關節(jié)鏡下自體腘繩肌腱重建后交叉韌帶臨床體會

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關節(jié)鏡下自體腘繩肌腱重建后交叉韌帶臨床體會

譚光華，王曉旭，曾智，黃沛冠，洪亮
(南華大學附屬第二醫(yī)院骨科，湖南 衡陽 421001)

目的探討關節(jié)鏡下采用自體腘繩肌腱重建后交叉韌帶的療效及臨床體會。方法對12例后交叉韌帶3度損傷患者關節(jié)鏡下采用自體腘繩肌腱重建后交叉韌帶，用Lysholm膝關節(jié)評分法評價術前、術后膝關節(jié)功能。結果12例患者均獲得術后隨訪，術后Lysholm膝關節(jié)評分(82.7±5.4)明顯大于術前(44.8±9.4)評分，差異有顯著性(t=12.11,P<0.05)。結論關節(jié)鏡下使用自體腘繩肌腱重建治療后交叉韌帶3度損傷患膝功能恢復良好，臨床療效可靠。

關節(jié)鏡； 后交叉韌帶； 重建； 臨床體會

后交叉韌帶(posterior cruciate ligament,PCL)是膝關節(jié)重要穩(wěn)定結構，有防止脛骨過度后移、限制膝關節(jié)過伸、旋轉以及側方活動的功能[1]。PCL損傷后雖然股四頭肌肌力的增強能代償部分穩(wěn)定性，但仍不能完全替代PCL的作用[2]。如PCL損傷后未及時正確診療，可致關節(jié)內(nèi)繼發(fā)性損傷，出現(xiàn)半月板撕裂、骨關節(jié)炎及關節(jié)不穩(wěn)表現(xiàn)[3]；故早期治療PCL損傷及其合并傷已經(jīng)漸成共識，對于3度損傷應進行關節(jié)鏡下韌帶重建[4]。本科2010年～2012年對12例PCL損傷(AMA分度3度)患者采用自體腘繩肌腱關節(jié)鏡下行PCL重建，術后患膝功能恢復良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本科2010年～2012年PCL損傷患者12例(12例患膝)，均為男性，年齡27～48歲，平均32.5歲，其中右膝8例，左膝4例；車禍傷6例，運動傷4例，摔傷2例；病程40天～9個月，平均6個月。臨床表現(xiàn)主要為患膝乏力、不穩(wěn)、活動受限，體查后抽屜試驗(+)6例，反Lachman試驗(+)9例，MRI提示PCL損傷，術中關節(jié)鏡探查PCL 3度損傷，7例患膝PCL纖維完全斷裂，均合并半月板破裂、復合韌帶損傷等不同形式的聯(lián)合損傷。

1.2 手術方法

選擇椎管內(nèi)麻醉，患者取仰臥位，術中使用氣囊止血帶，首先對患膝關節(jié)內(nèi)常規(guī)鏡下探查，處理不同形式的聯(lián)合損傷(半月板損傷、復合韌帶損傷等)，清理關節(jié)內(nèi)增生的滑膜，使髁間窩視野清楚，明確PCL損傷需重建，且保留PCL殘存纖維。脛骨結節(jié)內(nèi)下作一縱行切口充分暴露鵝足擴張部，游離股薄肌及半腱肌肌腱，取腱器成功取出，修整并清除肌腱近端附著的肌纖維，將肌腱對折成長度7.0～8.0 cm四股肌腱束，編織線編織肌腱束兩端后進行預張及直徑測量。隨后再次探查關節(jié)腔，保留PCL殘端纖維，導向器下建立脛骨骨隧道，脛骨結節(jié)下緣內(nèi)側1.0 cm為入口，從內(nèi)下至后上鉆入，與脛骨軸成角約50°，出口位于脛骨關節(jié)面下約1.0 cm、中線偏外側；同樣導向器下建立股骨骨隧道，入口位于髁間窩內(nèi)側壁約1∶30(左膝)或10∶30(右膝)方向，距軟骨前緣約12 mm、遠端緣約7 mm。最后在關節(jié)鏡監(jiān)測下將移植物引入關節(jié)內(nèi)重建PCL，懸吊微鋼板固定股骨端，可吸收界面螺釘固定脛骨端(圖1)。

1.3 術后處理

術后常規(guī)抗感染、消腫等對癥支持處理，待麻醉消失后指導患者股四頭肌等長收縮、踝泵練習，可調(diào)式膝關節(jié)支具保護下漸進性屈伸患膝，術后4周屈膝達90°，術后6月內(nèi)避免劇烈運動。末次隨訪利用Lysholm膝關節(jié)評分進行評價。

1.4 統(tǒng)計學處理

應用SPSS18.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，采用t檢驗，P<0.05為差異有顯著性。

圖1 術中重建的后交叉韌帶

2 結 果

12例患者均獲得術后隨訪，時間9～24個月，患膝功能恢復良好。術后無移植物松動，無患肢血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，其中1例患者脛骨骨隧道外口切口處感染，經(jīng)換藥后逐漸愈合，5例患者自訴晨僵并行走時輕度不適，經(jīng)指導康復訓練后好轉，余患膝無疼痛、跛行、關節(jié)腫脹及不穩(wěn)等不適，膝關節(jié)活動度較前明顯改進，無伸膝障礙，屈膝達95°～120°，后抽屜試驗穩(wěn)定，脛骨后向位移<5 mm。各患者均恢復正常生活與工作，對手術效果比較滿意，術后Lysholm膝關節(jié)評分(82.7±5.4分)明顯大于術前(44.8±9.4分，t=12.11，P<0.05)。典型病例照片見圖2。

