靶控輸注丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼用于聲帶息肉摘除術(shù)的臨床觀察

黃巧文（福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院，福建 漳州 363000）

支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術(shù)是一個(gè)短時(shí)而精細(xì)的手術(shù)，但手術(shù)刺激強(qiáng)，要求麻醉誘導(dǎo)迅速、術(shù)中平穩(wěn)、術(shù)畢蘇醒快，蘇醒期不良反應(yīng)發(fā)生率要低[1]。瑞芬太尼由于其藥效強(qiáng)、起效迅速、消除快等優(yōu)點(diǎn)，特別適合用于持續(xù)輸注短時(shí)間手術(shù)麻醉，是一個(gè)“超短效”阿片類藥物[2]。丙泊酚也是一種短作用時(shí)間的靜脈麻醉藥，起效快、血漿清除率高、血藥濃度降低快，極適合連續(xù)輸注用藥，且麻醉后蘇醒迅速、平穩(wěn)，靶控輸注丙泊酚是以藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)為基礎(chǔ)，用藥達(dá)到個(gè)體化的要求[3]。本研究旨在觀察靶控輸注丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼在聲帶息肉手術(shù)中的臨床效果，為聲帶息肉手術(shù)的麻醉選擇合適的方法提供參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇ASA Ⅰ或Ⅱ級(jí)擇期支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術(shù)手術(shù)患者40例，年齡20～45歲，體重50～75 kg，術(shù)前無精神、神經(jīng)疾病史，無肝腎、高血壓和心血管疾病，無竇緩、傳導(dǎo)阻滯，未長期服用阿片或地西泮類藥物，無困難插管。隨機(jī)均分為靶控輸注丙泊酚全憑靜脈麻醉組（T組）和七氟醚吸入麻醉組（S組）。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法：術(shù)前肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg。靜脈誘導(dǎo)，T組首先靜脈推注芬太尼0.03 mg/kg，采用TCI-I注射泵輸注丙泊酚全憑靜脈麻醉，設(shè)定誘導(dǎo)時(shí)靶濃度為4 μg/ml，患者入睡后予靜脈推注琥珀膽堿1.5 mg/kg，1 min后氣管插管，術(shù)中維持丙泊酚靶濃度2.5～3.5 μg/ml，瑞芬太尼0.1～0.3 μg /（kg·min）。S組誘導(dǎo)靜脈推注丙泊酚1.5～2 mg/kg，芬太尼0.04 mg/kg，琥珀膽堿1.5 mg/kg，1 min后氣管插管，維持用2.5%～3.5%七氟醚。氣管插管后均行控制呼吸，潮氣量8 ml/kg，呼吸頻率12次/min，氧流量2 L/min，術(shù)中可根據(jù)需要追加琥珀膽堿20～40 mg。兩組均于手術(shù)結(jié)束前5 min停藥，手術(shù)時(shí)間15～25 min。

1.3 觀察指標(biāo)：術(shù)中監(jiān)測記錄入室后即刻（T1）、誘導(dǎo)后即刻（T2）、氣管插管后1 min（T3）、放置支撐喉鏡時(shí)（T4）、取出支撐喉鏡時(shí)（T5）5個(gè)時(shí)點(diǎn)的HR、SBP、DBP。記錄蘇醒時(shí)間（停藥至喚醒）、拔管時(shí)間（停藥至拔出氣管插管）及術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：使用SPSS 13.0對各項(xiàng)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中HR、血壓變化的比較：T組在T2的HR、SBP和DBP與T1相比均顯著下降（P＜0.05），T3～5的HR、SBP和DBP也下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。S組在T2的HR、SBP和DBP與T1相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），T3～5的HR、SBP和DBP則明顯升高（P＜0.05）。兩組比較，T1時(shí)兩組患者SBP、DBP、HR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其他4個(gè)時(shí)間點(diǎn)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組患者SBP、DBP、HR的比較（± s ）

表1 兩組患者SBP、DBP、HR的比較（± s ）

注：與S組相比，①P＜0.05；1 mm Hg=0.1333 kPa

指標(biāo) 組別 T1 T2 T3 T4 T5 HR（次/min） T組 79.2±13.95 67.5±12.5① 74.1±15.1 66.6±13.1① 65.2±13.0①S組 79.3±14.1 73.2±13.4 91.5±14.4 88.8±13.6 85.3±12.5 SBP（mm Hg） T組 134.3±18.1 92.4±16.3① 112.3±19.0① 109.7±16.3① 104.3±12.1①S組 134.2±19.1 111.5±16.2 144.1±22.5 146.8±18.4 142.1±15.3 DBP（mm Hg） T組 73.5±14.3① 51.4±12.7① 63.6±14.3① 55.4±12.6① 52.2±11.5①S組 73.6±13.9 68.5±13.1 84.2±15.3 84.6±13.2 81.1±12.2

2.2 兩組患者蘇醒與拔管時(shí)間的比較：T組患者蘇醒時(shí)間與拔管時(shí)間較S組明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

