一起肢體損傷臨床法醫(yī)學(xué)鑒定所引起的思考

【摘要】肢體損傷屬于損傷檢驗(yàn)鑒定工作中比較常見的一種損傷類型，但是在對(duì)其損傷程度進(jìn)行評(píng)定時(shí)卻始終存在一些問題，本文通過分析實(shí)例的方式，對(duì)其臨床法醫(yī)鑒定提出自己的見解。

【關(guān)鍵詞】肢體損傷；臨床法醫(yī)學(xué)；損傷鑒定

傷者材料：歐國(guó)波，男，21歲，重慶市大足縣萬古鎮(zhèn)石牛村人（現(xiàn)住云南省金平縣白沙路1號(hào)）。2010年8月23日，歐國(guó)波騎摩托車行駛在金平縣城區(qū)過境路農(nóng)村信用社門口路段時(shí)被一輛小轎車撞擊，造成歐國(guó)波受傷。

傷后歐國(guó)波于2010年8月23日至9月11日期間在金平縣人民醫(yī)院住院治療。輔助檢查：8月23日金平縣人民醫(yī)院X線檢查示：左脛骨上段粉碎性骨折。診斷：1、左脛骨上段開放性骨折；2、左小腿軟組織裂傷。《手術(shù)記錄》示：于2010年8月26日行左脛骨上段閉合交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)。 2010年11月9日金平縣人民醫(yī)院《X射線檢查會(huì)診意見單》示：左脛骨上1/3段陳舊性骨折術(shù)后（對(duì)位稍差，對(duì)線尚可，已有骨痂生長(zhǎng)）。

2010年11月26日，歐國(guó)波向我鑒定中心申請(qǐng)傷殘?jiān)u定。法醫(yī)臨床檢查：跛行入室，神清，對(duì)答切題，檢查合作，自訴車禍傷后左下肢疼痛、走路走不長(zhǎng)。查：頭顱五官無畸形，頸、胸、腹部無特殊。左下肢較右下肢短縮1cm，膝關(guān)節(jié)下方前、內(nèi)側(cè)分別可見5cm、3.5cm長(zhǎng)條狀術(shù)后瘢痕各一條，小腿中下段內(nèi)側(cè)分別可見4cm長(zhǎng)術(shù)后瘢痕一條、1cm長(zhǎng)瘢痕三條，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限：屈曲00-600、伸展600-00，髖、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)可；雙上肢及右下肢各大關(guān)節(jié)活動(dòng)可。其余未見特殊異常。

評(píng)定時(shí)機(jī)的確定：（1）根據(jù)中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》第2.7條——治療終結(jié)：臨床醫(yī)學(xué)一般原則所承認(rèn)的臨床效果穩(wěn)定；第3.2條——評(píng)定時(shí)機(jī)：應(yīng)以事故直接所致的損傷或確因損傷所致的并發(fā)癥治療終結(jié)為準(zhǔn)。（2）根據(jù)云南省高級(jí)人民法院、云南省人民檢察院、云南省公安廳聯(lián)合下發(fā)的公發(fā)【2002】186號(hào)《關(guān)于印發(fā)<云南省公、檢、法機(jī)關(guān)活體傷情鑒定工作暫行規(guī)定>的通知》第二十二條有關(guān)規(guī)定：……凡須以觀察、檢測(cè)損傷后果為鑒定依據(jù)的，包括影響肢體功能等，傷后3-6月內(nèi)進(jìn)行鑒定……（3）根據(jù)中國(guó)檢察出版社2006年5月出版的吳軍（主持制定《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第一完成人）、夏文濤主編的《人身傷害司法鑒定操作指南》第一章第三節(jié)《傷殘鑒（評(píng)）定時(shí)機(jī)》第六項(xiàng)——肢體損傷部分：凡損傷恢復(fù)后可能有肢體功能障礙的，一般在損傷恢復(fù)達(dá)到狀態(tài)穩(wěn)定（一般在損傷3個(gè)月至6個(gè)月以內(nèi)）進(jìn)行評(píng)定。

