胰腺癌治療靶點(diǎn)研究進(jìn)展

王詩(shī)旻 紀(jì)易斐 王凱旋

1南通大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系，南通 226001；2南通大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，南通 226001；3海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院消化內(nèi)科，上海 200433

【提要】 胰腺導(dǎo)管腺癌的發(fā)病機(jī)制與多條關(guān)鍵致癌信號(hào)通路包括Ras/MAPK、 PI3K/AKT、 PLCγ/PKC以及JAK/STATs等密切相關(guān)，而細(xì)胞外基質(zhì)及微生物等對(duì)腫瘤發(fā)病的作用也逐漸被認(rèn)識(shí)。越來(lái)越多新的潛在治療靶點(diǎn)被發(fā)現(xiàn)，臨床上對(duì)多種特異性治療靶點(diǎn)抑制劑的應(yīng)用取得了一定效果。化療、靶向治療、免疫治療和基質(zhì)靶向藥物等聯(lián)合治療策略是胰腺導(dǎo)管腺癌未來(lái)的研究方向。

PDAC是胰腺癌最常見(jiàn)的病理類(lèi)型，惡性程度高，超過(guò)80%的患者首次確診即為晚期，盡管手術(shù)、放化療技術(shù)不斷發(fā)展，但患者預(yù)后仍然極差，5年總生存率僅為7%[1-2]。近年來(lái)對(duì)PDAC遺傳背景和分子生物學(xué)的研究取得了重大進(jìn)展，已鑒定出4個(gè)分子亞群，每個(gè)亞群都具有獨(dú)特的分子標(biāo)志和潛在的特異性治療靶點(diǎn)[3]。本文就PDAC復(fù)雜多樣的分子特征以及新的分子靶點(diǎn)和治療藥物做一綜述。

一、胰腺癌的潛在靶標(biāo)

1．分子通路：過(guò)去的幾十年里，關(guān)于PDAC致癌信號(hào)通路的研究多集中在對(duì)生長(zhǎng)因子和生長(zhǎng)因子受體的分析上，如受體酪氨酸激酶(receptor protein tyrosine kinase，RTKs)激活通路，包括絲分裂原活化蛋白激酶(mitogen-activated protein kinase，MAPK)、磷酸肌醇3激酶/蛋白激酶B(phosphatidylinositol-3-kinases /protein kinase B，PI3K/AKT)、磷脂酶C-γ1/蛋白激酶C(phospholipase C-γ1/protein kinase C，PLCγ/PKC)以及酪氨酸激酶JAK/轉(zhuǎn)錄因子STAT(janus kinase/signal transducer activator transcription，JAK/STAT)等。 哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白PI3K/AKT/mTOR信號(hào)通路在PDAC中也經(jīng)常被激活，這一通路在許多癌癥相關(guān)活動(dòng)中至關(guān)重要，其激活與預(yù)后不良有關(guān)[4]。研究發(fā)現(xiàn)，約60%的PDAC樣本中AKT2活性增強(qiáng)，10%～20%患者發(fā)生AKT2癌基因擴(kuò)增[5]。而包括表皮生長(zhǎng)因子受體(epidermal growth factor receptor, EGFR)、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體(fibroblast growth factor receptor, FGFR)、原肌球蛋白受體激酶(tropomyosin-related kinase, TRK)、胰島素樣生長(zhǎng)因子受體(insulin-like growth factors receptors, IGFR)在內(nèi)的酪氨酸激酶受體在PDAC的發(fā)生發(fā)展中也扮演重要角色。例如90%的PDAC患者過(guò)表達(dá)EGFR，EGFR表達(dá)上調(diào)可能與PDAC的侵襲性行為和術(shù)后復(fù)發(fā)密切相關(guān)[6]。而PDAC過(guò)表達(dá)FGFR1和FGFR2與誘導(dǎo)型一氧化氮合酶(inducible nitric oxide synthase, iNOS)的上調(diào)和腫瘤組織內(nèi)的酪氨酸蛋白氮化呈正相關(guān)，證實(shí)FGF途徑介導(dǎo)的氧化應(yīng)激參與PDAC的發(fā)展[7]。IGF-1R和EGFR的共表達(dá)與PDAC存活率低顯著相關(guān)。此外，IGF-1在PDAC患者血清中含量豐富，可與胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白結(jié)合，與PDAC患者不良預(yù)后相關(guān)[6]。

