急性冠脈綜合征PCI術(shù)后伴抑郁患者左洛復(fù)干預(yù)的研究

范慶華 崔國(guó)方 冷梅

藥物與臨床

急性冠脈綜合征PCI術(shù)后伴抑郁患者左洛復(fù)干預(yù)的研究

范慶華 崔國(guó)方 冷梅

目的 觀察左洛復(fù)對(duì)急性冠脈綜合征（ACS）PCI術(shù)后合并抑郁患者抗抑郁治療的療效及對(duì)低密度脂蛋白（LDL）、高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）的影響。方法 對(duì)150例確診為急性冠脈綜合征的患者行PCI術(shù)治療，術(shù)后篩選出伴有抑郁癥的患者并通過(guò)漢密爾頓（HAMD）抑郁量表進(jìn)行評(píng)分。將其隨機(jī)分成兩組，分別給予心理治療和左洛復(fù)治療。2個(gè)月后對(duì)比兩組LDL、hs-CRP水平，再次利用HAMD抑郁量表進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)評(píng)分減分率判斷療效。結(jié)果 與對(duì)照組相比，左洛復(fù)治療組2個(gè)月后低密度脂蛋白、hs-CRP水平低于對(duì)照組，左洛復(fù)對(duì)抑郁治療效果明顯高于對(duì)照組，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 左洛復(fù)抗抑郁治療及對(duì)冠心病患者預(yù)后優(yōu)于心理治療。

急性冠脈綜合征；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；抑郁；左洛復(fù)

急性冠脈綜合征（ACS）因冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊不穩(wěn)定，繼而破裂導(dǎo)致血栓形成。其起病急，短期內(nèi)引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需積極治療。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)（PCI）因具有損傷小、恢復(fù)快、療效顯著、成功率高等特點(diǎn)容易被患者所接受，成為臨床上血管再通最常見(jiàn)、最有效手段。研究顯示PCI術(shù)后盡管大部分患者可從中受益，但仍有部分患者癥狀及生活質(zhì)量得不到顯著改善。對(duì)這些患者進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，很大一部分存在抑郁癥狀，在PCI術(shù)后1周內(nèi)，1/3的患者可出現(xiàn)抑郁癥狀[1]。有報(bào)道證明術(shù)后抑郁狀態(tài)是患者發(fā)生主要不良心血管事件（MACE）的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[2]?？挂钟糁委煶筛纳苹颊吲R床癥狀及預(yù)后外，也可通過(guò)對(duì)高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）及低密度脂蛋白（LDL）的影響從而間接改善患者預(yù)后。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2011年8月至2013年8月期間在我院住院的150例診斷為ACS（均行PCI術(shù)治療）的患者進(jìn)行調(diào)查。ACS的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國(guó)心血管學(xué)會(huì)（ACC）聯(lián)合委員會(huì)2002年更新發(fā)表的關(guān)于急性冠脈綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。抑郁診斷符合中國(guó)精神疾病分類(lèi)方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版修訂本（CCMDⅡ-R），主要表現(xiàn)為悲觀失望、睡眠障礙及精神活動(dòng)減退、主動(dòng)性差、不配合治療等。抑郁程度評(píng)定依據(jù)HAMD（24項(xiàng)版）。術(shù)后第7天患者病情穩(wěn)定后行HAMD評(píng)分，篩選出抑郁評(píng)分≥8分但＜35的患者。2周后對(duì)這些患者按照抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)篩選出伴有抑郁癥的患者并再次行HAMD評(píng)分，剔除評(píng)分≥35分的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：近期急性感染、有精神病家族史、文盲、腦器質(zhì)性疾病患者，近期突發(fā)家庭變故、嚴(yán)重肝腎疾病、失隨訪的患者，以及對(duì)藥物產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)、認(rèn)知功能障礙者。

1.2 研究方法 將急性冠脈綜合征PCI術(shù)后伴抑郁的患者（共45例）隨機(jī)分成2組，分別記錄HAMD評(píng)分和LDL、hs-CRP水平，再分別給予心理治療（對(duì)照組）和左洛復(fù)治療（治療組）。兩組均行一般常規(guī)治療，給予雙聯(lián)抗血小板、降脂、控制血壓及血糖等治療。心理治療：定期電話及門(mén)診隨訪，疏導(dǎo)患者抑郁情緒。左洛復(fù)治療：每日早上口服50 mg。2個(gè)月后對(duì)比兩組LDL及hs-CRP水平，計(jì)算兩組HAMD評(píng)分減分率并評(píng)價(jià)療效。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究的所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。因是小樣本資料，兩樣本定量資料的比較（治療前后兩組間LDL及hs-CRP的比較）采用秩和檢驗(yàn)；療效的評(píng)價(jià)采用定性資料的秩和檢驗(yàn)；兩組間不良反應(yīng)的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者年齡、性別、危險(xiǎn)因素構(gòu)成比例差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組治療前、后LDL、hs-CRP水平比較

