乳腺癌手術治療發(fā)展及現狀

摘要：本文結合國內外研究文獻，從保留乳房術、前哨淋巴結活檢術、保乳手術切口的改良以及乳腺癌腔鏡切除等四個方面綜述了乳腺癌手術治療發(fā)展及現狀，以期為乳腺癌研究提供參考。

關鍵詞：乳腺癌；手術治療；發(fā)展

隨著醫(yī)學的進步，人們對于乳腺癌生物學的認識也逐步提升，在治療手段上也已經突破了過去單一的手術治療而轉變?yōu)橐允中g為主的綜合治療[1]。本文探討了乳腺癌手術治療發(fā)展及現狀，現綜述如下。

1保留乳房術

1.1手術適應癥 保留乳房手術的主要禁忌癥包括三種：多原發(fā)病灶、不能接受乳腺治療與妊娠為保留乳房治療。同時還存在一些相對禁忌癥，不過通過一些相應的手段同樣可以進行保留乳房手術[2]。舉例來說，腫瘤體積過大如果直接進行手術極易影響外形，就可以先實施新輔助化療，等到原發(fā)灶得以縮小后再實施保乳手術，如果患者同一象限內發(fā)現多個腫瘤則應當在保證手術切緣陽性的情況下同步通過帶蒂背闊肌瓣重建，以避免乳腺外形出現缺損。

1.2保留乳房手術降除的范圍 新英格蘭醫(yī)學雜志對著名的米蘭-Ⅱ試驗進行了報道，研究者將750例腫瘤最大徑不超過2.5cm的患者隨機分為兩組，一組進行象限切除術+腋清掃+放療，另一組進行腫塊光切術+腋清掃+放療，結果證明結果象限切除術組患者切緣陽性率僅為6%，10年后隨訪局部復發(fā)率為7%，而另外一組則分別為16 %和19 %，兩組患者在遠處轉移率、病死率無明顯差異[3]。因而多數學者認為在病灶的范圍能夠準確估計的情況下，對患者進行切除腫瘤及其周圍1～2cm之間的腫塊廣切術可以作為保留乳房手術的最佳術式。

2前哨淋巴結活檢術

所謂前哨淋巴結也即是患者最早出現腫瘤轉移的淋巴結，因而現代醫(yī)學將淋巴結狀況作為腋窩淋巴結是否發(fā)生轉移的重要依據。現階段，前哨淋巴結活檢術已經成為西方國家經常采用的乳腺癌治療手段[4]。同時大量的臨床實踐已經證明，藍色染料+放射性示蹤劑能夠用于SLNB的陰性預測，且從其總準確率來看要比臨床普遍應用的藍色染料法高，特別是采用γ探針之后，可以較為準確地定量掃描熱點，即使是一些很小的病灶也能夠實現活檢[5]。但是臨床醫(yī)生在應用SLNB需要注意以下現象：①SLNB存在假陰性，也就是說在部分少數SLNB呈陰性時，它的腋窩淋巴可能出現\"跳躍性轉移\"。②如果患者前哨淋巴結內已有微轉移，而依照我們采用常規(guī)病理方法可能檢不出真正的前哨淋巴結[6]。

3保乳手術切口的改良

2008年臨床提出了\"無瘢痕手術\"的治療理念，以期通過保乳手術切口的改良，在不影響治療的前提下，滿足女性對于外形美觀的追求[7]。常用的主要有以下幾種：①乳暈周切口，該手術方法適用于乳腺內上象限的腫瘤。原因是這一區(qū)域解剖結構的特點能夠有效保持實施乳房術后的基本形態(tài)，醫(yī)生也可以利用乳暈來隱藏切口[8]。②乳房下方切口，也即是患者乳房下方和胸壁交界的皮膚凹陷這一區(qū)域，主要適用于乳房內下包括外下象限的腫瘤。不僅可以維持乳房的基本形態(tài)，也可以利用乳房隱藏切口[9]。③腋窩下切口，也即是患者乳腺尾葉以及腋前線二者的交界處，主要適用于乳腺尾葉腫瘤。在患者哨淋巴結活檢結果顯示陽性時，能夠利用單一切口完成腫物切除及腋窩淋巴結的有效清掃[10]。④胸外側切口，也即是患者腋中線與腋后線之間這一區(qū)域，主要適用于乳腺外上象限體積比較大的腫瘤。該方法的優(yōu)勢在于切口位置相對隱蔽，能夠實現切口的有效延長，從而完成對患者腫物的切除包括腋窩淋巴結的清掃[11]。

