控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，確保職工醫(yī)療保障

【摘要】本文闡述了控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的關(guān)鍵在于建立健全制約機(jī)制，合理控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，提高全體參保人員的醫(yī)療保障，通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)保政策的動(dòng)態(tài)監(jiān)督管理，審核把關(guān)等一系列措施和制約機(jī)制建設(shè)，從而達(dá)到督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量的目的。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)保費(fèi)用；制約機(jī)制；醫(yī)療保障

實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，如何合理地控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，提高全體參保人員的基本醫(yī)療保障水平，一直是困擾當(dāng)前醫(yī)保改革的一大障礙。要克服這一頑癥，筆者認(rèn)為就應(yīng)當(dāng)從機(jī)制本身入手，充分運(yùn)用現(xiàn)有行政的、經(jīng)濟(jì)的、法律的有效手段，加快建立健全以下四個(gè)制約機(jī)制。

一、建立健全對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的制約機(jī)制

對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)激增長(zhǎng)，患者這個(gè)消費(fèi)主體應(yīng)承擔(dān)重要責(zé)任。但就另一方面來(lái)說(shuō)，醫(yī)療消費(fèi)屬于一種特殊的消費(fèi)形式，患者在接受醫(yī)療服務(wù)的整個(gè)過(guò)程中，能夠自由選擇的余地非常小。因此可以說(shuō)，控制醫(yī)療費(fèi)用的主動(dòng)權(quán)自始至終掌握在醫(yī)療機(jī)構(gòu)手中。而且從實(shí)行多年的醫(yī)療改革實(shí)踐來(lái)看，情況也正是如此。在當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)改革已由過(guò)去的醫(yī)療保險(xiǎn)本身制度建設(shè)逐步拓展為醫(yī)療、衛(wèi)生體制改革的前提之下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)能否密切配合醫(yī)療體制改革，已成為決定醫(yī)療保險(xiǎn)最終運(yùn)行質(zhì)量的關(guān)鍵要素。為此，政府必須對(duì)基本醫(yī)療核心制度徹底改革，最終為醫(yī)療保險(xiǎn)改革提供一個(gè)規(guī)范有序的運(yùn)行空間。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的制約機(jī)制建設(shè)，重點(diǎn)表現(xiàn)在以下幾方面：

1、對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行嚴(yán)格的定點(diǎn)制度。醫(yī)療保險(xiǎn)改革經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要派出專門人員，采取定期與不定期相結(jié)合的方式，對(duì)提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的醫(yī)院和藥店不得讓其進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)務(wù)，對(duì)如發(fā)生有嚴(yán)重違規(guī)行為的已經(jīng)取得資格認(rèn)定的醫(yī)院與藥店，也要堅(jiān)決取消其定點(diǎn)資格。

2、實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)項(xiàng)目準(zhǔn)入制度。醫(yī)療保險(xiǎn)改革經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要直接控制定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)范圍與水平，對(duì)未列入基本醫(yī)療目錄

的服務(wù)項(xiàng)目與藥品，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。另外，對(duì)少數(shù)醫(yī)療服務(wù)人員通過(guò)“偷梁換柱”等途徑，變其他額外服務(wù)項(xiàng)目為合理服務(wù)項(xiàng)目的行為要堅(jiān)決予以打擊。以有效地遏制醫(yī)療服務(wù)的過(guò)度供給。

3、實(shí)行基本醫(yī)療服務(wù)及藥品的統(tǒng)一定價(jià)制度。我們要防止醫(yī)療服務(wù)的過(guò)度市場(chǎng)化，就必須要讓醫(yī)療服務(wù)價(jià)格由政府物價(jià)部門統(tǒng)一確定，而不能根據(jù)供需由市場(chǎng)自然形成。當(dāng)前市場(chǎng)上的種種引導(dǎo)醫(yī)院重檢查、重設(shè)備，“吃檢查、吃藥品”的價(jià)格制度，實(shí)質(zhì)上是醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供過(guò)度服務(wù)的重要誘因。因此，政府必須要高度重視改革醫(yī)療價(jià)格體系，努力加快價(jià)格結(jié)構(gòu)調(diào)整步伐，逐步將體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)服務(wù)水平的項(xiàng)目?jī)r(jià)格提高，把大型設(shè)備檢查的價(jià)值降低。