2.2.1 LDL比較 治療前采用兩組（治療組與對(duì)照組）獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)，Z=-0.091，P=0.928，兩組數(shù)據(jù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后采用兩組獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)，Z=-2.180，P=0.029，兩組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

2.2.2 hs-CRP比較 治療前采用兩組（治療組與對(duì)照組）獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)，Z=-0.148，P=0.882，兩組數(shù)據(jù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后采用兩組獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)，Z=-2.000，P=0.045，兩組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后LDL、hs-CRP水平比較（±s）

表1 兩組治療前后LDL、hs-CRP水平比較（±s）

2.3 抗抑郁治療療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)患者治療前后的HAMD評(píng)分減分率評(píng)定抑郁程度的療效：①治愈：患者抑郁癥狀完全消失，HAMD總分＜8分；②顯效：患者抑郁癥狀基本消失，HAMD減分率≥50%；③好轉(zhuǎn)：患者抑郁癥狀減輕或部分消失，HAMD減分率≥25%且＜50%；④無(wú)效：患者抑郁癥狀無(wú)改善或改善不明顯，HAMD減分率＜25%或病情惡化。

減分率=（治療前總分-治療后總分）/治療前總分×100%

經(jīng)秩和檢驗(yàn)，兩組的療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Hc=5.101，P=0.024），表明治療結(jié)束時(shí)，治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

表2 兩組療效比較（例）

2.4 抗抑郁藥物不良反應(yīng) 經(jīng)卡方檢驗(yàn)，χ2=2.667，P=0.446，兩組間不良反應(yīng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表3 兩組不良反應(yīng)比較（例）

3 討論

Kop等[4]報(bào)道，在冠心病患者中抑郁癥狀的發(fā)生率為15%～30%。而PCI治療前后，其抑郁的發(fā)生率無(wú)明顯差異，介入治療不能改善冠心病合并抑郁癥患者的抑郁癥狀[5]，而PCI術(shù)后因患者對(duì)手術(shù)的不了解、擔(dān)心支架問(wèn)題、承受高額的醫(yī)療費(fèi)用可能使原有抑郁癥狀加重或造成新發(fā)抑郁癥。Pendersen等[6]對(duì)534例PCI患者隨訪2年，發(fā)現(xiàn)抑郁是PCI術(shù)后發(fā)生心血管不良事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

雖然抑郁癥與冠心病之間相互關(guān)聯(lián)，抑郁影響著冠心病患者的預(yù)后，但其作用機(jī)制目前還不十分明確，可能有以下多方面共同影響：①下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸功能亢進(jìn)；②自主神經(jīng)功能改變，使心率增快、心率變異性降低；③炎癥反應(yīng)，患者血中白介素、C反應(yīng)蛋白等炎性因子增高，這些因子均可作用于內(nèi)皮細(xì)胞使之受損；④血小板激活；⑤內(nèi)分泌紊亂；⑥通過(guò)引起胰島素抵抗、胰島分泌缺陷、脂質(zhì)代謝紊亂等機(jī)制，最終導(dǎo)致甘油三酯升高，低密度脂蛋白膽固醇升高；⑦抑郁患者常合并不良生活方式[7]如吸煙、久坐、酗酒、活動(dòng)減少、體重增加，這些是冠心病死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子；⑧治療依從性差，影響冠心病正規(guī)治療。由此可見(jiàn)，對(duì)冠心病尤其是行PCI術(shù)后合并抑郁的患者需積極治療抑郁癥。

目前主流學(xué)說(shuō)認(rèn)為，抑郁通過(guò)高表達(dá)某些炎癥因子和細(xì)胞因子（如hs-CRP），介導(dǎo)非特異性炎癥反應(yīng)進(jìn)程及免疫活性改變，從而影響冠心病的發(fā)生和進(jìn)展[8,9]。已有研究顯示，冠心病患者及抑郁癥患者h(yuǎn)s-CRP值均高于正常對(duì)照[10]，并發(fā)現(xiàn)C-反應(yīng)蛋白與抑郁癥呈正相關(guān)[11]。抑郁癥可增強(qiáng)體內(nèi)氧化作用，提高氧化型的低密度脂蛋白含量，同時(shí)減弱抗氧化的保護(hù)作用[12]。一些流行病學(xué)研究顯示，抑郁癥狀與膽固醇濃度有關(guān)[13]。ACS合并抑郁患者，LDL水平明顯高于無(wú)情感障礙者[14]。因此可通過(guò)監(jiān)測(cè)LDL及hs-CRP水平間接判斷抑郁治療效果。