2．其他通路：Wnt/β-catenin途徑參與許多細(xì)胞功能，如干細(xì)胞再生和器官發(fā)生，65%的PDAC的Wnt通路異常激活，Wnt信號(hào)豐富可導(dǎo)致腫瘤進(jìn)展和侵襲性增加。另外，Notch通路可誘導(dǎo)上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化(epithelial-mesenchymal transition, EMT)從而在PDAC發(fā)生中扮演重要的致癌角色，而轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β(transforming growth factor-β, TGF-β)能促進(jìn)腫瘤細(xì)胞中的血管生成和EMT，因此被認(rèn)為是最重要的EMT誘導(dǎo)因子之一[8]。一些報(bào)道認(rèn)為，HEDGEHOG(Hh)信號(hào)通路的失調(diào)與腫瘤的發(fā)生密切相關(guān)，Hh通路的激活通過(guò)誘導(dǎo)干細(xì)胞標(biāo)志物參與EMT增強(qiáng)從而促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移[9]。另外研究證實(shí)，諸如神經(jīng)調(diào)節(jié)素-1(neuroregulin1, NRG1)以及ROBO受體/SLIT糖蛋白配體等在PDAC中過(guò)表達(dá)，可通過(guò)多種途徑介導(dǎo)腫瘤發(fā)生及進(jìn)展[10-11]。

3．抑癌基因：腫瘤抑制基因通常調(diào)控細(xì)胞生長(zhǎng)和分化，突變或染色體重排可導(dǎo)致其抑制功能喪失，無(wú)法調(diào)控細(xì)胞生長(zhǎng)。在PDAC中腫瘤抑制基因的突變非常常見(jiàn)，被認(rèn)為是潛在有效的治療靶點(diǎn)。譬如TP53基因在PDAC中的突變率達(dá)50%～75%，缺乏p53活性導(dǎo)致基因組異常率增加，導(dǎo)致PDAC異質(zhì)性和化療抵抗。SMAD4作為T(mén)GF-β關(guān)鍵的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)分子，在PDAC中的突變率接近50%，但其發(fā)揮的作用尚存爭(zhēng)論，研究結(jié)果迥異[8]。

4．DNA修復(fù)因子：目前研究認(rèn)為乳腺癌易感基因BRCA和錯(cuò)配修復(fù)(mis-match repair，MMR)基因突變有潛在的治療價(jià)值。BRCA1或BRCA2基因突變會(huì)導(dǎo)致DNA損傷修復(fù)(DNA damage response, DDR)缺陷，進(jìn)而導(dǎo)致染色體不穩(wěn)定和腫瘤發(fā)生。PDAC是繼乳腺癌及卵巢癌之后與這些突變相關(guān)的第三類(lèi)常見(jiàn)癌癥，據(jù)估計(jì)BRCA2突變攜帶者患PDAC的風(fēng)險(xiǎn)是普通人群的3.5～10倍，在BRCA1突變攜帶者中這種風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低(大約是普通人群的3.1倍)[12]。而MMR系統(tǒng)在DNA復(fù)制過(guò)程中序列錯(cuò)配的修復(fù)起關(guān)鍵作用，MMR系統(tǒng)缺陷(dMMR)導(dǎo)致DNA復(fù)制錯(cuò)誤，特別是涉及微衛(wèi)星(短串聯(lián)重復(fù)容易導(dǎo)致DNA復(fù)制錯(cuò)誤)和由此產(chǎn)生的MSI表型時(shí)造成突變負(fù)擔(dān)[13]。

5．細(xì)胞外基質(zhì)(extracellular matrix, ECM)：既往化療的治療方案主要針對(duì)腫瘤細(xì)胞，直到最近才認(rèn)識(shí)到基質(zhì)是圍繞在腫瘤細(xì)胞周?chē)钠琳?，可能與藥物作用失效和腫瘤對(duì)化療的抵抗有關(guān)。在PDAC中，只有10%～20%是上皮或腫瘤細(xì)胞成分，大部分由基質(zhì)細(xì)胞組成，包括癌相關(guān)成纖維細(xì)胞(cancer associated fibroblast, CAF)、免疫細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和豐富的ECM。CAFs通過(guò)促進(jìn)腫瘤細(xì)胞遷移和侵襲而促進(jìn)腫瘤的進(jìn)展和轉(zhuǎn)移。作為正常ECM主要成分的透明質(zhì)酸則在一些實(shí)體性惡性腫瘤中顯著增加，并且與腫瘤進(jìn)展、治療抵抗和不良預(yù)后相關(guān)。透明質(zhì)酸聚合物與水分子結(jié)合并捕獲水分子影響組織結(jié)構(gòu)、延展性和細(xì)胞外基質(zhì)完整性，腫瘤硬度增加，間隙流體壓力上升導(dǎo)致化療抵抗。