4、實(shí)行住院費(fèi)用定額結(jié)算制度。對(duì)大多數(shù)普通的住院患者實(shí)行費(fèi)用定額結(jié)算制度，是控制住院費(fèi)用的最為直接且有效的途徑。具體執(zhí)行時(shí)，通常以上年度實(shí)際發(fā)生的平均住院天數(shù)以及日均費(fèi)用為基數(shù)，綜合考慮該地區(qū)或單位醫(yī)?；鸬氖罩胶馀c醫(yī)院對(duì)設(shè)備、技術(shù)的更新應(yīng)用等情況，來(lái)確定住院定額標(biāo)準(zhǔn)。并以此作為醫(yī)保機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算住院費(fèi)用的主要依據(jù)。

5、實(shí)行對(duì)醫(yī)療行為的考核評(píng)議制度。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的門診、住院、檢查、用藥、收費(fèi)、管理等情況在年終進(jìn)行綜合考核評(píng)議，并將考核評(píng)議結(jié)果與下年度的費(fèi)用結(jié)算掛鉤，同時(shí)按得分高低，實(shí)行年終一次獎(jiǎng)懲制度，從而達(dá)到督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為，提高服務(wù)質(zhì)量的目的。

二、要建立健全對(duì)參保對(duì)象的制約機(jī)制

“利益”原則告訴我們，一種個(gè)人不承擔(dān)或只承擔(dān)極小部分經(jīng)濟(jì)責(zé)任的醫(yī)療制度，是無(wú)法在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下正常運(yùn)轉(zhuǎn)下去的。因此，在現(xiàn)行制度中，應(yīng)該把強(qiáng)化個(gè)人繳費(fèi)意識(shí)作為一個(gè)重要問(wèn)題來(lái)對(duì)待，并以此為基礎(chǔ)，建立一個(gè)強(qiáng)有力的個(gè)人制約機(jī)制，最終促使參保對(duì)象非因病所迫不得已，不輕易地去擠占統(tǒng)籌基金。而個(gè)人制約機(jī)制的建立，應(yīng)當(dāng)著重通過(guò)以下三個(gè)方面來(lái)完成：

1、建立個(gè)人賬戶包干制度。其核心內(nèi)容為：個(gè)人賬戶資金屬個(gè)人所有，可以自主使用，節(jié)余歸己，超支自付，并實(shí)行滾存結(jié)轉(zhuǎn)，可以依法繼承。同時(shí)還允許個(gè)人賬戶上的上年積累資金可以用來(lái)抵消住院治療時(shí)個(gè)人的自負(fù)費(fèi)用。當(dāng)個(gè)人賬戶實(shí)行包干后，不僅可以初步控制門診醫(yī)療總費(fèi)用，而且還有利于從個(gè)人角度建立起對(duì)規(guī)范醫(yī)療行為的有效監(jiān)督機(jī)制。

2、建立費(fèi)用自負(fù)制度。在個(gè)人賬戶實(shí)行包干以后，個(gè)人所要承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)責(zé)任主要就體現(xiàn)在住院醫(yī)療費(fèi)用當(dāng)中。此時(shí)個(gè)人責(zé)任制約機(jī)制便表現(xiàn)為：通過(guò)個(gè)人負(fù)擔(dān)一定比例所造成的經(jīng)濟(jì)后果讓醫(yī)療消費(fèi)者“心疼”，并以此做到自我約束、珍惜花在自己身上的統(tǒng)籌基金。而具體的費(fèi)用自負(fù)主要體現(xiàn)在以下兩個(gè)環(huán)節(jié)上：①在統(tǒng)籌基金起付住院費(fèi)用之前，個(gè)人要完全承擔(dān)一定數(shù)額的費(fèi)用（其多少由當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)或單位經(jīng)濟(jì)效益與醫(yī)療水平狀況而定，這筆金額俗稱住院門檻）。②在統(tǒng)籌基金支付住院費(fèi)用時(shí)，個(gè)人也要承擔(dān)一定比例的醫(yī)療費(fèi)用（這個(gè)比例數(shù)是按住院總費(fèi)且劃級(jí)確定，通常是5%-20%，且總費(fèi)用愈高，比例愈低）。這種新的費(fèi)用自負(fù)制度不僅可以最大限度地遏制“小病大養(yǎng)、無(wú)病保養(yǎng)”等不正常現(xiàn)象，而且還可以更大程度地幫助重病患者，真正體現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌互濟(jì)作用。

