平板運(yùn)動(dòng)陽性標(biāo)準(zhǔn)診斷冠心病價(jià)值

(邵陽市中心醫(yī)院心電圖室，湖南 邵陽 422000)

平板運(yùn)動(dòng)陽性標(biāo)準(zhǔn)診斷冠心病價(jià)值

賀邵玲
(邵陽市中心醫(yī)院心電圖室，湖南 邵陽 422000)

目的探討平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)幾項(xiàng)主要陽性標(biāo)準(zhǔn)診斷冠心病的臨床意義。方法回顧性分析已確診運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性的72例患者的臨床資料，參照幾項(xiàng)主要診斷的陽性標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)比確診冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)冠狀動(dòng)脈造影陽性的敏感性與特異性。結(jié)果表現(xiàn)ST段下移者52例，診斷冠心病的敏感性73%，特異性62%，而表現(xiàn)其它幾項(xiàng)陽性分別為心絞痛20例，ST段抬高8例，T波高尖6例，其敏感性與特異性均依次增高。結(jié)論平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)幾項(xiàng)主要陽性標(biāo)準(zhǔn)除ST段下移外，發(fā)生率相對(duì)較低，但敏感性、特異性高于ST段下移，對(duì)比分析診斷，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)幾項(xiàng)陽性標(biāo)準(zhǔn)診斷冠心病具有一定的臨床診斷價(jià)值，而運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中合并幾項(xiàng)指標(biāo)陽性同時(shí)出現(xiàn)，則提升其診斷冠心病的臨床價(jià)值。

平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)； 陽性指標(biāo)； 冠心病

平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是臨床上無創(chuàng)性診斷冠心病非常有價(jià)值的方法。平板運(yùn)動(dòng)陽性指標(biāo)除ST段下移外，近年來其它的陽性指標(biāo)也逐漸被臨床重視，應(yīng)用增加，雖然發(fā)生率較低，參照標(biāo)準(zhǔn)也不是很統(tǒng)一，但其臨床診斷冠心病意義重大[1]。本研究比較ST段下移與其它陽性指標(biāo)的敏感性、特異性，探討其診斷冠心病的臨床價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選擇本院2009年8月～2012年9月本院平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性72例患者，其中男40例，女32例，年齡38～68歲，臨床為可疑冠心病患者，其中有高血壓病史者20例、勞力型與不穩(wěn)定型心絞痛者35例、糖尿病病史者22例。

1.2 試驗(yàn)方法和陽性標(biāo)準(zhǔn)

應(yīng)用美國(guó)Mortara十二導(dǎo)聯(lián)心電圖活動(dòng)平板試驗(yàn)檢測(cè)系統(tǒng)，運(yùn)動(dòng)量采用Bruce方案進(jìn)行。同步12導(dǎo)聯(lián)連續(xù)觀察并紀(jì)錄運(yùn)動(dòng)前、運(yùn)動(dòng)中、運(yùn)動(dòng)后即刻和第2、4、6、8 min心電圖，運(yùn)動(dòng)中每2 min及運(yùn)動(dòng)后3 min各測(cè)量血壓1次。

陽性標(biāo)準(zhǔn)：(1)ST段壓低：運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)J點(diǎn)后0.08 s ST段呈水平型或下斜型壓低≥0.1 mv,持續(xù)時(shí)間≥1 min。(2)ST段抬高：運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后ST段以J點(diǎn)后80 mv呈水平型或上斜型抬高，肢體導(dǎo)聯(lián)>=0.1 mv或胸前導(dǎo)聯(lián)V1～V3≥0.3 mv或V4～V5>=0.1 mv。(3)運(yùn)動(dòng)中誘發(fā)典型的心絞痛。(4)T波高尖的心電圖特點(diǎn)：T波幅度突然增高1倍以上；T波雙肢對(duì)稱，基底部變窄，波頂變尖；部位以前壁V2～V4導(dǎo)聯(lián)常見；持續(xù)時(shí)間短暫，僅2～6 min；一部分患者發(fā)生心絞痛。冠狀動(dòng)脈造影：采用三級(jí)醫(yī)院以上造影診斷標(biāo)準(zhǔn)，至少1支主要冠狀動(dòng)脈或其主要分支的內(nèi)徑狹窄≥50%為陽性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，敏感性=真陽性/(真陽性+假陰性)，特異性=真陰性/(真陰性+假陽性)。P<0.05為差異有顯著性。

