劉同剛,顧 興,張貴和,田博振,楊明芳
氣道異物常見(jiàn)于兒童,90%可通過(guò)支氣管鏡鉗取而治療。隨著電子支氣管鏡的臨床普及,其已成為治療氣道異物的最廣泛有效的方法。常用的方法有異物鉗、冷凍探頭、金屬套扎器等,需在術(shù)前判斷患者吸入異物的種類、位置、形狀而決定相應(yīng)的手術(shù)方式。胸部CT 對(duì)氣道異物的診斷很有價(jià)值,但有時(shí)因周圍肉芽組織覆蓋,不能觀察到異物,易造成漏診,而雙源CT 由于掃描數(shù)據(jù)后處理重建、仿真內(nèi)鏡和容積再現(xiàn),能清晰地顯示異物的部位、大小、形態(tài)及伴隨征象,提高了對(duì)支氣管異物的診斷陽(yáng)性率。本研究旨在探討無(wú)痛支氣管鏡取嬰幼兒支氣管異物的應(yīng)用價(jià)值。
1.1 一般資料 選取2013 年4—7 月我院收治的有支氣管異物患兒4 例,月齡10 ~16 個(gè)月;體質(zhì)量9 ~12 kg;發(fā)病時(shí)間1~5 d。術(shù)前均有接觸瓜子或栗子史,均有咳嗽、氣喘、哭鬧現(xiàn)象。向家屬交代手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),均簽署知情同意書(shū)。
1.2 方法 患兒均采用無(wú)痛支氣管鏡取異物,首先建立靜脈通道,常規(guī)心電圖、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)。麻醉開(kāi)始依次給予小劑量氯氨酮0.6 ~1.0 mg/kg、芬太尼20 μg 及丙泊酚1 ~2 mg/kg 靜脈推注,待受檢者進(jìn)入全身麻醉狀態(tài),先給予面罩充分供氧,血氧飽和度保持在98% ~100%,然后置入連有三通管裝置的喉罩于咽喉部,氣囊充氣,使氣道口完全封閉。三通管頂端開(kāi)口用于電子氣管鏡檢查、治療時(shí)出入,并同時(shí)用特殊封帽封閉頂端開(kāi)口,使整個(gè)氣道成封閉狀,便于打斷患兒自主呼吸。三通管側(cè)端則用于連接球囊呼吸器,行持續(xù)人工呼吸,保持呼吸頻率為14 ~16 次/min,并維持血氧飽和度。在檢查過(guò)程中,根據(jù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短,可追加丙泊酚用量,盡量以最小劑量藥物使患兒維持睡眠狀態(tài),以便術(shù)后能迅速清醒[1]。
1 例患兒從左主支氣管內(nèi)用異物鉗取出一枚邊緣不完整的瓜子殼;1 例患兒從右主支氣管內(nèi)用異物鉗取出一枚殘碎瓜子殼;1 例患兒行支氣管鏡檢查見(jiàn)左主支氣管下段有邊緣光滑的完整瓜子,雙源CT 顯示見(jiàn)圖1,以異物鉗夾取時(shí),因其光滑鉗取不成功,隨后以套圈緩慢取出,見(jiàn)圖2;1 例患兒可見(jiàn)左主支氣管開(kāi)口近隆突處半塊板栗,異物鉗夾取時(shí)幾次脫落,改為套圈套扎成功取出。
圖1 雙源CT 顯示左主支氣管下段異物Figure 1 Left main bronchus foreign body under section of dual-source CT
圖2 取出的瓜子殼Figure 2 The seeds shell removed
嬰幼兒異物吸入嵌頓在氣管、支氣管內(nèi)是常見(jiàn)的急危癥,占兒童意外傷害的第三位,尤其以5 歲以下兒童多見(jiàn)。對(duì)于氣管異物的診斷,CT 檢查是必要的,可以確定異物沉積的具體位置,但有時(shí)吸入植物果實(shí)或動(dòng)物果實(shí),由于體積小,胸部CT 多表現(xiàn)為異物阻塞所引起的局部炎癥,而較少提示異物直接征象,故易漏診[2]。
