3 1例小兒上消化道異物取出的觀察及護理

殷 茵（江蘇省常州市兒童醫(yī)院小兒外科，江蘇 常州 213003）

小兒上消化道異物的出現(xiàn)主要有兩種情況：①一些不懂事的小孩對于外界的一切都很好奇，當大人沒有很好的照看時，他們會將一些硬物或者小物品吞進肚子里。②一些有心理疾病的大齡兒童，吞服異物以達到自殘或者自殺的目的[1-2]。2011年6月～2013年6月共接治此類病例31例，根據(jù)患者的不同情況，做出不同的處理，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇31例患者，男19例，女12例，年齡3個月～7歲，平均（3.16±2.21）歲。異物攝入至就診時間情況為：21例＜24 h，7例介于24 h～3 d之間，2例介于4～10 d，1例達到15 d。吞入異物的種類主要有以下7種：戒指，金屬膜片，彈珠，硬幣，鐵釘，回形針，磁鐵，吞入異物的體積大小不等。在內(nèi)鏡檢查前，均對患兒進行了CT檢查或X線攝片?；純旱闹委煏r間分別為：24例5～15 min，5例16～30 min，1例1 h，1例75 min。

1.2 治療方法

1.2.1 一般觀察：等待異物自行排出，不宜使用瀉劑和改變食譜，以免因胃腸運動增加，反而使異物易于嵌頓或發(fā)生胃、腸穿孔。

1.2.2 進食高纖維食物：在飲食方面仍用一般飲食，不改變食譜，可以增服一些富有纖維質(zhì)的食物，增加大便量以利異物排出。

1.2.3 藥物：給予石蠟油、惰性粉末如白陶土、鉍劑等，以幫助異物順利排出。另外有繼發(fā)感染應(yīng)及時給予抗感染治療。有脫水、出血等應(yīng)給予輸液、輸血、止血等相應(yīng)治療。禁忌使用瀉藥，以防引起腸蠕動紊亂，異物損傷腸壁。

1.2.4 胃鏡治療：一般消化道異物除食管異物需立刻經(jīng)食管鏡取出外，其余均不需治療。一般認為下列情況可考慮使用胃鏡取出異物：①滯留于上消化道的異物。②尖銳的異物、較長的異物，或毒性異物經(jīng)過胃腸可導(dǎo)致中毒者。本次研究中，對患兒進行胃鏡治療時，選用的胃鏡為富士能W-88型成人電子胃鏡（日本），使用丙泊酚與芬太尼進行復(fù)合麻醉。胃鏡治療的具體操作為：對患兒進行0.01 mg/kg的東莨菪堿術(shù)前常規(guī)注射，當患兒進入手術(shù)室后進行心電監(jiān)護和0.01 mg/kg的咪唑地西泮靜脈緩慢注射?；純哼M入睡眠后，對咽喉采用1%丁卡因表面麻醉，并靜脈推注復(fù)合麻醉（1 mg/kg芬太尼加1.5 mg/kg丙泊酚），并通過微泵注入70～100 μg/（kg·min）丙泊酚維持麻醉。當患兒深入睡眠后，調(diào)整其體位為左側(cè)臥位，在患兒口中放置口墊，并立即在胃鏡下對其進行鉗異物抓取術(shù)。整個過程中可以調(diào)整丙泊酚的用量來控制麻醉的深淺，異物被取出后，對給予基于吸痰、口腔清理等護理，并保持對患兒情況的觀察，患兒完全清醒后再觀察20～30 min。

1.2.5 手術(shù)治療：若異物長期固定一處，出現(xiàn)完全性腸梗阻、腸穿孔、腹膜炎、腸出血者，須手術(shù)治療。對胃鏡不能取出的下列異物均應(yīng)考慮手術(shù)治療：①尖銳異物停滯不前，腸道金屬異物停滯一處，4～5 d不再移動、或疑有穿孔者。②巨大異物估計不能通過幽門，用胃鏡失效者。③溶解慢或不溶解的毒性異物，經(jīng)胃腸道有危險者。④引起梗阻等并發(fā)癥經(jīng)一般治療無效者，均應(yīng)剖腹手術(shù)取出異物。⑤透光異物，4～5 d未排出，腹部有壓痛者。