左洛復(fù)是選擇性5-羥色胺（5－HT）再攝取抑制劑，通過(guò)抑制5－HT回收從而改善抑郁。已知5-HT可拮抗糖皮質(zhì)激素與海馬中相應(yīng)受體結(jié)合，可能對(duì)下丘腦-垂體系統(tǒng)產(chǎn)生保護(hù)作用。有研究指出，5-HT可能對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）有負(fù)反饋?zhàn)饔茫?-HT濃度升高，可抑制HPA過(guò)度激活。而HPA激活后可產(chǎn)生應(yīng)激激素、皮質(zhì)酮、兒茶酚胺、胰高血糖素等，從而使炎性因子、血脂水平升高。左洛復(fù)通過(guò)升高5-HT濃度間接影響了hs-CRP、LDL水平。另一方面，抑郁患者常伴有不良生活方式，進(jìn)食膽固醇過(guò)多或服藥不規(guī)律。左洛復(fù)通過(guò)改善抑郁癥狀，使抑郁患者擺脫負(fù)性情緒，從行為學(xué)上對(duì)患者血脂造成影響。

從我們的研究來(lái)看，150例ACS患者行PCI術(shù)后通過(guò)3周的觀察，最終篩選出45例合并抑郁癥的患者，比例高達(dá)30%，與以往其他學(xué)者的研究結(jié)果相似，提示冠心病患者特別是ACS行PCI術(shù)后的患者，要及時(shí)判斷是否合并抑郁癥并盡快采取治療措施。目前抗抑郁治療有心理治療和藥物治療兩大類(lèi)。在實(shí)際工作中，對(duì)ACS患者行PCI手術(shù)后醫(yī)生及患者普遍認(rèn)為疾病已得到最終治療，對(duì)術(shù)后是否合并抑郁并不關(guān)心，若患者抑郁癥狀明顯，醫(yī)師多采取心理治療，給予精神安慰，很少采用藥物干預(yù)，而患者對(duì)抗精神藥物多數(shù)持排斥態(tài)度。通過(guò)HAMD評(píng)分減分率證實(shí)，兩類(lèi)治療均可使抑郁癥狀得到改善，但藥物治療效果更顯著，治愈率及顯效率更高，同時(shí)藥物治療后LDL、hs-CRP水平也會(huì)得到更好的控制。

從我們的研究觀察來(lái)看，藥物治療比心理治療抗抑郁的效果及改善冠心病預(yù)后更顯著，而且安全可靠，因而對(duì)ACS患者PCI術(shù)后合并抑郁者應(yīng)及時(shí)給予藥物治療。

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The study of Zoloft in treatment of depression to the acute coronary syndrome（ACS）patients after percutaneous coronary intervention（PCI）

FAN Qing-hua＊，CUIGuo-fang，LENG Mei.＊Qingdao Medical University，Qingdao 266033，China

CUIGuo-fang，E-mail：cuiguofang@medmail.com.cn

Objective To explore the efficacy of Zoloft in treatment of depression to the acute coronary syndrome（ACS） patients after percutaneous coronary intervention（PCI） and the effects on low density lipoprotein cholesterol（LDL），high-sensitivity C-reactive protein（hs-CRP）level.M ethods 150 patients were given PCI treatments who diagnosed with acute coronary syndrome，and then depressed patients were screened out and given Hamilton depression rating scale（HAMD）marks.Those patients were divided into two groups randomly and given them psychotherapy and Zoloft treatment respectively.Two months later，compared the two sets levels about LDL，hs-CRP，made use of Hamilton depression rating scale oncemore to give these patientsmarks，the curative effect was judged according to the score points.Results Twomonths later,compared with control group，Zoloft for treatment group had lower level about LDL，hs-CRP.The curative effect of Zoloft for depression treatment was better obviously than the control group.The difference was statistically significant.Conclusion The curative effect of Zoloft in treatment of depression and the prognosis in patients with coronary heart disease（CHD）is better than that of psychotherapy.

Acute coronary syndrome；Percutaneous coronary intervention；Depression；Zoloft

青島市衛(wèi)生科技發(fā)展基金項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：2010-WSZD025）

266033 山東省青島市，青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院（范慶華）；青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬青島海慈醫(yī)院心內(nèi)科（崔國(guó)方、冷梅）

崔國(guó)方，E-mail：cuiguofang@medmail.com.cn

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.02.025

R543.2

A

1672-5301（2014）02-0174－04

2013-10-24）