腹腔鏡胃癌根治術(shù)與開腹胃癌根治術(shù)安全性的比較

，，，，， ， (.南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院普外科，湖南 衡陽(yáng) 400；.南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院普外科)

腹腔鏡胃癌根治術(shù)與開腹胃癌根治術(shù)安全性的比較

費(fèi)書珂1，張樹友2，夏紅星2，謝榮俊2，楊文軍1，李峰2，王輝2
(1.南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院普外科，湖南 衡陽(yáng) 421001；2.南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院普外科)

目的比較腹腔鏡胃癌根治術(shù)與開腹手術(shù)方式在治療胃癌中的安全性。方法回顧性選取胃癌患者80例，按手術(shù)方式分為腹腔鏡組(50例)和開腹組(30例)。80例患者均在術(shù)前1天抽血查血清皮質(zhì)醇(Cor)、去甲腎上腺素(NE)、總抗氧化能力(TAC)、過氧化氫酶(CAT)的水平。腹腔鏡組按經(jīng)典5孔法腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)進(jìn)行手術(shù)；開腹組按傳統(tǒng)開腹D2根治術(shù)。分別于術(shù)后4周、8周監(jiān)測(cè)Cor、NE、TAC、CAT水平，比較兩種手術(shù)方式之間各指標(biāo)的差異。結(jié)果腹腔鏡手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程等方面與開腹組比較具有明顯優(yōu)勢(shì)(P<0.05)。術(shù)后4周、8周時(shí)兩組Cor、NE、TAC、CAT水平差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論兩種手術(shù)方式治療胃癌均可達(dá)到良好的治療效果，腹腔鏡手術(shù)治療胃癌的創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后并發(fā)癥少且術(shù)后恢復(fù)快，安全性高，可以推廣。

腹腔鏡根治術(shù)； 胃癌根治術(shù)； 胃癌； 安全性

胃癌是常見的惡性腫瘤之一，占國(guó)內(nèi)惡性腫瘤發(fā)病率及死亡率的首位，且近年來(lái)發(fā)病率逐年上升。5年生存率在20%～30%左右。胃癌的治療包括手術(shù)治療、內(nèi)鏡治療及放化療，而手術(shù)治療已成為治療胃癌的首選方式。

腹腔鏡手術(shù)起始于1989年[1]，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少等特點(diǎn)。目前，腹腔鏡技術(shù)已廣泛應(yīng)用于外科的各個(gè)領(lǐng)域。在很多國(guó)家，腹腔鏡胃癌根治術(shù)已成為早期胃癌的主要手術(shù)方式之一[2]，而在國(guó)內(nèi)腹腔鏡早期胃癌根治術(shù)已成為常規(guī)手術(shù)方式，大量研究就兩種方式的手術(shù)效果及術(shù)后患者的恢復(fù)情況進(jìn)行探究。本研究對(duì)兩種手術(shù)方式術(shù)中出血量、手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間及患者手術(shù)前、后應(yīng)激相關(guān)因子(stress factors)的變化進(jìn)行了研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取本院2011年12月～2013年11月收治的胃癌患者80例作為研究對(duì)象，男50例，女30例，年齡35～85歲，平均55.00±5.04歲，病程1.5～6.3年。排除胃腫瘤直徑>10 cm、伴有臟器轉(zhuǎn)移、腹腔廣泛轉(zhuǎn)移、多器官功能障礙及伴有幽門梗阻等急診手術(shù)、手術(shù)耐受不良等患者。按照患者手術(shù)方式將病例分為腹腔鏡組及開腹組。腹腔鏡組50例，其中男30例，女20例，平均年齡50.00±4.06歲，行腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)。開腹組30例，男18例，女12例，平均年齡52.00±4.07歲，行開腹遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)。兩組患者的一般情況、年齡、性別、身高、體重、病程、TNM分期及病情均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 治療方法

