局部麻醉下Lichtenstein術(shù)47例臨床分析

王 浩（江蘇省句容市白兔中心衛(wèi)生院，江蘇 句容 212403）

腹股溝疝是外科常見病、多發(fā)病。無張力疝修補是目前外科治療的主要方法，循證醫(yī)學(xué)研究表明，無張力疝修補可減少術(shù)后疼痛，縮短恢復(fù)時間，降低疝復(fù)發(fā)率[1-2]。隨著手術(shù)技巧的提高，局部麻醉（局麻）下無張力疝修補術(shù)在臨床的應(yīng)用的病例也日益增多。2008年11月～2012年7月共計開展Lichtenstein術(shù)99例。將此局麻下Lichtenstein術(shù)47例病例和同期我院在硬膜外麻醉下實施的Lichtenstein術(shù)52例進行比較分析，探討局麻的安全可行性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2008年11月～2012年7月我院共計實施Lichtenstein術(shù)99例。采用隨機數(shù)字表法分為局麻組（47例）和硬膜外麻醉組（52例）。99例均為單側(cè)疝，其中斜疝94例（94.9%），直疝5例（5.1%）。直疝2例位于局麻組。全組無復(fù)發(fā)疝。

局麻組男44例，女3例，平均年齡63.43歲，年齡≥60歲33例，＜60歲14例。硬膜外麻醉組男50例，女2例，平均年齡65.71歲，年齡≥60歲40例，＜60歲12例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉及手術(shù)方法：修補材料：采用國產(chǎn)未成型網(wǎng)片，它是一種聚丙烯單絲編織的不可吸收材料。麻醉方法：硬膜外麻醉如常規(guī)。局麻操作步驟如下[3]：①使用1:1的1%利多卡因和0.5%布比卡因的混合劑（引用文獻為5%布比卡因，應(yīng)為印刷錯誤）。②沿切口進行皮下浸潤和深部皮下注射，在切開皮膚和皮下組織后在切口的外側(cè)角在腹外斜肌腱膜下注入混合劑10 ml。在切開腹外斜肌腱膜后，可在疝囊頸部和恥骨結(jié)節(jié)處注射少量局麻藥。麻醉總用量在25～35 ml。手術(shù)方法：在切開腹外斜肌腱膜后，將腹外斜肌腱膜上葉與其下方的腹內(nèi)斜肌腱膜分離。然后將精索及提睪肌纖維向上提起，顯示腹股溝管壁后壁，游離恥骨結(jié)節(jié)超過2 cm的距離，游離疝囊，如疝囊較小可不切開，斜疝者將疝囊推入內(nèi)環(huán)口，直疝則推入直疝三角后縫合腹橫筋膜。對于較大的疝囊可橫折，近端結(jié)扎，遠端開放。在在腹橫筋膜和精索之間植入網(wǎng)片，網(wǎng)片尖端超過恥骨結(jié)節(jié)1.5～2.0 cm。固定網(wǎng)片。

1.3 觀察指標：比較兩組患者手術(shù)時間、手術(shù)中和手術(shù)后疼痛程度以及術(shù)后切口血腫、感染、陰囊血腫、尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生情況、住院費用、術(shù)后1年復(fù)發(fā)率，采用門診及電話隨訪。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：使用SPSS 16.0對各項資料進行統(tǒng)計、分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時間及復(fù)發(fā)：兩組均順利完成手術(shù)，局麻組手術(shù)時間35～65 min，平均46.81 min。硬膜外麻醉組的手術(shù)時間35～70 min，平均46.73 min。兩組在手術(shù)時間上比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.963）。術(shù)后隨訪3～20個月，失訪8例，其余91例均沒有復(fù)發(fā)。

2.2 疼痛評估：選用直觀模擬量表（Visual analogue scale，VAS）分別在手術(shù)結(jié)束后和術(shù)后第2天對患者進行調(diào)查，分別評估手術(shù)中和手術(shù)后的疼痛情況[4]。VAS為一條10 cm長的線，兩端分別標有0表示“無痛”，10表示“最痛”，患者在線上標記出最能代表其疼痛強度的點，測量0到標出點的距離即為疼痛強度評分值。疼痛評估結(jié)果見表1。術(shù)中和手術(shù)后第1天的VAS評估數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，分別計算P=0.092和P=0.112，VAS值在兩組術(shù)中及術(shù)后差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后疼痛程度VAS評估

表2 并發(fā)癥以及術(shù)中輔助用藥情況（例）

2.3 住院費用：為減小抽樣誤差，兩組分別選取25例住院時間相同，藥費使用沒用明顯差異的患者的進行統(tǒng)計學(xué)分析。局麻組住院全部費用平均2 839.4元，硬膜外麻醉組住院全部費用平均3 083.6元。兩組在住院費用方面比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 其他并發(fā)癥以及術(shù)中輔助用藥情況：見表2。兩組均沒有切口感染。兩組陰囊血腫（P=0.466）和術(shù)中輔助用藥（P=0.096）兩方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組在術(shù)后惡心或嘔吐（P=0.040）和尿潴留（P=0.001）方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），顯示局麻組術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐和尿潴留較硬膜外麻醉組少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

