微型腹腔鏡手術(shù)治療小兒腸套疊2 8例體會(huì)

梁偉恒，李健全（.廣東省廣州市南沙區(qū)魚窩頭醫(yī)院普外科，廣東 廣州 5400；.廣東省高要市人民醫(yī)院普外科，廣東 高要 56040）

腸套疊是嬰幼兒最常見的急腹癥之一，臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性腹痛、惡心、嘔吐、腹部包塊及果醬樣血便，治療方法有非手術(shù)治療及手術(shù)治療?？諝夤嗄c復(fù)位是首選的非手術(shù)治療方式，復(fù)位成功率高達(dá)90%以上，但是仍有部分腸套疊患兒空氣灌腸整復(fù)失敗或空氣灌腸禁忌而改為開腹手術(shù)，但創(chuàng)傷較大[1]。近年來，隨著腹腔鏡手術(shù)在小兒外科的廣泛應(yīng)用，使難復(fù)性腸套疊患兒的治療有了更多選擇。腹腔鏡具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。筆者采用微型腹腔鏡手術(shù)治療經(jīng)空氣灌腸失敗的小兒腸套疊28例，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析我院2010年6月～2013年6月收治急性難復(fù)性腸套疊患兒28例，于腹腔鏡下行空氣灌腸腸套疊整復(fù)術(shù)或腸套疊復(fù)位術(shù)，本組患兒設(shè)為觀察組，男19例，女9例，年齡0.4～6.5歲，平均（5.5±2.3）歲。選擇同期采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)的21例難復(fù)性腸套疊患兒作為對照組，男15例，女6例，年齡0.3～7.2歲，平均（5.1±2.8）歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。手術(shù)醫(yī)師均具有多年小兒腹腔鏡外科工作經(jīng)驗(yàn)，能夠熟練進(jìn)行小兒腹腔鏡手術(shù)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)性腸套疊。②手法復(fù)位或鋇劑、空氣灌腸復(fù)位失敗者。③發(fā)病時(shí)間＜48 h。④全身情況無顯著不良者，如嚴(yán)重脫水、精神萎靡、高熱或明顯腹脹、休克等表現(xiàn)。⑤排除腸穿孔，伴有高熱、脫水、酸中毒、水樣血便等，合并嚴(yán)重心、肺疾病患兒。

1.3 手術(shù)方法：觀察組術(shù)前常規(guī)置胃管，均全身麻醉，臍部開放式切口放置第1個(gè)3 mm Trocar，緩慢注入CO2，壓力維持8～12 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa）。置入30度腹腔鏡，在腹腔鏡監(jiān)視下于下腹正中偏左及右下腹分別穿刺3 mm Trocar。置入腹腔鏡明確腸套疊部位，無損傷鉗交替擠壓套疊頭部使腫塊后退，若復(fù)位困難時(shí)可適當(dāng)牽拉遠(yuǎn)側(cè)腸管直至復(fù)位，復(fù)位后觀察腸管血運(yùn)情況。若有壞死、穿孔則行腸管切除。腔鏡組中若出現(xiàn)意外損傷或復(fù)位失敗則中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。開腹組采用氣管插管全身麻醉，仰臥位，常規(guī)留置尿管，于右下腹行橫行探查切口，直視下行腸套疊復(fù)位術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)：分析兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸道恢復(fù)時(shí)間、住院費(fèi)用及住院時(shí)間，并觀察記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：使用SPSS 17.0對各項(xiàng)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患兒均順利完成手術(shù)。腔鏡組與開腹組均無死亡病例。腔鏡組在住院時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間較開腹組明顯減少（P＜0.05），而住院費(fèi)用方面則明顯增加（P＜0.05）。兩組在手術(shù)時(shí)間方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。腔鏡組術(shù)后短期內(nèi)無并發(fā)癥發(fā)生，開腹組術(shù)后1例切口感染，經(jīng)換藥治療后切口愈合。所有患兒隨訪12～24個(gè)月，平均18個(gè)月，無一例復(fù)發(fā)，無臍疝及腸梗阻等并發(fā)癥。兩組主要的手術(shù)指標(biāo)比較見表1。

表1 兩組主要手術(shù)指標(biāo)的比較（± s ）

表1 兩組主要手術(shù)指標(biāo)的比較（± s ）

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml） 術(shù)后排氣時(shí)間（h） 住院時(shí)間（d） 住院費(fèi)用（元）腔鏡組 45±11.2 6.5±2.3 16.5±8.3 5.5±1.5 9523±412開腹組 41±9.6 13.4±2.7 34.5±7.2 10.0±1.5 8165±612 t值 2.67 7.58 5.79 8.54 6.65 P值 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 討論

