球性肺炎的多層螺旋CT表現(xiàn)及誤診分析

1.鄭州市第二人民醫(yī)院放射科（河南 鄭州 450006）

2.河南省人民醫(yī)院影像中心（河南 鄭州 450003）

王福轉(zhuǎn)1 寧培鋼2 葛濤1

多層螺旋CT（MSCT）雖然對(duì)球性肺炎（spherical pneumonia）的診斷具有明顯優(yōu)勢(shì)，但在實(shí)際工作中由于對(duì)球形肺炎的認(rèn)識(shí)不足，常常導(dǎo)致誤診發(fā)生。搜集98例球性肺炎中17例誤診病例進(jìn)行回顧性分析，旨在加強(qiáng)對(duì)本病影像學(xué)征象的認(rèn)識(shí)，提高診斷水平。

1 資料與方法

搜集鄭州市第二人民醫(yī)院2008年6月至2013年2月間，在98例球性肺炎中共有17例與病理（手術(shù)或穿刺）、臨床觀察診斷不符。男10例，女7例，年齡29～77歲，平均53歲，患者主要為咳嗽，咳痰，少數(shù)胸痛、發(fā)熱，其中2例是體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)臨床無(wú)癥狀，9例有血象升高，11例血沉增速。

17例行MSCT掃描，使用Aquilion 16層螺旋CT機(jī)，管電壓120KV，管電流190mA,掃描層厚1.5mm,間隔1.5mm，重組圖像層厚10mm。增強(qiáng)掃描采用對(duì)比劑為碘普羅胺，以3ml/s流率，總量按1.5ml/kg體重，經(jīng)肘前靜脈由高壓注射器注入。

由兩位高年資影像醫(yī)師對(duì)病灶部位、大小、密度、形態(tài)、邊緣、強(qiáng)化形式進(jìn)行審閱，然后得出診斷。

2 結(jié) 果

圖1 病灶密度不均勻，細(xì)短毛刺，誤診為肺結(jié)核。圖2 “局部充血征”，“暈征”且見有“胸膜凹陷征”誤診為周圍型肺癌。圖3 病灶內(nèi)見有充氣支氣管，“空氣支氣管征”。圖4 病灶緊貼胸膜與胸壁成直角，“刀切征”。圖5 “空泡征”，誤診為周圍型肺癌。圖6 病灶呈三角錐形并少量胸腔積液，誤診為肺結(jié)核

病灶均單發(fā)，病灶部位：兩肺下葉背段及基底段8例，中葉及上葉舌段4例，兩肺上葉后及尖后段5例，下葉多于上葉。病灶大小，直徑1.5～5cm為多，大于5cm的3例，圓形或類圓形14例，三角錐形2例，方形1例，密度較均勻12例，密度不均勻5例，其中2例見有斑點(diǎn)狀鈣化，平掃CT值25～70HU。病灶邊緣光滑無(wú)毛刺5例，短細(xì)毛刺7例(圖1)，血管增粗，柔和與肺門相連即“局部充血征”3例（圖2），有“暈征”4例，肺野呈磨玻璃樣改變1例，“空氣支氣管征”2例（圖3），臨近胸膜肥厚11例，“胸膜凹陷征”3例，“血管集中征”2例，“刀切征”4例（圖4），“局部充血征”3例，“空泡征”1例（圖5），胸腔少量積液1例（圖6），余肺葉同時(shí)有炎癥表現(xiàn)2例。6例增強(qiáng)掃描均勻強(qiáng)化4例，不均勻強(qiáng)化2例，CT值增加65～90HU，并呈速升快降型。

7例全麻下開胸行腫塊切除或肺葉切除，術(shù)中快速冰凍病理報(bào)告均為大量炎性細(xì)胞及吞噬細(xì)胞，3例穿刺活檢為炎性細(xì)胞，均無(wú)腫瘤細(xì)胞。

7例誤診為肺結(jié)核后轉(zhuǎn)到傳染病醫(yī)院，傳染病醫(yī)院排除肺結(jié)核后，回本院抗炎治療2～4周不等，病灶大部分吸收5例，其余2例8周后病灶明顯縮小僅遺留纖維條索影。

1例誤診為轉(zhuǎn)移瘤，行手術(shù)切除，此病灶呈圓形，直徑3.2cm，密度均勻，邊緣光滑，無(wú)分葉，無(wú)毛刺，且病人2年前做過(guò)一側(cè)乳腺癌切除術(shù)，臨床無(wú)任何癥狀。