2.3 術(shù)后不良反應(yīng)：T組患者無發(fā)生惡心、嘔吐現(xiàn)象，S組患者術(shù)后有2例患者發(fā)生惡心、嘔吐現(xiàn)象，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組蘇醒與拔管時(shí)間對比（± s ，min）

表2 兩組蘇醒與拔管時(shí)間對比（± s ，min）

注：與S組相比，①P＜0.05

組別 例數(shù) 蘇醒時(shí)間 拔管時(shí)間T組 20 6.4±1.2① 8.9±1.6①S組 20 12.5±1.4 15.2±1.5

3 討論

全身麻醉下支撐喉鏡手術(shù)是治療聲帶息肉的重要手段，但對于麻醉醫(yī)生而言支撐喉鏡手術(shù)的麻醉仍舊是一個(gè)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術(shù)用時(shí)短，但支撐喉鏡暴露聲門的操作由于直接刺激會(huì)厭感受器、舌根頸部肌群深部感受器，引起血中兒茶酚胺水平升高從而導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)的劇烈波動(dòng)；容易導(dǎo)致嚴(yán)重的心血管不良反應(yīng)，因此麻醉過淺不足以抑制應(yīng)激反應(yīng)，麻醉過深，不利于蘇醒。因而要求麻醉醫(yī)生有效的抑制手術(shù)操作引起的應(yīng)激反應(yīng)，提高血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，同時(shí)要求患者在短時(shí)間內(nèi)蘇醒。

丙泊酚具有起效快、血漿清除率高、血藥濃度降低快、麻醉蘇醒迅速安全、無精神癥狀、術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率低，不產(chǎn)生急性耐受等優(yōu)點(diǎn)，適用于短小手術(shù)的麻醉。丙泊酚還具有擴(kuò)張外周血管、抑制血管運(yùn)動(dòng)中樞或阻斷部分神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素等效應(yīng)，能有效防治因放置支撐喉鏡引起的不良心血管反應(yīng)。靶控輸注技術(shù)是靜脈麻醉給藥方式的一次重大變革。研究發(fā)現(xiàn)采用靶控輸注丙泊酚全身麻醉時(shí)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)小，可以明顯抑制交感神經(jīng)張力，誘導(dǎo)過程生命體征平穩(wěn)，能夠獲得適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛效果，且麻醉過程平穩(wěn)，可減少因血藥濃度的過度改變而引起的呼吸循環(huán)的波動(dòng)，能保持較為平穩(wěn)的生命體征。瑞芬太尼為一新型的芬太尼衍生物，具有理想的阿片類受體激動(dòng)劑特性和獨(dú)特的藥理學(xué)特點(diǎn)。具有起效迅速，靜脈推注后1 min即迅速達(dá)到血腦平衡；并具有獨(dú)特的代謝機(jī)制，可被組織和血液中非特異性酯酶在肝外持續(xù)水解，不依賴肝腎功能，作用持續(xù)時(shí)間短.消除快。消除半衰期為3～10 min。因此長時(shí)間輸注10 min內(nèi)自主呼吸便可恢復(fù)。不影響術(shù)后蘇醒[4]。本研究表明丙泊酚TCI麻醉復(fù)合瑞芬太尼能完全滿足上述手術(shù)要求。靶控輸注丙泊酚全憑靜脈麻醉組（T組）在麻醉期間血流動(dòng)力學(xué)變化方面較七氟醚吸入麻醉組（S組）組更平穩(wěn)，波動(dòng)小。蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間短于七氟醚吸入麻醉組（S組），且術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率低。這是由于靶控輸注（TCI）丙泊酚是以藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)為基礎(chǔ)。通過調(diào)節(jié)目標(biāo)血漿濃度或效應(yīng)室濃度來控制麻醉深度的技術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)是麻醉深度穩(wěn)定，用藥達(dá)到個(gè)體化的要求，停藥后迅速清醒，同時(shí)與瑞芬太尼相比芬太尼消除半衰期短有關(guān)，且使用了瑞芬太尼，降低了維持麻醉中所需要的丙泊酚血漿濃度，因而患者復(fù)蘇加快[5]。因此靶控輸注丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼麻醉能滿足支撐喉鏡下聲帶息肉摘除手術(shù)要求，是較為理想的麻醉方法，值得臨床上推廣。

[1] 蘇保付,伊 旭.雷米芬太尼復(fù)合丙泊酚全憑靜脈麻醉用于聲帶息肉手術(shù)[J].中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué),2007,16(9):570.

[2] 耿志宇,許 幸.瑞芬太尼的臨床藥理學(xué)[J].國外醫(yī)學(xué)·麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊,2004,25(4):203.

[3] Miller RD.Anesthesia[M].New York:Churchill Livingstone,2004:167.

[4] Glass PS,Shaferas AL,Reves JG.Inrravenous drug delivery system[J].Chuhchill livingstone,2001,37(1):7.

[5] Mertens MJ,Olofsen E,Engbers FH,et a1.Propdol reduces perioperative remifentanil requirements in a synergistic manners;response surface modeling of perioperative remifentanil propofol interaction[J].Anesthesiology,2003,99(5):347.