腹腔鏡組胃癌患者實(shí)施腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)。患者行氣管插管全麻，術(shù)中患者分腿平臥體位(手術(shù)過程中主刀醫(yī)師位于患者左側(cè)，醫(yī)護(hù)助理于患者右側(cè)，扶鏡手位于患者兩腿間，便于手術(shù)的實(shí)施)[3]。于臍下緣橫行切開皮膚、皮下，穿刺針進(jìn)針，出現(xiàn)兩次突破感，成功建立氣腹，且術(shù)中患者腹腔CO2氣壓維持在12～15 mmHg(1.596～1.995 kPa)，于臍孔置入10 mm套管針與鏡頭。手術(shù)操作孔準(zhǔn)備：于患者左側(cè)腋前肋緣下行直徑為12 mm穿孔為腹腔鏡手術(shù)的主操作孔，另3個(gè)輔操作孔分別施于患者臍左側(cè)處5 cm偏靠上的位置、右側(cè)腋下前線肋緣下方、右側(cè)鎖骨中線與臍平行偏上方的位置，3個(gè)輔操作孔的直徑規(guī)格為5 mm[4]。操作孔準(zhǔn)備工作完成后實(shí)施腹腔鏡手術(shù)，腹腔鏡根治術(shù)的實(shí)施參照遠(yuǎn)端胃切除術(shù)制訂實(shí)施步驟與要點(diǎn)。全面探查腹腔并判斷能否行胃癌根治手術(shù)。游離并切除大網(wǎng)膜,仔細(xì)分離胰頭淺面,分離并用可吸收夾夾住胃網(wǎng)膜右血管根部,清除幽門下淋巴結(jié)，解剖肝十二指腸韌帶、胃右動(dòng)脈、膽總管、肝固有動(dòng)脈及肝總動(dòng)脈,清除周圍淋巴組織(第6、8、9、12a、12v組),完成了胃大小彎側(cè)的游離,切斷十二指腸，繼續(xù)游離、解剖、骨骼化、離斷胃左動(dòng)脈，清除第7組淋巴結(jié)，顯露、游離、骨骼化脾動(dòng)脈根部，清除第11組淋巴結(jié)，繼續(xù)游離小網(wǎng)膜，清除第1、3組淋巴結(jié)(至腫瘤上緣5 cm)，切斷大網(wǎng)膜結(jié)腸脾曲至胃大彎側(cè)之間的無(wú)血管區(qū)，至此，腹腔鏡下的分離已完成，取臍上縱行正中切口，長(zhǎng)約7 cm，將胃拉出切口(注意保護(hù)切口)，荷包鉗夾閉幽門下約3 cm的十二指腸并予以離斷，上方在腫瘤以上約5 cm出切斷胃組織。按常規(guī)畢Ⅱ式手術(shù)方式進(jìn)行消化道重建。于吻合口處放置腹腔引流管1根。常規(guī)關(guān)腹。

開腹組按常規(guī)開腹胃癌D2根治術(shù)進(jìn)行操作。患者行全身麻醉，并于患者臍上緣腹部行15～20 cm的正中左繞臍切口，后于切口處實(shí)施胃遠(yuǎn)端組織切除術(shù)。

1.3 觀察及檢測(cè)指標(biāo)

觀察并記錄兩組患者的術(shù)中出血量、切口大小、淋巴結(jié)清除程度、術(shù)后恢復(fù)情況及進(jìn)度等指標(biāo)。兩組患者均用ELISA試劑盒(購(gòu)于武漢博士德公司)測(cè)定術(shù)前1天、術(shù)后4周、術(shù)后8周血清皮質(zhì)醇(Cor)、去甲腎上腺素(NE)、總抗氧化能力(TAC)、過氧化氫酶(CAT)的水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所得數(shù)據(jù)采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)情況的比較

腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間明顯短于開腹組(P<0.05)；切口長(zhǎng)度明顯較開腹組短(P<0.05)；術(shù)中出血量明顯少于開腹組(P<0.05)；平均住院時(shí)間比開腹組短(P<0.05)；淋巴結(jié)清掃數(shù)目與開腹組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1腹腔鏡組與開腹組手術(shù)情況的比較

組 別n手術(shù)時(shí)間(min)切口長(zhǎng)度(mm)術(shù)中出血量(mL)住院時(shí)間(天)淋巴結(jié)清掃數(shù)目(個(gè))腹腔鏡組50286．00±0．59a5．16±0．37a120±10a10．5±2．5a15．26±1．76開腹組30246．00±0．6718．40±1．36436±2016．8±3．714．63±1．62

與開腹組比較，a：P<0.05

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較

腹腔鏡組患者有5例(10%)出現(xiàn)并發(fā)癥，開腹組有17例(56.7%)出現(xiàn)并發(fā)癥，開腹組并發(fā)癥概率明顯高于腹腔鏡組(P<0.05)(表2)。術(shù)后半年隨訪，兩組生存率與復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

表2兩種手術(shù)方式術(shù)后并發(fā)癥的比較(例,%)