6．微生物：有數(shù)據(jù)表明口腔、腸道和腫瘤內(nèi)細(xì)菌的變化與胰腺癌有關(guān)。雖然幽門(mén)螺桿菌與胰腺癌的聯(lián)系還不明確，但PDAC患者口腔、胃腸道內(nèi)富有幾種其他的細(xì)菌。以牙齦卟啉單胞菌和放線(xiàn)菌為特征的口腔疾病如牙周炎和口腔內(nèi)環(huán)境失調(diào)是PDAC發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而口腔細(xì)菌已被報(bào)道參與胰腺導(dǎo)管內(nèi)生物膜的形成[14]，因此可以推測(cè)牙周細(xì)菌也直接傳播到胰腺并促進(jìn)PDAC的發(fā)生。另一個(gè)細(xì)菌傳播到胰腺的可能部位是十二指腸，因?yàn)榻邮軆?nèi)鏡下逆行胰膽管造影的PDAC患者較未接受操作的患者增加了腫瘤內(nèi)細(xì)菌負(fù)荷。這種通過(guò)胰腺導(dǎo)管的細(xì)菌逆行運(yùn)輸可以解釋變形菌在胰腺癌中選擇性富集，因?yàn)檫@些細(xì)菌在十二指腸中大量存在，但是在PDAC患者的結(jié)腸或糞便中不多見(jiàn)[15]。如果增加腸道通透性，細(xì)菌也可以通過(guò)細(xì)胞旁途徑傳播到胰腺。這種腸道通透性增加常見(jiàn)于胰腺炎和肥胖等疾病。令人關(guān)注的是，這也是胰腺癌的重要危險(xiǎn)因素。

7．其他：目前研究表明，Ink4A及Kras基因突變、EMT以及胰腺腫瘤干細(xì)胞對(duì)胰腺癌的發(fā)生、發(fā)展和治療抵抗至關(guān)重要，均有可能成為潛在的治療靶標(biāo)。

二、胰腺癌治療靶點(diǎn)的臨床試驗(yàn)及其應(yīng)用前景

1．絲裂原/細(xì)胞外信號(hào)相關(guān)激酶(mitogen activated extracellular signal regulated kinase, MEK)抑制劑：MEK結(jié)構(gòu)及其表達(dá)水平的改變與腫瘤等多種疾病的發(fā)生相關(guān)，目前已有多種MEK抑制劑被發(fā)現(xiàn)，部分已用于腫瘤的治療。曲美替尼是一種口服、可逆、選擇性MEK1/2抑制劑，通過(guò)阻止MEK的Raf磷酸化從而抑制MEK依賴(lài)性細(xì)胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶(extracellular regulated protein kinases, ERK)的磷酸化和MEK1/2活化。一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、Ⅱ期試驗(yàn)評(píng)估160例轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者使用吉西他濱加曲美替尼的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與吉西他濱加安慰劑組相比，患者總生存期(8.4個(gè)月比6.7個(gè)月)以及無(wú)進(jìn)展生存期(16.1周比15.1周)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而其他MEK1/2抑制劑如selumetinib等的臨床試驗(yàn)也均以失敗告終[16]。另外一項(xiàng)評(píng)估曲美替尼結(jié)合核糖體在局部晚期胰腺癌或轉(zhuǎn)移性胰腺癌療效的Ⅰ/Ⅱ期臨床研究(NCT02703571)目前正在進(jìn)行中[17]。

2．IGFR抑制劑：Ganitumab是一種抗IGF1R單克隆抗體，可阻斷IGF-1和IGF-2與其受體結(jié)合。1項(xiàng)Ⅱ期RCT研究評(píng)估了吉西他濱聯(lián)合Ganitumab治療轉(zhuǎn)移性胰腺癌的安全性及療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與吉西他濱聯(lián)合安慰劑組相比，治療組對(duì)治療的耐受性良好且獲得了更長(zhǎng)的總生存期和無(wú)進(jìn)展生存期，這是迄今為止唯一獲得陽(yáng)性結(jié)果的臨床試驗(yàn)[18]。而其他諸如GAMMA試驗(yàn)以及CARRIE試驗(yàn)均未能證實(shí)其有效性。

