不同方法治療輕度腎功能不全并發(fā)心絞痛患者的臨床觀察

楊新濱++++++王明毅++++++張宇靜++++++關(guān)紅++++++徐健

[摘要] 目的 觀察單純藥物與PCI治療輕度腎功能不全合并心絞痛患者的效果及安全性。 方法 回顧性分析2009年1月～2014年6月入院的輕度腎功能不全并發(fā)心絞痛患者，單純藥物治療66例（藥物組），PCI治療68例（PCI組），PCI組檢測入院時(shí)、術(shù)后及出院時(shí)的血肌酐水平，藥物組檢測入院時(shí)及出院時(shí)血肌酐水平及兩組終點(diǎn)事件發(fā)生率。 結(jié)果 PCI組術(shù)后、出院時(shí)血肌酐水平較基線相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.5）；兩組基線、出院時(shí)血肌酐水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.5）。藥物組復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率（16.67%）高于PCI組（4.41%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.04）。 結(jié)論 PCI治療與藥物保守治療相比，臨床癥狀緩解率高，雖有造影劑腎病發(fā)生，但急性腎衰及需透析風(fēng)險(xiǎn)不高，較藥物治療對輕度腎功不全的患者更有益。

[關(guān)鍵詞] 輕度腎功不全；心絞痛；冠脈介入；造影劑腎病

[中圖分類號] R692 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）12（a）-0044-03

近年研究發(fā)現(xiàn)，輕度腎功不全患者心力衰竭、心肌梗死及腦卒中等事件的發(fā)生率明顯高于正常人群，輕度腎功能不全是心血管事件重要的、獨(dú)立的危險(xiǎn)因素[1-3]。冠心病是終末期腎病的重要死因[4]，介入診療技術(shù)的推廣明顯改善了冠心病患者的癥狀及預(yù)后，但造影劑對腎功能的損傷成為選擇的障礙。本研究主要探討兩種治療方法的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2009年1月～2014年6月入院治療患者，存在輕度腎功能不全（腎小球?yàn)V過率在60～89 ml/min）的冠心病、心絞痛患者，所有患者診斷符合中華醫(yī)學(xué)會心血管分會頒布《不穩(wěn)定型心絞痛診斷和治療建議》的標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：心功能Ⅲ級以上，腎小球?yàn)V過率<60 ml/min，急慢性感染、血液透析中，血糖控制不達(dá)標(biāo)，惡性腫瘤及造影劑過敏患者。將所有患者分為兩組，單純藥物治療66例（藥物組），PCI治療68例（PCI組），藥物組男性32例，女性34例，平均年齡（61.44±8.64）歲；PCI組男性37例，女性31例，平均年齡（61.45±8.64）歲，水化治療為43.7%，對比劑腎病發(fā)生3例，發(fā)生率為4.41%。兩組患者的年齡、性別、吸煙、危險(xiǎn)因素（糖尿病史、高血壓病史及腦卒中史）等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

住院期間兩組均給予抗心絞痛常規(guī)治療，包括阿司匹林、氯吡格雷、硝酸酯類、低分子肝素等藥物。診斷性造影及介入治療均按標(biāo)準(zhǔn)方法[5]進(jìn)行，手術(shù)時(shí)間及術(shù)式不做限制。根據(jù)臨床醫(yī)生對患者病情進(jìn)行評估，根據(jù)患者血管病變特點(diǎn)采用相應(yīng)的導(dǎo)絲和支架。由臨床醫(yī)生自行決定患者是否進(jìn)行水化，如實(shí)施水化，則按下列方案進(jìn)行：術(shù)前及術(shù)后6～12 h給予等滲生理鹽水，以1 ml/（kg·h）的速度進(jìn)行水化。介入治療術(shù)前避免應(yīng)用腎毒性藥物，如利尿劑、非甾體抗炎藥、二甲雙胍等，造影劑為優(yōu)微顯370（德國先靈公司）。

1.3 觀察指標(biāo)

收集PCI組患者入院時(shí)，術(shù)后第2、3天（取術(shù)后高值）及出院時(shí)的血肌酐水平，藥物組患者收集入院時(shí)及出院時(shí)的血肌酐水平。研究主要終點(diǎn)為非致死性心肌梗死和全因死亡，次要終點(diǎn)為心絞痛再發(fā)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后血肌酐水平的比較

PCI組術(shù)后、出院時(shí)血肌酐水平較基線相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.5）；兩組基線、出院時(shí)血肌酐水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.5）（表1）。

2.2 兩組患者終點(diǎn)事件發(fā)生率的比較

兩組全因死亡、非致死性心肌梗死及心絞痛再發(fā)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；藥物組復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率高于PCI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3 討論

輕度腎功能不全指腎小球?yàn)V過率在60～89 ml/min，臨床癥狀不明顯的人群。研究發(fā)現(xiàn)，腎功能不全和冠心病關(guān)系密切，尤其是早期腎功能不全可作為一個(gè)獨(dú)立的冠心病預(yù)測因子[6]。ESC2014指南提出[7]，對于合并輕中度腎臟疾病患者，血運(yùn)重建策略的選擇至關(guān)重要，無論選擇PCI還是CABG，獲益都是明顯的。對于PCI可能會引起腎功能損害，甚至?xí)?dǎo)致造影劑腎病，影響一部分腎功能不全患者手術(shù)的選擇。

造影劑腎病是經(jīng)血管給予碘造影劑48～72 h內(nèi)出現(xiàn)的血肌酐較原有基礎(chǔ)水平升高25%或絕對值升高>0.5 mg/L（44.2 mmol/L），并除外其他急性腎臟損害性疾病[8]。血肌酐可反映腎小球?yàn)V過率變化，能反映腎功能的早期變化情況[9-12]。本研究回顧性分析了134例輕度腎功能不全合并心絞痛患者分別接受藥物及PCI治療后腎功能變化及6個(gè)月全因死亡、非致死性心肌梗死及心絞痛再發(fā)情況，該臨床研究發(fā)現(xiàn)，藥物組患者6個(gè)月復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率明顯高于PCI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。輕度腎功能不全患者入院期間行介入治療前后腎功能變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究充分證明PCI治療的有效性，盡管經(jīng)水化治療后仍有3例患者發(fā)生對比劑腎病，但無一例發(fā)生急性腎衰及透析，以上數(shù)據(jù)均提示該治療對于輕度腎功能不全的患者安全有效。

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（收稿日期：2014-10-14 本文編輯：李亞聰）

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（收稿日期：2014-10-14 本文編輯：李亞聰）

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（收稿日期：2014-10-14 本文編輯：李亞聰）