傷者歐國(guó)波于2010年9月11日出院，至申請(qǐng)?jiān)u殘之日已恢復(fù)兩個(gè)月，應(yīng)屬臨床治療效果穩(wěn)定，并且其損傷至評(píng)殘之日已有三個(gè)月零三天，按照以上有關(guān)規(guī)定已達(dá)到評(píng)定時(shí)機(jī)。經(jīng)計(jì)算傷者左下肢肢體活動(dòng)功能喪失達(dá)15%，按照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》標(biāo)準(zhǔn)第4.10.10-i條之規(guī)定，鑒定人給予歐國(guó)波傷殘程度評(píng)定為Ⅹ（拾）級(jí)傷殘。半年后傷者父親聯(lián)系鑒定人，告知保險(xiǎn)公司對(duì)傷殘費(fèi)用不予賠償，理由為傷殘?jiān)u定時(shí)間早了，為什么不在6個(gè)月后做而要在3個(gè)月后做，不予認(rèn)可鑒定結(jié)論，提出要重新進(jìn)行鑒定。但此時(shí)，距傷者受傷之日已9個(gè)多月，如現(xiàn)在進(jìn)行重新鑒定，已經(jīng)超過了評(píng)定時(shí)機(jī)，傷者的功能障礙已經(jīng)得到一部分的恢復(fù)，這時(shí)重新評(píng)定就不一定達(dá)到傷殘等級(jí)，這對(duì)傷者來講是很不公平的。后保險(xiǎn)公司與鑒定人聯(lián)系，鑒定人向其提供了評(píng)定的依據(jù)以及計(jì)算過程，保險(xiǎn)公司也認(rèn)可整個(gè)過程和材料，但就是以各種理由不對(duì)此項(xiàng)費(fèi)用進(jìn)行賠償。

通過對(duì)以上案例分析，引起筆者進(jìn)一步的思考：傷者歐國(guó)波交通事故傷后造成左脛骨上段粉碎性骨折，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能部分受限，如果從醫(yī)學(xué)生理角度來講，左脛骨為人體下肢僅次于股骨的主要長(zhǎng)骨，具有重要的支撐傷用，其作用不亞于股骨，所承受的重力作用甚至大于股骨，因此，脛骨開放粉碎性骨折對(duì)人體來講無異于對(duì)人體造成了很大的傷害?？墒牵鶕?jù)現(xiàn)行《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》標(biāo)準(zhǔn)，傷者歐國(guó)波現(xiàn)年21歲，已為成年人，不能引用四肢長(zhǎng)骨骨折性質(zhì)的相應(yīng)條款，只能引用肢體功能障礙的條款，而標(biāo)準(zhǔn)里所指的肢體功能障礙主要指上、下肢各大關(guān)節(jié)功能，而肢體的功能障礙并不僅僅反映在關(guān)節(jié)功能上，因此，本人認(rèn)為這項(xiàng)條款的制定和運(yùn)用條件不太客觀和實(shí)用。

首先，根據(jù)云南省高級(jí)人民法院自2003年1月22日施行的《人身損害致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》（YFB-111-2002）有關(guān)鑒定標(biāo)準(zhǔn)：“上肢或下肢骨折行內(nèi)固定術(shù)后”，均可定為Ⅸ（玖）級(jí)傷殘；根據(jù)工傷鑒定新標(biāo)準(zhǔn)《勞動(dòng)能力鑒定-職工工傷與職業(yè)病致等級(jí)分級(jí)》（GB/T 16180-2006）有關(guān)條款標(biāo)準(zhǔn)：“骨折內(nèi)固定術(shù)后，無功能障礙者”，即可定為Ⅸ（玖）級(jí)傷殘，“一髖或一膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)達(dá)不到00-900”，即可定為六級(jí)傷殘。從以上對(duì)比，我們可以看出，三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)所得出的評(píng)定結(jié)論完全不一樣，而云南省高級(jí)人民法院《人身損害致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》和工傷鑒定新標(biāo)準(zhǔn)《勞動(dòng)能力鑒定-職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)分級(jí)》顯然具有一定的客觀性和一致性，這又不能不讓人深思，難道人身損害致殘的和工傷致殘的就要比交通事故致殘的等級(jí)高嗎？同命還不同價(jià)嗎？