2 結(jié)果

小兒上消化道異物取出處理結(jié)果見表1。共有31例小兒上消化道異物取出患者接受治療，主要有五種治療方式，根據(jù)患者不同的情況選擇針對性的治療方案是很有效的，總有效率達到90.32%。

3 護理

3.1 了解病情：小兒是上消化道異物的多發(fā)人群，一般原因為誤食?；純罕凰腿脶t(yī)院后，醫(yī)護人員應(yīng)立刻通過家長或者知情人士了解患兒病情，包括吞服異物的種類、數(shù)量、時間以及大小等，為醫(yī)生做出及時準確的治療措施提供參照依據(jù)。

表1 小兒上消化道異物取出處理結(jié)果（例）

3.2 心理護理：66%的上消化道異物多滯留于食管，患兒在這種情況下往往會出現(xiàn)胸骨或頸部疼痛、吞咽困難以及呼吸困難等癥狀。醫(yī)護人員應(yīng)對患兒做出及時的心理護理，通過安撫緊張情緒、轉(zhuǎn)移注意力、降低恐懼心理等方式穩(wěn)定患兒情緒。同時，向患兒家長告知胃鏡下異物取出術(shù)的操作方法即注意事項，促使家長積極配合手術(shù)，并簽署手術(shù)同意書。

3.3 飲食指導(dǎo)：患兒在接受異物取出術(shù)后應(yīng)禁止飲食2 h，沒有出現(xiàn)咽喉、十二指腸、食管以及胃損傷的患兒可以食用普通膳食，出現(xiàn)上述損傷的患兒應(yīng)禁食普食。

3.4 并發(fā)癥護理觀察

3.4.1 感染：異物比較尖銳或者邊緣不光滑時，往往會造成患兒食管黏膜的損傷進而造成局部發(fā)炎，嚴重者甚至引發(fā)食管、氣管以及肺部感染等并發(fā)癥。對感染類并發(fā)癥可以給予靜脈滴注頭孢曲松針5 d的控制治療。

3.4.2 黏膜潰瘍及出血：若患兒誤食的異物為粗糙異物，會導(dǎo)致輕度胃黏膜或食管擦傷，時間較長的話甚至?xí)霈F(xiàn)穿孔、潰瘍現(xiàn)象。本組有1例患兒吞入金屬膜片，在其吞入異物8 d時進行內(nèi)鏡下異物取出術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)食管潰瘍，未見穿孔，5 min內(nèi)完成手術(shù)。對此類患兒的護理，可以采用口服胃黏膜保護劑和抑酸劑2周進行并發(fā)癥護理。

3.4.3 吸入性肺炎：胃鏡下取異物術(shù)在實際操作過程中，可能伴隨有十二指腸液或胃液反流至氣管的情況發(fā)生，造成吸入性肺炎，臨床體征為咳嗽、咯痰、發(fā)熱等，嚴重者甚至出現(xiàn)氧飽和度下降、呼吸困難、呼吸窘迫綜合征。在對吸入性肺炎進行具體護理的過程中，應(yīng)密切觀察患兒的咳嗽、發(fā)熱等情況。

3.5 出院恢復(fù)指導(dǎo)：預(yù)防對于上消化道異物是最重要的，醫(yī)護人員應(yīng)告知家長加強對子女的監(jiān)護，在兒童可觸及范圍內(nèi)避免放置易誤吞的物品。從小改正孩子食品含嘴的習(xí)慣，教導(dǎo)孩子進餐過程總避免打鬧嬉笑。一旦發(fā)現(xiàn)孩子吞入異物，不要擅自進行導(dǎo)瀉或催吐處理，應(yīng)及時送往醫(yī)院接受治療。

4 討論

4.1 消化道異物的病因及診斷：消化道異物發(fā)生患兒以3.5歲左右的孩子最多，義務(wù)主要類型為紐扣、硬幣等，主要通過誤食、誤吞進而滑入食道造成?？紤]到對小兒進行病史采集存在一定的困難，對患兒進行診斷性檢查就顯得更加重要。對于不透X線或者金屬異物可以通過不同部位X線確診，但是對于一些X線熒光屏下不顯影的異物，就需要利用內(nèi)鏡進行檢查。