2 結(jié) 果

72例平板運(yùn)動(dòng)陽性患者中，表現(xiàn)ST段下移的52例，占72%，表現(xiàn)ST段抬高8例，心絞痛20例，T波高尖6例，ST段下移伴心絞痛10例，T波高尖伴心絞痛3例，心絞痛伴ST段抬高4例，ST段抬高伴T波高尖2例。以上平板試驗(yàn)陽性標(biāo)準(zhǔn)與冠狀動(dòng)脈造影陽性對(duì)比，72例患者冠狀動(dòng)脈造影陽性49例，其中男性30例，女性19例；陰性23例。

對(duì)冠心病診斷敏感性與特異性如表1所示，ST段下移、心絞痛、ST段抬高、T波高尖4項(xiàng)指標(biāo)診斷冠心病的敏感性與特異性依次增高。心絞痛、ST段抬高及T波高尖診斷的敏感性和特異性與ST段下移相比有顯著性意義(P<0.05)。表現(xiàn)為兩個(gè)陽性指標(biāo)以上的患者診斷冠心病的可能性達(dá)85%以上。

表15項(xiàng)指標(biāo)對(duì)冠心病診斷敏感性和特異性的比較

陽性指標(biāo)造影陽性(例)敏感性(%)特異性(%)ST段下移3273．062．0心絞痛979．076．0aST段抬高582．5a81．0aT波高尖384．0a82．0a兩項(xiàng)并存1387．5a88．0a

與ST段下移比較，a：P<0.05

3 討 論

運(yùn)動(dòng)作為一種常見的生理負(fù)荷，可誘發(fā)靜息狀態(tài)下未表現(xiàn)出來的心血管系統(tǒng)的異常。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是一種心臟負(fù)荷試驗(yàn)，是目前臨床上用于無創(chuàng)性診斷和評(píng)估預(yù)測(cè)冠心病的重要檢查方法，其簡(jiǎn)便，安全易行，費(fèi)用低，無輻射，便于患者接受。冠狀動(dòng)脈狹窄已成為心肌供血障礙的重要因素，若冠狀動(dòng)脈有重度狹窄，在休息狀態(tài)下可適當(dāng)灌注，但在運(yùn)動(dòng)時(shí)心肌血液不能相應(yīng)增加，從而導(dǎo)致心肌缺血，在體表心電圖表現(xiàn)為ST-T改變，即ST段下移、ST段上抬、T波高尖、T波低平倒置(目前認(rèn)為尚不作為診斷陽性指標(biāo))。除以上幾個(gè)重要的陽性指標(biāo)，近幾年提到的QRS積分和ST/HR指數(shù)指標(biāo)[2]，因計(jì)算復(fù)雜，要求運(yùn)動(dòng)方案比較嚴(yán)格，常用的Bruce方案可影響其分析結(jié)果，所以并不常用。ST段下移在平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中發(fā)生率高，最常見，是心肌缺血的可靠指標(biāo)，且心肌缺血嚴(yán)重程度與ST段下移幅度成正比，但因其診斷的敏感性，特異性不高，具有ST段下移的患者不一定就是冠心病，受許多病理生理甚至理化因素的影響，而運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)明顯的ST段抬高及T波高尖在臨床中發(fā)生率很低，但診斷冠心病的敏感性與特異性高，診斷冠心病價(jià)值高于ST段下移，無心肌梗塞病史患者運(yùn)動(dòng)誘發(fā)ST段抬高或T波高尖，往往提示有心肌缺血比ST段壓低所提示的心肌缺血程度更為嚴(yán)重[3]，反映冠狀動(dòng)脈的雙支或多支病變，是冠狀動(dòng)脈病變存在的可靠的陽性指標(biāo)之一。ST段抬高是心外膜冠狀動(dòng)脈閉塞性痙攣所致。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)[4]論述：?jiǎn)渭儎诹π托慕g痛患者運(yùn)動(dòng)誘發(fā)ST段抬高，主要是運(yùn)動(dòng)使正常冠狀動(dòng)脈發(fā)生擴(kuò)張，使病變血管發(fā)生收縮或張力增高，導(dǎo)致狹窄管腔進(jìn)一步狹窄或幾乎完全閉塞所致。冠狀動(dòng)脈痙攣更易發(fā)生于嚴(yán)重狹窄的冠狀動(dòng)脈，但一定要與ST段抬高相關(guān)的早期復(fù)極區(qū)別，運(yùn)動(dòng)中往往見到有早期復(fù)極表現(xiàn)，多表現(xiàn)為ST段上斜型抬高。有文獻(xiàn)[5]證明，運(yùn)動(dòng)誘發(fā)高尖T波的電生理機(jī)制可能與急性冠狀動(dòng)脈阻塞引起急性心內(nèi)膜下缺血有關(guān)，PTCA阻斷某一支冠狀動(dòng)脈瞬間發(fā)生T波高尖，PTCA結(jié)束后，T波迅速?gòu)?fù)原，甚至可在數(shù)十秒鐘內(nèi)完成。因此，冠狀動(dòng)脈病變是運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)引發(fā)高尖T波的根本病因，警惕高聳T波時(shí)可能發(fā)生心室顫動(dòng)，立即電擊復(fù)律是搶救成功的關(guān)鍵。遇上這種情況，需要檢測(cè)的醫(yī)生有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，迅速作出反應(yīng)，及時(shí)診斷和預(yù)測(cè)，防止嚴(yán)重的后果。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)出現(xiàn)ST段下移、抬高及T波高尖時(shí)，一部分患者往往伴有心絞痛，此應(yīng)引起高度重視，進(jìn)行及時(shí)正確的處理和救治，備用硝酸甘油或速效救心丸含服，防止急性心肌梗死的發(fā)生。雖然心絞痛是冠心病的典型表現(xiàn)，診斷價(jià)值高于ST段下移，但由患者主訴，醫(yī)生根據(jù)自己主觀意見判斷，有一些人為誤差，其它疾病如肺部疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾患、心包疾病等都有類似心絞痛癥，所以，典型心絞痛指疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、誘因等符合心絞痛特點(diǎn)[6]。