3．mTOR抑制劑：目前用于臨床的mTOR抑制劑主要有依維莫司(everolimus)和替西羅莫司(temsirolimus)。一項(xiàng)Ⅱ期研究評(píng)估了對(duì)吉西他濱耐藥的轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者使用依維莫司單藥的療效。盡管不良反應(yīng)可以接受，但臨床療效不明顯[19]。另外一項(xiàng)來(lái)自希臘腫瘤協(xié)作組的Ⅰ/Ⅱ期研究吉西他濱與替西羅莫司聯(lián)合應(yīng)用于局部晚期胰腺癌或轉(zhuǎn)移性胰腺癌亦無(wú)果而終[20]。

4．TRK抑制劑：目前在探索TRK抑制劑的試驗(yàn)中取得了令人鼓舞的結(jié)果。在2018年的一項(xiàng)研究中，55例有TRK融合陽(yáng)性分子結(jié)構(gòu)的多種類(lèi)型實(shí)體腫瘤患者(包括1例胰腺癌)使用了TRK抑制劑larotrectinib(LOXO-101,代號(hào)101)，獨(dú)立觀察員得出的患者總體反應(yīng)率為75%(95%CI61～85)，研究者得出的總體反應(yīng)率為80%(95%CI67～90)。唯一的胰腺癌患者獲得部分反應(yīng)[21]。 兩項(xiàng)研究第一階段評(píng)估了不同實(shí)體腫瘤(包括胰腺癌)患者使用恩曲替尼(entrectinib)的安全性和有效性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)耐受良好，但胰腺癌患者均未達(dá)到中位總生存期及中位無(wú)進(jìn)展生存期[22]。該研究的主要缺陷是入組胰腺癌患者較少。

5．其他通路抑制劑：對(duì)于NOTCH通路抑制劑諸如demcizumab、tarextumab以及RO4929097的研究大部分均是陰性結(jié)果。唯一結(jié)果令人慰藉的是來(lái)自英國(guó)的一項(xiàng)Ⅰ期多中心研究，該研究納入44例轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者采用吉西他濱和MK-0752作為一線(xiàn)或二線(xiàn)治療，其中1例患者獲得明確的部分緩解，13例患者則疾病穩(wěn)定[23]。針對(duì)TGF-β/Smad抑制劑galunisertib的一項(xiàng)研究顯示，其中位總生存期較安慰劑組有所延長(zhǎng)(8.9個(gè)月比7.1個(gè)月)[24]，另外一項(xiàng)galunisertib聯(lián)合程序性死亡配體(programmed cell death ligand 1,PD-L1)抗體治療轉(zhuǎn)移性胰腺癌的研究(NCT02734160)正在進(jìn)行中。

6．DNA修復(fù)因子抑制劑：一項(xiàng)包括23例BRCA1-2突變型PDAC患者在內(nèi)的多中心Ⅱ期臨床研究初步證實(shí)了奧拉帕尼(olaparib)的療效[25]。最近，國(guó)際多中心隨機(jī)雙盲、安慰劑對(duì)照的POLO(Ⅲ期)試驗(yàn)結(jié)果令人振奮，該研究對(duì)象為接受了≥16周的一線(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)鉑類(lèi)化療的胚系BRCA突變的轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者，維持治療隨機(jī)分為奧拉帕尼(90例)或安慰劑(61例)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)在不考慮對(duì)誘導(dǎo)化療的反應(yīng)下，奧拉帕尼可改善中位無(wú)進(jìn)展生存期(7.4個(gè)月比3.8個(gè)月，HR=0.53，P=0.004)，安全性良好[26]。而另一項(xiàng)Ⅱ期臨床研究(NCT 03140670)正在評(píng)估rucaparib在具有BRCA1-2或PALB2突變的PDAC患者接受標(biāo)準(zhǔn)鉑類(lèi)化療后維持治療中的價(jià)值。另外一種藥物veliparib(ABT-888)聯(lián)合FOLFOX或FOLFIRI療效評(píng)價(jià)則均獲得陰性結(jié)果，而veliparib聯(lián)合吉西他濱和順鉑或吉西他濱和順鉑治療局部晚期胰腺癌和轉(zhuǎn)移性胰腺癌的Ⅱ期研究正在進(jìn)行中(NCT01585805)。