3、健全對(duì)違規(guī)行為的嚴(yán)格處罰制度。雖然規(guī)定了門檻費(fèi)用和個(gè)人也要承擔(dān)一定比例的住院費(fèi)用，但總還會(huì)有人采取冒名住院、掛名住院、二次返院等多路投機(jī)方式，把本應(yīng)在門診治療的疾病轉(zhuǎn)為住院治療，或把非參保對(duì)象的住院費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給統(tǒng)籌基金支付。對(duì)此，醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理部門應(yīng)當(dāng)制定出嚴(yán)格的專項(xiàng)處罰制度，并不斷加大稽查力度，對(duì)一經(jīng)查實(shí)的違規(guī)行為要進(jìn)行嚴(yán)肅處理，最大可能地減少保險(xiǎn)基金的額外流失。

三、要建立健全對(duì)參保單位的制約機(jī)制

醫(yī)療保險(xiǎn)改革后，雖然參保單位在管理職工醫(yī)療保障方面，職能有所弱化，但醫(yī)療保險(xiǎn)改革的最終成敗與其也是休戚相關(guān)的。因此，各參保單位仍要采取積極的態(tài)度，支持各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)改革政策的落實(shí)工作。

1、在繳費(fèi)方面，必須要報(bào)全、報(bào)實(shí)所有本單位職工的繳費(fèi)基數(shù)。繳費(fèi)基數(shù)足與不足，不但關(guān)系到醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡大局。且關(guān)系到劃入職工個(gè)人賬戶資金的多少，直接影響到職工的切身利益。所以，對(duì)于參保單位來(lái)說(shuō)，應(yīng)按國(guó)家規(guī)定的職工工資總額統(tǒng)計(jì)口徑落實(shí)繳費(fèi)基數(shù)，并做到按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)基金。對(duì)久拖不繳的單位，醫(yī)療保險(xiǎn)改革部門應(yīng)適時(shí)采取停止就醫(yī)的制約措施，并在其他部門配合之下采取一些相應(yīng)的行政手段加以懲處。

2、單位必須要核實(shí)全體參保對(duì)象的年齡結(jié)構(gòu)。由于在醫(yī)療保險(xiǎn)改革中，職工的年齡結(jié)構(gòu)既是單位繳費(fèi)的依據(jù)，同時(shí)也是職工享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的依據(jù)。因此單位應(yīng)當(dāng)實(shí)事求是地認(rèn)真填報(bào)。

3、單位應(yīng)當(dāng)參與承擔(dān)少數(shù)參保對(duì)象的大額醫(yī)療費(fèi)用。參保單位在對(duì)本單位職工進(jìn)行器官、組織移植等發(fā)生大額醫(yī)療費(fèi)用以及享受統(tǒng)籌基金總額超過(guò)規(guī)定以上的費(fèi)用必須要與醫(yī)保機(jī)構(gòu)共同負(fù)擔(dān)。

四、要建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的內(nèi)部制約機(jī)制

醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的自身制約機(jī)制建設(shè)，不僅直接關(guān)系到醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)改革政策能否得到快速、正確的貫徹執(zhí)行，而且還關(guān)系到黨和政府為人民服務(wù)的窗口形象。因此，在構(gòu)建機(jī)構(gòu)人員自身制約機(jī)制的過(guò)程當(dāng)中，要將克服機(jī)關(guān)不良作風(fēng)、提高工作技能、增強(qiáng)服務(wù)大局意識(shí)作為突破口。具體要做到“四個(gè)堅(jiān)持”，即：①堅(jiān)持公平公開、一視同仁；②堅(jiān)持醫(yī)保基金?？顚Ｓ?、力保收支平衡；③堅(jiān)持以完善內(nèi)部規(guī)章制度為重點(diǎn)，做到按章辦事、違者必究；④堅(jiān)持高效服務(wù)，做到患者利益至上。內(nèi)部工作人員要以良好的職業(yè)道德和自身形象去影響和引導(dǎo)參保對(duì)象以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)自覺(jué)執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)改革規(guī)定，切實(shí)化解來(lái)自供需（醫(yī)患）雙方的道德風(fēng)險(xiǎn)，確保參保職工醫(yī)療保障。

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作者簡(jiǎn)介

李欣（1976.7.10-），女，江蘇沛縣人，經(jīng)濟(jì)師，大學(xué)本科，1997年6月、2013年1月先后畢業(yè)于遼寧廣播電視大學(xué)涉外實(shí)用文秘專業(yè)和中央廣播電視大學(xué)工商管理專業(yè)，現(xiàn)任中鐵十九局集團(tuán)中心醫(yī)院醫(yī)?？平?jīng)濟(jì)師，主要從事中國(guó)鐵道建筑系統(tǒng)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療、商業(yè)保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)等社會(huì)保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)管理與研究工作。