其次，肢體功能障礙的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)具有很大的主觀性。肢體功能障礙的測(cè)量和計(jì)算過程繁瑣自不用說，更重要的是其測(cè)量結(jié)果帶有很大的主觀性，這與傷者的配合和鑒定人的測(cè)量都有很大的關(guān)系，這就帶來了很大的不客觀性。因此，其結(jié)果也可能造成不同時(shí)間或不同鑒定人或不同鑒定機(jī)構(gòu)所作出的結(jié)果也就不一樣。對(duì)于鑒定人來講，越客觀的鑒定標(biāo)準(zhǔn)也就越容易操作，不同時(shí)機(jī)作出的結(jié)果也就不會(huì)有區(qū)別。本來，《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)肢體損傷的傷者可用的條款“四肢長(zhǎng)骨-骺板以上線性骨折或粉碎性骨折（標(biāo)準(zhǔn)第4.10.10-h和4.9.9-h條）”，筆者認(rèn)為非常客觀，但標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)的解釋（據(jù)說是《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》標(biāo)準(zhǔn)施行前公安部道路交通管理標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會(huì)組織培訓(xùn)過程中說的）卻說這兩個(gè)條款只適用于兒童或四肢長(zhǎng)骨尚未完全閉合的青少年（即未成年人），可是我們鑒定人對(duì)此條標(biāo)準(zhǔn)的理解卻是不同的，標(biāo)準(zhǔn)的字面意思中并未明確指出這只是適用于未成年人的，成年人的成骨也是由骺板軟骨的不斷增殖活動(dòng)形成，標(biāo)準(zhǔn)中指的“骺板以上”應(yīng)該包括四肢長(zhǎng)骨，這樣的話，那成年人的四肢長(zhǎng)骨的骨折損傷就很好定性，客觀性和可操作性也很強(qiáng)，對(duì)傷者來說，也具有很大的公平性，不存在因醫(yī)療或人為的因素對(duì)鑒定結(jié)論的干擾，鑒定人減少了很多主觀因素。本案中所說的傷者歐國(guó)波，因年青又治療得當(dāng)，雖然損傷當(dāng)時(shí)為脛骨的開放性粉碎性骨折，但恢復(fù)較好，所遺留的膝關(guān)節(jié)功能障礙相對(duì)較小一點(diǎn)，但假設(shè)：如果是另外一個(gè)跟他受了同樣損傷的人，因年紀(jì)大或治療不得當(dāng)，他的膝關(guān)節(jié)功能障礙比歐國(guó)波大得多，那他就有可能可以評(píng)定為Ⅸ（玖）級(jí)傷殘，兩個(gè)人同樣的損傷，但所評(píng)定的結(jié)果完全不一樣，這樣公平嗎？

作為鑒定人，我們很希望國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的制定者在制定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)能夠更多的考慮客觀性和可操作性因素，標(biāo)準(zhǔn)的條款定得更具體和客觀一點(diǎn)，操作性更強(qiáng)一些，讓我們鑒定人能夠少一些主觀的操作誤差，作出的結(jié)論更具有公平性和客觀性，也讓傷者能夠得到更公平的賠償。

參考文獻(xiàn)

[1]根據(jù)中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)（GB18667-2002）《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》.

[2]云南省高級(jí)人民法院、云南省人民檢察院、云南省公安廳聯(lián)合下發(fā)的公發(fā)【2002】186號(hào)《關(guān)于印發(fā)<云南省公、檢、法機(jī)關(guān)活體傷情鑒定工作暫行規(guī)定>的通知》.

[3]云南省高級(jí)人民法院自2003年1月22日施行的《人身損害致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》（YFB-111-2002）.

[4]中國(guó)檢察出版社2006年5月出版《人身傷害司法鑒定操作指南》.

[5]工傷鑒定新標(biāo)準(zhǔn)《勞動(dòng)能力鑒定-職工工傷與職業(yè)病致等級(jí)分級(jí)》（GB/T 16180-2006）.