組別n切口感染吻合口瘺肺部感染術(shù)后粘連性腸梗阻并發(fā)癥概率腹腔鏡組501(2．0)a0(0)a3(6．0)a1(2．0)a10．0%a開腹組305(16．7)0(0)7(23．3)5(16．7)56．7%

與開腹組比較，a：P<0.05

2.3 應(yīng)激相關(guān)因子的監(jiān)測(cè)

表3顯示，兩組術(shù)前的Cor、NE、TAC、CAT水平均無(wú)明顯差異(P>0.05)。而在術(shù)后4周及術(shù)后8周測(cè)得Cor、NE水平明顯高于開腹組，TAC、CAT水平明顯低于開腹組(P<0.05)。

表3兩組手術(shù)前后應(yīng)激指標(biāo)的比較

組 別nCor(ng/mL)NE(ng/L)TAC(kU/L)CAT(U/mL)腹腔鏡組50術(shù)前215．08±19．35249．09±20．4611．06±1．2124．09±2．28術(shù)后4周259．33±21．16a310．24±28．16a5．86±0．79a18．76±1．98a術(shù)后8周238．27±19．08a276．56±25．34a6．95±0．80a21．84±1．88a開腹組30術(shù)前216．16±18．64248．46±19．3710．33±1．2023．88±2．25術(shù)后4周228．46±17．56268．59±27．318．89±0．9522．97±1．98術(shù)后8周227．21±19．66258．73±25．1913．16±1．34226．99±2．79

與同一時(shí)間開腹組比較，a:P<0.05

3 討 論

胃癌在國(guó)內(nèi)惡性腫瘤中發(fā)病率占第2位，隨著人們的生活水平及科技的進(jìn)步，胃癌的檢出率及治療效果均有所提高，造成胃癌的發(fā)病率逐年上升[5]。因此對(duì)胃癌的規(guī)范化治療成為許多學(xué)者研究的重點(diǎn)，目前胃癌的首選治療方式仍然是手術(shù)治療，所以根治性手術(shù)就顯得尤為重要。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)已成為治療早期胃癌的首選術(shù)式之一[6]。

本研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)的出血量明顯少于開腹手術(shù)，而腹腔鏡手術(shù)的切口長(zhǎng)度及患者平均住院時(shí)間均小于開腹手術(shù)，提示腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷明顯小于開腹手術(shù)。

胃癌根治術(shù)是否徹底，主要體現(xiàn)在清掃淋巴結(jié)的數(shù)目，臨床研究指出，在胃癌腹腔鏡D2根治術(shù)中清掃的淋巴結(jié)數(shù)目與開腹手術(shù)相當(dāng)[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡胃癌根治術(shù)的淋巴結(jié)清掃數(shù)目較開腹手術(shù)有所增加，可能與以下原因有相關(guān)性：(1)腹腔鏡下的視覺放大作用使得直視下不易發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)更加明顯易被發(fā)現(xiàn)；(2)對(duì)體腔較深部位的淋巴結(jié)，由于空間及位置的限制，腹腔鏡手術(shù)有著開腹手術(shù)無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)，能較容易處理到平時(shí)不易達(dá)到的位置處的病灶；(3)腹腔鏡胃癌根治術(shù)時(shí)遵循的筋膜解剖方法有助于遵循正確的解剖路徑，避免遺漏。雖然經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析兩組手術(shù)方式清掃淋巴結(jié)的數(shù)目相比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但仍提示腹腔鏡胃癌根治術(shù)在淋巴結(jié)清掃方面至少可以達(dá)到開腹手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)。