7．免疫治療：可能是因?yàn)槊庖咭种颇[瘤微環(huán)境以及腫瘤低突變負(fù)荷的原因，迄今為止， PDAC的免疫治療療效差強(qiáng)人意。不管是ipilimumab還是nivolumab(OPDIVO，簡(jiǎn)稱(chēng)O藥)的臨床研究均令人失望。但令人振奮的是來(lái)自美國(guó)的一項(xiàng)研究證實(shí)在高微衛(wèi)星不穩(wěn)定的PDAC患者中pembrolizumab(Keytruda，簡(jiǎn)稱(chēng)K藥)獲得了客觀影像學(xué)反應(yīng)[27]?？辜?xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)蛋白4(cytotoxic T-lymphocyte associated protein 4，CTLA4 )抑制劑及抗程序性死亡受體1(programmed cell death protein 1，PD-1)抑制劑聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)吉西他濱化療的臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中。另外可刺激樹(shù)突狀細(xì)胞和T細(xì)胞活化的腫瘤疫苗(含有基因重組的異源性胰腺癌細(xì)胞)聯(lián)合吉西他濱治療局部晚期胰腺癌和轉(zhuǎn)移性胰腺癌目前也已進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段，其研究結(jié)果非常值得期待。

8．腫瘤干細(xì)胞抑制劑：Napabucasin(代號(hào)BBI608)是一種通過(guò)抑制信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)及轉(zhuǎn)錄激活蛋白(signal transducer and activator of transcription 3，STAT3)驅(qū)動(dòng)的基因轉(zhuǎn)錄和腫瘤干細(xì)胞的球形形成而被鑒定的一類(lèi)腫瘤干細(xì)胞抑制劑，可增加胰腺癌對(duì)納米白蛋白結(jié)合紫杉醇和吉西他濱的敏感性。一項(xiàng)國(guó)際多中心的Ib期臨床試驗(yàn)中，37例轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者接受了Napabucasin、吉西他濱和納米白蛋白結(jié)合紫杉醇聯(lián)合治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，93%(28/30)的疾病控制率和50%(15/30)的總有效率，其中1例完全緩解，14例部分緩解， 57%(17/30) 的患者疾病控制時(shí)間延長(zhǎng)(>24周)。另一項(xiàng)國(guó)際多中心Ⅲ期RCT研究目前正在進(jìn)行中( NCT02993731)。

9．Kras基因抑制劑：90%以上PDAC患者有Kras基因突變，利用Kras作為胰腺癌的治療靶點(diǎn)已經(jīng)被廣泛研究。迄今已經(jīng)研發(fā)出一些針對(duì)突變Kras的藥物[28]，但存在兩個(gè)問(wèn)題：第一，Kras長(zhǎng)期作為不可藥用的分子；第二，盡管Kras失活，逃逸機(jī)制仍然存在。理論上，靶向抑制Kras可以抑制腫瘤生長(zhǎng)并導(dǎo)致Kras依賴(lài)性胰腺腫瘤退化。事實(shí)上，在小鼠模型中Kras的失活不僅導(dǎo)致腫瘤縮小，也導(dǎo)致自發(fā)性腫瘤復(fù)發(fā)，其中1/3的復(fù)發(fā)缺乏Kras的表達(dá)，逃逸的腫瘤具有很強(qiáng)的侵襲性和準(zhǔn)間充質(zhì)表型[29]。因此，停用Kras抑制劑或根除突變的Kras后癌癥復(fù)發(fā)的高風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)該引起注意。目前仍需要研究證實(shí)突變Kras調(diào)控腫瘤細(xì)胞增殖的機(jī)制或分子易感性。

綜上所述，近年來(lái)對(duì)胰腺癌相關(guān)基因、分子通路等機(jī)制研究逐漸深入，目前可獲得的基因組數(shù)據(jù)已經(jīng)成為開(kāi)展生物標(biāo)志物驅(qū)動(dòng)的臨床試驗(yàn)的基礎(chǔ)，隨著越來(lái)越多新的潛在治療靶點(diǎn)被發(fā)現(xiàn)，需要進(jìn)行大量的研究來(lái)驗(yàn)證新的生物標(biāo)志物的臨床應(yīng)用前景。而最近的研究表明微生物組的變化可能至少部分解釋大多數(shù)候選抗癌藥物未能成功用于臨床的原因。微生物調(diào)節(jié)劑有望成為真正的抗癌策略，由于PDAC的異質(zhì)性，包括化療、靶向治療、免疫治療和基質(zhì)靶向藥物等聯(lián)合治療策略代表著未來(lái)的研究方向。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突