腹股溝疝無張力修補手術(shù)的可行性、安全性以及低的復(fù)發(fā)率已得到證實[5]。麻醉效果是手術(shù)能否順利完成的保證，麻醉效果及安全是決定麻醉方式的主要因素[6]。本研究結(jié)果表明，在腹股溝疝無張力修補術(shù)中局麻可以獲得與硬膜外麻醉相同的麻醉效果，局麻組有10例患者因術(shù)中疼痛，而在給與少量杜冷丁后均順利完成手術(shù)，術(shù)中疼痛評估與硬膜外麻醉組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。而且在術(shù)后惡心、嘔吐和尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生率方面存在優(yōu)勢，而且住院費用方面也比使用硬膜外麻醉明顯減少。

國內(nèi)大多數(shù)報道在腹股溝疝無張力修補手術(shù)中應(yīng)用局麻大多單獨使用利多卡因，也有推薦1:1的利多卡因和布比卡因的混合劑。布比卡因是一種傳統(tǒng)的長效酰胺類局麻藥，其脂溶性比利多卡因大，其滲透能力稍差，對感覺神經(jīng)阻滯很好[7-11]。鎮(zhèn)痛作用時間比利多卡因長2～3倍，但是起效比利多卡因慢。利多卡因起效快，維持時間短，兩者合用相互取長補短，可避免重復(fù)用藥，減少不良反應(yīng)，鎮(zhèn)痛痛完善．肌肉松弛良好，能滿足腹股溝疝無張力修補手術(shù)的需要。臨床應(yīng)用中布比卡因的中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性和心臟毒性明顯，尤其是大劑量人血會引起心血管抑制和室速、室顫等嚴重心律失常。而且毒性癥狀往往突然發(fā)生，難于逆轉(zhuǎn)。因此在實施局麻時避免將麻藥注入血管，針尖的移動范圍要小，使其不可能把藥物注入血管內(nèi)。因為即使針尖穿透血管壁，由于沒有足夠的針尖在血管內(nèi)也不會注入充分的麻醉藥。布比卡因的心血管毒性與布比卡因的濃度有關(guān)，因此在保證效果的情況下應(yīng)選用低濃度的布比卡因。臨床上1.0%羅哌卡因與0.75%布比卡因在起效時間和運動神經(jīng)阻滯的時效沒有顯著性差異，但是羅哌卡因的中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟毒性均比布比卡因低。對心血管功能不好的老年患者，布比卡因可以改為羅哌卡因。

局部麻醉下可順利完成一般性前入路疝修補術(shù)，適用于初發(fā)單側(cè)可復(fù)性腹股溝疝[12]。利用局麻下進行Lichtenstein術(shù)要求醫(yī)師熟悉腹股溝區(qū)解剖、熟練掌握Lichtenstein術(shù)技巧，手術(shù)操作輕柔，解剖細致，避免粗暴操作對患者造成不良刺激。在局麻下行Lichtenstein術(shù)簡單有效，患者的耐受好、并發(fā)癥低，可以減少患者的經(jīng)濟負擔，尤其適合老年患者，是值得在基層醫(yī)院推廣的方法。但對不易回復(fù)的疝、巨大疝和復(fù)發(fā)疝患者，以及肥胖的患者，可以選擇硬膜外麻醉或全身麻醉。

[1] 陳 雙.成人腹股溝疝診療指南[J].中華疝和腹壁外科雜志,2013,7(1):2.

[2] 趙海濤.無張力疝修補術(shù)用于腹股溝疝治療的效果觀察[J].吉林醫(yī)學(xué),2013,34(15):2909.

[3] 馬頌章.疝外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:140.

[4] 李 漓,劉雪琴.選擇適合患者的疼痛強度評估工具[J].實用護理雜志,2003,19(6):51.

[5] 肖乾虎,陳建川.716例無張力疝修補術(shù)的回顧性分析[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2004,11(6):526.

[6] Gunal O,Arikan Y,Celikel N.Clinical assessment of spinal and epidural anesthesia in inguinal herniarepair[J].J Anesth,2002,16(2):119.

[7] 陳志忠.局部麻醉實行無張力疝修補術(shù)(附85例報告)[J].中華臨床醫(yī)學(xué)研究雜志,2006,12(12):1594.

[8] 任宇峰,涂眷明.局麻下疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)156例報告[J].臨床外科雜志,2006,14(11):744.

[9] 孫增勤.實用麻醉手冊[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1994:885.

[10] 王俊科.臨床麻醉學(xué)[M].北京:高等教育出版社,2006:60.

[11] 陳 雙.腹股溝疝外科學(xué)[M].廣州:中山大學(xué)出版社,2005:73.

[12] Simons MP,Aufenacker T,Bay-Nielsen M,et a1.European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients[J].Hernia,2009,13(4):343.