本研究中4 例患兒年齡均約為1 歲,3 例吸入瓜子、1 例吸入板栗,均與家屬看管不當(dāng)有關(guān),由于患兒不能配合麻醉,其支氣管纖細(xì)、黏膜易受損傷,加大手術(shù)難度,因此應(yīng)加強(qiáng)宣傳減少誤吸發(fā)生;患兒均因陣發(fā)性咳嗽、氣喘,活動(dòng)后加重而就診,故對(duì)陣發(fā)性咳嗽患兒需警惕氣管、支氣管異物可能,應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)發(fā)病前有無(wú)異物接觸史。疑診者術(shù)前應(yīng)用雙源CT,能較普通CT 平掃充分了解異物所在的位置、形狀、氣道阻塞程度、是否合并肺不張、肺部感染等,全面評(píng)估,以選擇合適的取出方式。對(duì)于外形不規(guī)則或邊緣較尖銳異物,采用鉗夾方式,能減輕對(duì)氣管黏膜壁的損傷。對(duì)于外形圓鈍、規(guī)則的異物,采用套圈套扎,能完整地將其取出。配合術(shù)中灌洗,清除氣道分泌物,明顯減輕阻塞性炎癥。
對(duì)于氣道異物,臨床常見(jiàn)的治療方式為硬質(zhì)支氣管鏡取異物[3],患兒常因嗆咳、恐懼等造成聲門、氣道黏膜等組織損傷,由于體位活動(dòng)造成操作很難順利進(jìn)行,因此,操作時(shí)需要患兒制動(dòng)、鎮(zhèn)靜、生命體征穩(wěn)定、充分的氧供[4]。自20 世紀(jì)60 年代纖維支氣管鏡問(wèn)世以來(lái),已被廣泛應(yīng)用于成人呼吸系統(tǒng)疾病的診斷與治療[5]。由于氣道狹窄,不配合等原因,纖維支氣管鏡在兒科中的應(yīng)用受到一定的限制[6-7]。近年來(lái)已經(jīng)有一些不同的靜脈全麻藥物組合在成人無(wú)痛纖維支氣管鏡檢查應(yīng)用的報(bào)道[8],但是在小兒還很少有無(wú)痛纖維支氣管鏡檢查的報(bào)道。因小兒不合作及呼吸道管理較成人更困難,限制了纖維支氣管鏡檢在兒科中的應(yīng)用[9]。由于手術(shù)和麻醉共用一個(gè)氣道,手術(shù)復(fù)雜,術(shù)中并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高,應(yīng)由高年資的麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé),做好搶救措施,如不同型號(hào)的氣管導(dǎo)管、喉罩、三通管等。術(shù)中使用喉罩連接三通管進(jìn)行呼吸支持,維持使用肌松藥,避免小兒?jiǎn)芸群秃懑d攣,減輕氣道損傷,為操作提供穩(wěn)定的保障。在傳統(tǒng)喉罩基礎(chǔ)上加以改良,增加三通功能,三通的端口分別連接喉罩體、麻醉機(jī)、電子支氣管鏡,操作時(shí)通過(guò)麻醉機(jī)快速充氧手控通氣,解決了手術(shù)和麻醉共用氣道、呼吸管理困難的難題,保證了良好的通氣和氧供,使手術(shù)安全性提高[10]。
總之,無(wú)痛纖維支氣管鏡檢術(shù)減少或避免了因患兒不合作造成的氣道遠(yuǎn)端損傷的風(fēng)險(xiǎn),解決了患兒不合作問(wèn)題,術(shù)前雙源CT 與普通CT 相比,能更清楚地顯示異物的位置和大致形狀,增加了支氣管異物取出術(shù)的安全性,值得臨床推廣應(yīng)用。
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