4乳腺癌腔鏡切除

該手術方式能夠用于乳腺癌保乳或全部切除、腋淋巴結清掃包括前哨淋巴結活檢等[12]。通常來說，可以采用兩種乳腺癌腔鏡切除方式，一種是經腋窩，一種是經腫瘤表面切除部分皮膚。該手術的適應證是：①滿足常規(guī)手術腋窩淋巴結清掃術的各項指征[13]。②患者沒有腋窩手術史。③經過臨床檢查、超聲檢查以及X線檢查顯示，患者腋窩淋巴結分級不超過N2。④患者為腫大的淋巴結與腋血管且神經沒有發(fā)生較為顯著地黏連者。進行手術時，如果經新輔助化療的患者，由于原發(fā)灶較大，需切除超過1/3的乳腺組織，也能夠進行即時背闊肌再造[14]。曹旭晨等人的研究證實，Ⅰ期再造和Ⅱ期再造患者在手術后效果、患者心理上均具有明顯優(yōu)勢，且縮短了住院時間，降低了治療費用[15]。

綜上所述，隨著保乳術和各種微創(chuàng)手術的逐步成熟，在未來可能逐步取代改良根治術而成為廣大乳腺癌患者的首選術式，使得臨床乳腺癌的治療更加趨于合理化、個體化。

參考文獻：

[1]李鐵明，李艷.乳腺癌的治療原則和臨床方案選擇[J].中國民康醫(yī)學，2010（14）.

[2]曲玉娟，宋志春，樊向文.乳腺癌保乳手術24例近期療效分析[J].內蒙古醫(yī)學院學報，2008（S1）.

[3]Fisher B， Anderson S， Bryant J. Twenty-year fellow-up of a randoraized trial comparing total mastectomy.and lumpeceomy plus irradiation for thetreatment of invasie breast cancer.N Engl J Med.347：2333-41.2002.

[4]Deo SV， Varma MC， Shukla NK. Management of patients with breast cancer：are we ready in india for sentinel lymph node biopsy[J]Natl Med J India，2008 （1）.

[5] De Boer M， Van Deurzen CH， Van Dijck JA， et al. Micrometastases or isolated tumor cells and the outcome of breast cancer[J]N Engl and Med，2009（7）.

[6] Ballester Sapina JB， Gonzalez Noguera PJ， Castera March JA， et al. Radioguided breast surgery.Evolution of the use of minimal-inva？sive technologies and current situation[J]Cir Esp，2008，（4）.

[7]Sato K. Shigenaga R. Sentinel lumph node biopsy for breast cancer[J]J Surg Oncol，2007，（4）.

[8]黃進軍.乳腺良性疾病采用乳暈外周切口美容效果的初步觀察[J].中國美容醫(yī)學，2008（01）.

[9]羅靈.腋下與乳房下皺襞切口行胸大肌后隆乳術體會[J].中國醫(yī)學實踐雜質，2007（11）.

[10] Nick L， Occleston， Anthony D. Metcalfe Therapeutic Improvement of Scarring：Mechanisms of Scarless and Scar-Forming Healing and Approaches to the Discovery of New Treatments[J]Dermatol ResPract，2010

[11]Garwood ER， Moore D， Ewing C， et al. Total skin-sparing mastectomy：complications and local recurre

[12]Spillane A， Brennan M. Minimal access breast surgery. A single breast incision for breast conservation surgery and sentinel lymph node biopsy[J]Eur J Surg Oncol，2009，35（4）： 380-386

[13]駱成玉.乳腺癌乳腔鏡腋窩淋巴結清掃手術的臨床實踐與思考[J].中華腔鏡外科雜志，2010（1）.

[14]Schwartz GF， Tannebaum JE， Jernigan AM， et al. Axillary sentinel lymph node biopsy after neoadjuvant chemotherapy for carcinoma of the breast[J] Cancer，2010 （5）

[15]曹旭晨，李樹玲.乳腺切除后即刻乳房再造術式的選擇[J].中國腫瘤臨床，2007（14）.

編輯/申磊