圖2 典型病例手術前后患膝X片 A：術前正側位片；B：術后正側位片

3 討 論

膝關節(jié)是人體最復雜的關節(jié)，PCL是膝關節(jié)最重要的穩(wěn)定結構，對于3度損傷的PCL重建恢復膝關節(jié)穩(wěn)定性是最佳的治療手段。

3.1 移植物的選擇

目前重建PCL的材料主要有自體肌腱、同種異體肌腱及人工材料。自體肌腱應用較為廣泛的主要是骨-髕腱-骨(BPB)和腘繩肌腱。BPB從強度、固定可靠程度上來說均是較為滿意的移植材料，但術后供區(qū)疼痛、伸肌裝置破壞、髕腱攣縮、髕骨骨折等并發(fā)癥是需要考慮的。腘繩肌腱作為移植物有如下優(yōu)點：①肌腱的橫截面積較大；②取材較容易；③切口較小；④供區(qū)的并發(fā)癥相對較少；⑤對膝關節(jié)的影響較小[5]。Lipscomb等[6]對BPB及腘繩肌腱重建交叉韌帶的強度作了對比評價，顯示用腘繩肌腱重建的交叉韌帶強度可靠，效果優(yōu)良，不亞于BPB。同種異體肌腱因避免取材而縮短手術時間、無供區(qū)并發(fā)癥、操作簡單等優(yōu)勢受到不少學者追捧，但生物活性較低、疾病傳播可能、移植物再血管化及重塑時間較長限制其廣泛的應用。此外，新型的人工材料作為移植物已應用于臨床，以LARS人工韌帶為代表，良好的生物強度、充足的來源及較快的術后康復使其有著巨大的優(yōu)勢，可作為新型的移植物尚缺乏足夠的長期隨訪結果，有待進一步考證，另外高昂的費用也是術者及患者必須認真考慮的。

3.2 單束重建或雙束重建

PCL由前外側束及后內(nèi)側束兩部分纖維束組成，前外側束比后內(nèi)側束粗，起主要穩(wěn)定作用。單束重建主要重建了PCL的前外側束，缺乏后內(nèi)側束重建的單束重建一直被認為是PCL重建術后遠期療效欠佳的原因。李箭[7]認為前外側束承受PCL應力的95%，殘存的后內(nèi)側束及板股韌帶對重建韌帶有重要的加固作用，因此單束重建也能取得滿意效果；Adler[8]的研究同樣支持單束重建，雖然雙束重建更符合PCL生物力學及解剖特性，但存在著精確定位難度大、手術時間長、操作困難等諸多不足之處，且單束重建亦能滿足患者需要。但Kohen等[9]回顧性分析對比PCL單、雙束重建，發(fā)現(xiàn)雙束重建優(yōu)勢并不確定；Fanelli等[10]長期隨訪發(fā)現(xiàn)PCL單、雙束重建臨床療效上無明顯差異。

3.3 殘存纖維的保留

與前交叉韌帶相比，PCL滑膜被覆廣泛、血運豐富、損傷后擁有潛在的修復能力，而且PCL纖維及滑膜上存在許多本體感受器，故目前許多學者強調(diào)PCL保殘重建術，旨在移植物在殘存纖維的包繞下血管化更快、本體感覺恢復更快。倪鋒等[11]實驗研究發(fā)現(xiàn)殘端保留越多，膝關節(jié)本體感覺恢復越好。另有研究發(fā)現(xiàn)保留殘端重建PCL較傳統(tǒng)的清理殘端重建在移植物愈合方面更有優(yōu)勢[12]。此外，保留的殘存纖維在移植物與骨隧道界面間還能起到襯墊作用，減少移植物的磨損與松動，而且還能填封移植物與骨隧道間的間隙，組織關節(jié)液外滲影響移植物的愈合。還需指出的是，板股韌帶作為PCL復合體的一部分，強度較后內(nèi)側束大，對膝關節(jié)穩(wěn)定起部分作用，術中應盡量保留。

本組12例患膝術前、術后相比功能明顯改善，近期臨床療效值得肯定，但隨訪時間相對較短，無更多遠期隨訪結果進行評價，有待今后進一步完善。不同的移植物選擇、不同的手術時機、不同的手術方式對PCL重建術后均有不同的影響，選擇術者熟練及患者合適的個性化治療才能達到最佳的臨床效果；值得強調(diào)的是PCL損傷多為復合性損傷，只有妥善處理好合并癥，才會得到更為理想的預后。

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2095-1116(2014)05-0513-03

2013-12-27

譚光華，碩士，副主任醫(yī)師，E-mail：fueryisheng@163.com.通訊作者：曾智，碩士，住院醫(yī)師，E-mail：superree525@163.com.

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(此文編輯：蔣湘蓮)