4.2 使用胃鏡治療的護理路徑分析

4.2.1 胃鏡取異物術(shù)的操作要點：胃鏡取異物術(shù)的關(guān)鍵在于麻醉和異物抓取，麻醉處理中除了重視麻醉深度，還必須保證呼吸道通暢和供氧的充分。本組中，采用了芬太尼與丙泊酚的復(fù)合麻醉，使用丙泊酚維持靜脈麻醉，這樣的麻醉選擇能夠維持循環(huán)功能穩(wěn)定，避免良反應(yīng)。除此之外，必須密切注意患兒的生命體征觀察，對于麻醉意外要能及時處理。另一方面，關(guān)于胃鏡下異物鉗抓取術(shù)，其重點在于動作的靈活、輕巧，對于一些特殊的情況（狹窄部位、嵌入時間過長、上下難以取出）應(yīng)及時采取手術(shù)治療，避免并發(fā)癥。異物離大血管等一些重要器官較近時，在進行內(nèi)鏡下取物時必須特別慎重，準備好搶救藥物及器械，尤其注重對過程的密切觀察[3]。

4.2.2 胃鏡下取異物術(shù)的注意事項：一般治療小兒消化道異物時，大多數(shù)醫(yī)療人員認為多數(shù)上消化道異物都能夠采用胃鏡下取異物術(shù)治療，因此也主張在沒有消化道穿孔的情況下，病情和條件適合時做胃鏡取出。胃鏡下取異物術(shù)相對于外科手術(shù)而言更加簡單易行，對于患兒家屬也更能接受，能夠使患兒免受外科手術(shù)之苦。除了具有操作方便、療效顯著等優(yōu)點，胃鏡下取異物術(shù)也存在一些不足之處，例如容易造成并發(fā)癥，包括吸入性肺炎、消化道黏膜損傷出血以及穿孔等。因此，在實際操作過程中必須注重動作的力度，切忌粗暴盲目的行為。在對患兒進行胃鏡治療前應(yīng)做好術(shù)前的準備，明確治療中的儀器，藥物以及急救中的藥物等；提前告知胃鏡的治療方法，以及不可預(yù)知的風(fēng)險等，對患兒的家屬進行心理護理，是家屬能夠勇敢的面對；對患兒的體位進行合理安排。在胃鏡治療過程中，要時刻觀察患兒的臉色變化情況，檢測患兒的血壓，血氧飽和度等，當患兒出現(xiàn)痰液堵塞時，應(yīng)當及時地對其進行拍背，吸氧等。胃鏡治療結(jié)束后，患兒不能吃硬質(zhì)食物，只能進流食，對于消化道黏膜出現(xiàn)損傷的患兒，對其使用保護胃黏膜的藥物，若患兒的損傷比較嚴重，可以使用予洛賽克（一種抑制消化道分泌的藥物）2～3 d。

4.3 小兒上消化道異物手術(shù)取出的護理路徑分析：在本次護理分析中，共有兩例患兒采取手術(shù)的方式進行異物取出。在2例患兒中，1例1歲患兒不慎將回形針吞入上消化道，從發(fā)生到手術(shù)取出共經(jīng)歷10 h，全身麻醉，使用腹腔鏡將其取出。1例患者誤將磁鐵吞入，與上例類似，也是全身麻醉，使用腹腔鏡將其取出[4]。進行小兒上消化道異物手術(shù)取出后，對2例患兒進行常規(guī)護理，按照醫(yī)囑，對患兒及時進行靜脈輸液以維持患兒的電解質(zhì)平衡。除此之外，還要格外注意患兒切口的情況，觀察有無并發(fā)癥發(fā)生，有異常者及時報告醫(yī)生處理；注意防止感染及鎮(zhèn)靜止痛，并做好對患兒和家長的健康教育。

[1] 尹慧斐,孟小芹,宋 丹.內(nèi)鏡下小兒上消化道異物取出術(shù)的護理[J].護理與康復(fù),2010,30(1):30.

[2] 陳霞君.急診胃鏡下取上消化道異物的22例效果觀察及護理[J].齊魯護理雜志,2009,15(8):56.

[3] Yang CY.The management of ingested foreign bodies in the upper digestive tract:a retrospective study of 49 cases[J].Singapore medical journal,1991,32(5):312.

[4] 祁素珍,馮永賢.全身麻醉下行小兒支氣管異物取出術(shù)的護理[J].包頭醫(yī)學(xué),2002,26(1):41.