dòng)力性穩(wěn)定。在肘關(guān)節(jié)能夠承受的情況下做主動(dòng)練習(xí)，如托手屈肘、健手扶托患側(cè)前臂、逐漸屈曲肘關(guān)節(jié)。幅度由小到大，次數(shù)由少到多，逐漸增加活動(dòng)的次數(shù)及范圍。4周內(nèi)避免伸肘超過150度。做肱二頭肌和肱三頭肌的等長(zhǎng)收縮和前臂屈肘肌的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，3～4次/d。15～30遍/次，每個(gè)動(dòng)作持續(xù)3～5s，可提高患肢肌群的力量。訓(xùn)練強(qiáng)度均以患者能忍受的疼痛為限度，忌暴力被動(dòng)活動(dòng)。如果活動(dòng)后出現(xiàn)患肢腫脹、發(fā)熱，應(yīng)減少?gòu)?qiáng)度，輔以冰敷。

2.2.5.3第3階段（術(shù)后4～6周后）適當(dāng)進(jìn)行肌力訓(xùn)練，如患肢握重物進(jìn)行肘關(guān)節(jié)的屈伸訓(xùn)練，并加強(qiáng)腕關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)。預(yù)防發(fā)生異位骨化一。術(shù)后6周內(nèi)進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練時(shí)應(yīng)將前臂維持于旋前位，進(jìn)行前臂旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練時(shí)將肘關(guān)節(jié)處于屈曲90度。在伸肘、前臂完全旋后時(shí)肘關(guān)節(jié)最不穩(wěn)定，應(yīng)盡量避免這種體位。

2.2.6出院指導(dǎo)告知患者出院時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，繼續(xù)進(jìn)行功能訓(xùn)練。根據(jù)患者所處階段適時(shí)指導(dǎo)其出院

后的功能訓(xùn)練方法，直至掌握。注意休息、勞逸結(jié)合，保持心情舒暢。定期復(fù)查，囑其出院后第l、3、6、12個(gè)月來復(fù)查。

3討論

本組32例患者在術(shù)前做好心理護(hù)理，使患者了解有關(guān)疾病防治、護(hù)理及功能訓(xùn)練重要性的知識(shí)，從而消除顧慮，樹立信心。術(shù)前備皮要徹底，以預(yù)防感染，減少術(shù)后感染。術(shù)后要合理安置體位，抬高患肢，減輕患肢腫脹。密切觀察生命體征變化及患肢皮溫、膚色、感覺、運(yùn)動(dòng)、腫脹及傷口敷料滲血情況。尤其在肘關(guān)節(jié)冰袋冷敷時(shí)需避免冰袋直接接觸皮膚，防止凍傷，同時(shí)更要注意嚴(yán)格防止冰袋漏水浸濕傷口。中藥湯劑：澤蘭合劑（澤蘭、桃仁、紅花、丹皮、赤芍等）以活血通絡(luò)、消腫止痛。益氣續(xù)骨合劑（黨參、地龍、川牛膝、茯苓、制首烏等）以調(diào)補(bǔ)氣血、強(qiáng)筋壯骨。本組病例通過手術(shù)前后完善的護(hù)理，均獲得了良好的治療效果，即恢復(fù)了正常的關(guān)節(jié)活動(dòng)度，肌力及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，又有效地預(yù)防了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)功能恢復(fù)，提高了手術(shù)成功率，對(duì)提高患者術(shù)后生活質(zhì)量有重要意義。參考文獻(xiàn)：

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（收稿日期：2014-09-15）endprint