急性腸套疊是嬰兒期一種特有的疾病，1歲以內(nèi)最多見，尤其以4～10個(gè)月嬰兒更多見。2歲以后隨年齡增長發(fā)病率逐年下降減少，5歲以后罕見。其主要表現(xiàn)為疼痛、腹部包塊及血便。約95%的小兒腸套疊為原發(fā)型，在發(fā)生腸套疊的腸段附近找不出明顯的器質(zhì)性病變；約5%的病例為繼發(fā)型，多見于兒童。套疊類型多為回腸結(jié)腸型，回腸回腸型約占10%，多發(fā)性腸套疊罕見。有研究認(rèn)為絕大多數(shù)腸套疊的誘發(fā)點(diǎn)是增厚的腸壁淋巴組織[2]。如果腹腔鏡下發(fā)現(xiàn)回腸末端系膜處腫大的淋巴結(jié)直徑超過1 cm則行鏡下切除。對于發(fā)病24 h以內(nèi)，或發(fā)病在24～48 h，但一般情況較好的腸套疊患兒，X線監(jiān)視下空氣灌腸或液體灌腸復(fù)位是首選的治療方式，成功率可達(dá)90%以上。國內(nèi)劉素琴等研究能48 h內(nèi)發(fā)現(xiàn)的患兒全部均能空氣灌腸復(fù)位成功，但缺點(diǎn)是X線對兒童健康不利，間接征象不可靠。有時(shí)不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)腸穿孔等嚴(yán)重的并發(fā)癥其主要表現(xiàn)為疼痛[3]。對于空氣灌腸復(fù)位失敗、病程超過48 h、有腹膜刺激征，疑腸壞死穿孔或反復(fù)發(fā)作疑器質(zhì)性病變者，需采取手術(shù)治療。以前多為剖腹探查腸套疊復(fù)位術(shù)，對患兒創(chuàng)傷較大[4]。近年。隨著腹腔鏡技術(shù)的逐漸成熟，利用腹腔鏡行腸套疊復(fù)位已成為可能[5]。與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比較，腹腔鏡腸套疊復(fù)位術(shù)有以下優(yōu)點(diǎn)：①在腹腔內(nèi)尋找病變部位并確立診斷的過程創(chuàng)傷極小，避免開放手術(shù)較大的切口及較多的出血，避免開放手術(shù)腸管表面的損傷及體液的蒸發(fā)，減少對全身生理代謝的打擊，有利于術(shù)后腸功能的恢復(fù)。②腹腔鏡的鏡頭可以深入到腹腔內(nèi)，鏡下視野廣，可以很快找到套疊腸管并確定腸套疊類型。③術(shù)后切口感染、切口疝、傷口裂開或粘連性腸梗阻等開腹手術(shù)較常見的并發(fā)癥明顯減少。④某些空氣灌腸顯示復(fù)位失敗或復(fù)位不確切，而腸管實(shí)際上已經(jīng)復(fù)位的患兒，腹腔鏡手術(shù)探查可以發(fā)現(xiàn)上述情況而避免開腹手術(shù)。⑤可對腹腔內(nèi)臟器進(jìn)行全面探查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)美克爾憩室、腸息肉、腫瘤等導(dǎo)致繼發(fā)型腸套疊的病理情況，并進(jìn)行相應(yīng)處理，避免再次手術(shù)。

小兒腹腔鏡操作時(shí)，應(yīng)注意到小兒腹壁薄、腹腔容積小、組織脆嫩的特點(diǎn)。由于患兒腹腔容積較小，且腸管擴(kuò)張，所以從臍部開放式切口放置第1個(gè)trocar較為安全，可避免腹腔穿刺導(dǎo)致腹腔臟器的醫(yī)源性損傷。對于嬰幼兒腹腔鏡手術(shù)，腹腔內(nèi)空間小，常因術(shù)野暴露不清而影響操作，患兒的腹內(nèi)氣壓維持在8～12 mm Hg較為合適。如果氣腹壓力過低穿刺容易損傷腸管和暴露困難，氣腹壓過高則影響心肺功能。鉗夾時(shí)一定要使用無損傷的腸鉗、彈簧鉗。不能使用普通的分離鉗，且操作要盡量輕柔，要細(xì)心并有耐心。因小兒腸壁薄且套疊處腸管水腫、質(zhì)脆，用力過大或用分離鉗極易引起腸管嚴(yán)重?fù)p傷。腹腔鏡直視下難以復(fù)位時(shí)，輔助空氣灌腸，此時(shí)經(jīng)肛門插入適當(dāng)規(guī)格的Foley管，充好氣囊，經(jīng)肛管進(jìn)氣，同時(shí)用一把腸鉗牽拉套疊部遠(yuǎn)端腸管，另一把腸鉗多次擠壓套疊腸管頭部，借助氣體壓力和進(jìn)入套疊腸管折疊間隙的氣體，緩慢將套疊腸管復(fù)位。雖然腹腔鏡手術(shù)優(yōu)越性明顯，但并不是所有病例都適合。腹腔鏡腸套疊復(fù)位術(shù)需嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證，對于出現(xiàn)精神萎靡、水樣血便、脫水、酸中毒、腹脹、高熱等，或術(shù)前拍攝X線片提示腸穿孔、腹膜炎的存在，或確定腸內(nèi)息肉等腫物導(dǎo)致腸套疊，仍應(yīng)盡快開腹手術(shù)。腹腔鏡下復(fù)位困難、操作時(shí)間過長或發(fā)現(xiàn)腸穿孔等情況應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹。

筆者認(rèn)為，腹腔鏡下腸套疊復(fù)位術(shù)，可復(fù)位絕大多數(shù)難復(fù)性腸套疊，安全可靠，同時(shí)具有腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷少，恢復(fù)快等微創(chuàng)優(yōu)點(diǎn)，可望在臨床推廣應(yīng)用。

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