3 討 論

肺炎的表現(xiàn)形式多種多樣，多為斑片狀。但病變呈球形時(shí)，即為球形肺炎。球形肺炎臨床上不少見，與肺內(nèi)其它良、惡性腫塊病變的CT表現(xiàn)頗相似，常造成誤診[1]。臨床表現(xiàn)無(wú)特異性。因此需影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)病變，不同時(shí)期，不同年齡患者又呈現(xiàn)各種征象的多種組合，這使得球行肺炎的影像學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜多變。目前主要檢查方法為DR和CT，CT由于能更好地顯示病變特點(diǎn)而在診斷中起重要作用。球形肺炎常單發(fā)，直徑1.5～5cm為多，孤立性肺結(jié)節(jié)是指肺內(nèi)直徑≤3cm的類圓形病灶，孤立性肺結(jié)節(jié)的定性診斷一直是胸部影像學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)，螺旋CT是診斷孤立性肺結(jié)節(jié)最有效的檢查手段[2]。但在實(shí)際工作中，球形肺炎與結(jié)核球、周圍型肺癌、轉(zhuǎn)移瘤不易區(qū)別。球形肺炎各肺葉均可發(fā)生，大部分位于肺野背側(cè)，靠近或緊貼胸膜，病灶緊貼胸膜與胸壁呈直角，即“刀切征”。病灶常為單發(fā)，在CT橫斷面上大多數(shù)呈圓形、類圓形，少數(shù)呈三角錐形或方形，三維重建可呈球形或硬錢幣樣。病灶中央密度較周圍高，邊緣較模糊，即“暈征”，球形肺炎的特點(diǎn)是病灶周圍肺紋理明顯增粗、增多、紊亂且繞過(guò)病灶即“局部充血征”[3]，病灶內(nèi)可見一個(gè)或多個(gè)小空泡影即“空泡征”。病灶增強(qiáng)掃描可顯著強(qiáng)化，也有人認(rèn)為炎性病變的不同發(fā)展階段，具有不同組織結(jié)構(gòu)，因此其強(qiáng)化方式多種多樣，不易把握[4]。本組強(qiáng)化方式符合此觀點(diǎn)。謝汝明等[5]認(rèn)為診斷時(shí)以肺內(nèi)孤立結(jié)節(jié)的形態(tài)為主，征象作補(bǔ)充，強(qiáng)化表現(xiàn)作參考，結(jié)合臨床，綜合分析比單純強(qiáng)調(diào)某一征象或強(qiáng)化表現(xiàn)更為重要。球形肺炎在MSCT上具有良性病變的征象，但缺乏特異性表現(xiàn)。

本組病例9例診斷周圍性肺癌而誤診，且6例做胸部手術(shù)，3例穿刺活檢。追其原因可能為：①本病發(fā)病率較低，肺癌在肺部腫塊中占首位，②本病發(fā)病年齡與肺癌發(fā)病年齡相吻合，40歲以上肺內(nèi)圓形病灶肺癌的可能性大大增加。本組7例均為45歲以上患者。③臨床癥狀與肺癌相類似，血象高、血沉快亦可見于肺癌或合并感染者。④“空泡征”、“空氣支氣管征”、”胸膜凹陷征”多見于周圍型肺癌中，周圍型肺癌的毛刺征明顯高于良性病變[6]。這是誤診為肺癌的主要原因。本組病例中出現(xiàn)2例“血管集中征”，回顧性分析應(yīng)是“局部充血征”，此兩種征象有時(shí)不易辨認(rèn)，這是誤診肺癌的原因。⑤肺癌強(qiáng)化形式一般為均勻、不均勻強(qiáng)化及周圍強(qiáng)化，而本組均勻強(qiáng)化4例，不均勻強(qiáng)化2例，炎性結(jié)節(jié)明顯強(qiáng)化與肺癌鑒別診斷困難[7]，也是誤診另一重要原因。⑥其中3例病灶直徑大于5cm，肺內(nèi)結(jié)節(jié)大于3cm者多考慮為惡性。尤其是老年球形肺炎患者的肺內(nèi)表現(xiàn)與周圍型肺癌鑒別更為困難，難以單純根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)作出正確診斷，本組有4例誤診病例均屬此種情況，此時(shí)積極進(jìn)行肺組織穿刺活檢是確診的重要手段。

結(jié)核球與球形肺炎有很多相似之處，肺結(jié)核好發(fā)青壯年，誤診7例中，4例是小于40歲，球形肺炎好發(fā)肺周圍，而結(jié)核球好發(fā)上葉尖后段及下葉背段，結(jié)核球是浸潤(rùn)型肺結(jié)核的一種表現(xiàn)，為干酪性病灶被纖維包繞所致，直徑多在3cm以下，肺結(jié)節(jié)鈣化最具有診斷價(jià)值，病灶周圍有衛(wèi)星灶是診斷結(jié)核球的重要輔助征象。本組2例球形病灶內(nèi)見有斑點(diǎn)狀鈣化，這是誤診原因。球形肺炎發(fā)生率較之低得多，而在臨床診斷中形成一定的思維模式，易導(dǎo)致球形肺炎誤診，球形肺炎臨床表現(xiàn)常不典型，青壯年因抵抗力強(qiáng)，臨床癥狀不明顯，加之肺結(jié)核臨床癥狀也與之相似，也是誤診一個(gè)原因，對(duì)此類不易與結(jié)核球鑒別的需進(jìn)行隨訪觀察，如抗炎后病灶吸收或基本吸收，要考慮到球形肺炎可能。

本組1例誤診為肺轉(zhuǎn)移癌，回顧性分析誤診主要原因是患者有原發(fā)癌史，影像學(xué)上無(wú)明顯球形肺炎特征，由于思維慣性的影響，誤診為肺轉(zhuǎn)移。

總之，臨床表現(xiàn)應(yīng)與影像學(xué)表現(xiàn)密切結(jié)合，全面地分析病變特征，不要忽視一些有意義的MSCT征象，才能減少球形肺炎的誤診誤治，提高診斷準(zhǔn)確性。

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