機(jī)體在受到強(qiáng)烈刺激時(shí)發(fā)生的以交感神經(jīng)興奮和丘腦下部-垂體前葉-腎上腺皮質(zhì)功能增強(qiáng)為主要特點(diǎn)的一種非特異性防御反應(yīng)稱為應(yīng)激[8]。這種應(yīng)激主要是通過神經(jīng)內(nèi)分泌活動(dòng)產(chǎn)生的各種應(yīng)激因子發(fā)揮作用。國(guó)內(nèi)外學(xué)者的研究表明，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)與免疫系統(tǒng)之間存在著共同的細(xì)胞和分子機(jī)制，應(yīng)激引起的內(nèi)分泌功能的改變會(huì)直接影響機(jī)體系統(tǒng)的功能，應(yīng)激對(duì)免疫系統(tǒng)的調(diào)節(jié)主要以抑制為主，從而導(dǎo)致機(jī)體免疫功能下降，影響疾病的恢復(fù)及預(yù)后[9]。本文就手術(shù)前后對(duì)應(yīng)激相關(guān)因子進(jìn)行監(jiān)測(cè)，血清皮質(zhì)醇、去甲腎上腺素在應(yīng)激早期均可升高，隨病情穩(wěn)定可逐漸恢復(fù)，其水平降低可能是因?yàn)橄虑鹉X、垂體、腎上腺軸功能負(fù)荷過重而導(dǎo)致其衰竭有關(guān)。過氧化氫酶等的水平可能與炎癥因子水平呈正相關(guān)。TAC與CAT水平有助于了解患者機(jī)體的抗氧化能力，也能反映機(jī)體調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)的潛能，結(jié)果顯示，手術(shù)前兩組應(yīng)激相關(guān)因子無(wú)明顯差異(P>0.05)，而術(shù)后腹腔鏡組應(yīng)激相關(guān)因子的波動(dòng)較開腹組小，提示腹腔鏡組的應(yīng)激反應(yīng)不如開腹組強(qiáng)烈，證實(shí)了研究中腹腔鏡胃癌根治術(shù)對(duì)病人的創(chuàng)傷小，術(shù)后產(chǎn)生較輕的免疫抑制，以至于所發(fā)生并發(fā)癥的概率下降的理論[10]。

腹腔鏡手術(shù)在胃癌根治手術(shù)中的應(yīng)用迅速發(fā)展，通過與傳統(tǒng)開腹手術(shù)在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率、術(shù)中出血量以及手術(shù)對(duì)病人本身免疫系統(tǒng)的影響等比較，提示腹腔鏡胃癌根治術(shù)可以獲得與開腹手術(shù)相當(dāng)?shù)寞熜?。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、手術(shù)切口小、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，清掃淋巴結(jié)數(shù)目與開腹手術(shù)無(wú)差異，提示腹腔鏡胃癌根治術(shù)對(duì)胃癌手術(shù)行之有效且安全可行，但目前畢竟手術(shù)數(shù)量有限，隨訪時(shí)間較短，其遠(yuǎn)期效果仍有待進(jìn)一步研究。

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ComparisononSafetyBetweenRadicalGastrectomywithLaparoscopeandLaparotomy

FEI Shuke，ZHANG Shuyou，XIA Hongxing，et al
(GeneralSurgeryDepartment，theSecondAffiliatedHospital,UniversityofSouthChina,Hengyang,Hunan421001,China)

ObjectiveTo compare the safety between radical gastrectomy with Laparoscope and laparotomy.Methods80 patients with gastric cancer treated in two hospitals (the Second Affiliated Hospital of University of South China and Affiliated NanHua Hospital of University of South China) from April 2012 to March 2014 were spicilegiumed as objects of study.They were divided in to laparoscopy group(50 cases of group A) and laparotomy group(30cases of group B) according to surgical method.Laparoscopy group was operated with classical laparoscope,the other one with laparotomy.Test the level of serum cortisol (Cor),Norepinephrine (NE),total antioxidant capacity (TAC),catalase (CAT) 1day before operation and 4W,8W after operation.Results were analyzed with statistics,to contrast that they have or not have statistic difference between two groups.ResultCompared with laparotomy group，laparoscopy group was better in incision length,blood loss,postoperative recovery processes,etc.The difference was statistically significant (P<0.05).There is no difference between two groups on the level of Cor,NE,TAC,CAT before operation (P>0.05).The level of Cor,NE,TAC,CAT 4W,8W after surgical treatment has significant difference (P<0.05).ConclusionTwo methods can gain good clinical effect in early treatment.But compared with traditional laparotomy of gastric cancer,laparoscopic dissection has smaller wound,less blood loss,fewer complications,faster recovery and higher safety.It should be generalized.

laparoscopic radical prostatectomy； gastric cancer radical mastectomy； gastric cancer； safety

2095-1116(2014)05-0482-04

2014-04-29

費(fèi)書珂，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：消化道腫瘤、肝膽疾病及微創(chuàng)外科，E-mail：pretender8129@hotmail.com.通訊作者張樹友，本科，主任醫(yī)師，教授，碩士生導(dǎo)師，研究方向：普腹外科疾病，E-mail：1641328173@qq.com.

R735.2

A

(此文編輯：朱雯霞)