本研究發(fā)現(xiàn)，如果平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)表現(xiàn)兩項(xiàng)以上指標(biāo)陽性，冠心病的確診率85%以上，大大增加其診斷價(jià)值。近幾年，本科室參照以上平板試驗(yàn)陽性標(biāo)準(zhǔn)診斷冠心病價(jià)值有所提高，隨著本院冠狀動(dòng)脈造影的開展，冠心病的診斷越來越明確，治療方法更到位。但冠狀動(dòng)脈造影設(shè)備昂貴、操作技術(shù)要求高、檢測(cè)費(fèi)用高，具有一定的創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)，很難作為常規(guī)檢查普及。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)亦可聯(lián)合動(dòng)態(tài)心電圖檢查[7]，盡可能排除易影響ST-T結(jié)果的自主神經(jīng)功能紊亂、電解質(zhì)紊亂等因素造成的假陽性、假陰性，彌補(bǔ)單項(xiàng)檢查的局限性，提升冠心病的診斷價(jià)值。

[1] 曾令忠.老年患者進(jìn)行平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的結(jié)果及安全性分析[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2014，12(4)：185-186.

[2] 陳建平，來江濤，鄭良榮.平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)不同標(biāo)準(zhǔn)診斷冠心病價(jià)值[J].心電學(xué)雜志，2009(08)：151-153.

[3] 陳灝蛛.心臟病學(xué)[M].第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：145-164.

[4] 陳在嘉，高潤(rùn)霖.冠心病[M].第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：251-261.

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[6] 陳清啟.心電圖學(xué)[M].第2版.山東：科學(xué)技術(shù)出版社，2010：157-158.

[7] 孔寶青，陳向東.平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)聯(lián)合動(dòng)態(tài)心電圖診斷冠心病的價(jià)值[J].心電與循環(huán)，2012(3)：82-84.

TreadmillExercisePositiveStandardDiagnosticValueofCoronaryHeartDisease

HE Shaoling
(DepartmentofElectrocardiogram，ShaoyangCentralHospital，Shaoyang，Hunan422000，China)

ObjectiveTo investigate clinical significance for the positive treadmill exercise test by several key criteria for the diagnosis of coronary heart disease.MethodsThe hospital has confirmed 72 patients with positive exercise test result in the past three years,then with reference to several major positive diagnostic result criteria,it compares and contrasts the positive sensitivity and specificity of the golden standard for diagnosis of coronary heart disease coronary angiography.Results52 cases showed ST segment depression,73% sensitivity for diagnosis of coronary heart disease,62% specificity,while the performance of several other positive were 20 cases of angina,ST segment elevation in 8 cases,T wave height sharp in 6 cases,sensitivity and specificity were successively increased.ConclusionFor the treadmill exercise test in addition to several major positive standard ST segment depression，the incidence is relatively low,but the sensitivity and specificity are higher than ST segment depression,comparative analysis of diagnosis indicates that several positive treadmill exercise test criteria for diagnosis of coronary heart disease has some diagnostic value,and exercise testing merges several positive indicators simultaneously,which sharply enhance the value of their clinical diagnosis of coronary heart disease.

treadmill exercise test； the positive indicators； coronary heart disease

2095-1116(2014)05-0494-03

2014-04-12

賀邵玲，本科，主治醫(yī)師，研究方向：心電生理，E-mail：hzj1208@sina.com.

R541.4

A

(此文編輯：朱雯霞)