急性ST段抬高型心肌梗死患者再灌注早期缺血修飾白蛋白的變化對預(yù)后的影響

唐良秋 徐新 馬紹春 張社兵 何鳳屏 陳寶峰 陳錦峰 何文飛 成錦 陳云憲

急性ST段抬高型心肌梗死患者再灌注早期缺血修飾白蛋白的變化對預(yù)后的影響

唐良秋 徐新 馬紹春 張社兵 何鳳屏 陳寶峰 陳錦峰 何文飛 成錦 陳云憲

目的 探討急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者心肌缺血再灌注早期血清缺血修飾白蛋白（IMA）的變化對預(yù)后的影響。方法 對160例急性STEMI并行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（pPCI）的患者抽靜脈血檢測術(shù)前及術(shù)后30 min血清IMA濃度，計(jì)算IMA的變化（ΔIMA），常規(guī)記錄患者一般信息、手術(shù)情況、心臟危險(xiǎn)指標(biāo)及住院治療情況，追蹤住院期間及1年內(nèi)主要心血管不良事件（MACE）。結(jié)果 34例患者發(fā)生MACE。以ΔIMA=21.175 U/ml為臨界點(diǎn)，對預(yù)測STEMI患者行pPCI再灌注治療后1年內(nèi)發(fā)生MACE的靈敏度為76.5%，特異度為73.8%，受試者工作特征曲線下面積為0.813（95%CI 0.735～0.891，P＜0.001）。多因素 Cox回歸分析顯示，ΔIMA（P=0.024）、心功能衰竭（P=0.006）、BNP（P=0.012）、年齡（P=0.017）、病變血管數(shù)目（P=0.039）是獨(dú)立預(yù)測1年內(nèi)MACE的主要因素。結(jié)論 對于STEMI并行pPCI的患者，再灌注早期血清IMA變化是其1年內(nèi)主要心血管不良事件的獨(dú)立預(yù)測因素，具有良好的預(yù)后評估價(jià)值。

缺血修飾白蛋白；急性ST段抬高型心肌梗死；經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)；預(yù)后

急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevationmyocardial infarction，STEMI）是在冠狀動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊病變的基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成導(dǎo)致的急性心肌壞死，急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)（primary percutaneous coronary intervention，pPCI） 再灌注治療是目前STEMI的首要急救措施。雖然pPCI大大降低了STEMI患者的死亡率，但是心肌細(xì)胞在缺血一段時(shí)間后恢復(fù)血供會引起缺血-再灌注損傷，對預(yù)后產(chǎn)生重大影響[1]。發(fā)現(xiàn)一種敏感的、特異的指標(biāo)評估該類手術(shù)患者的預(yù)后和危險(xiǎn)分層，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。近年發(fā)現(xiàn)的缺血修飾白蛋白（ischemiamodified albumin，IMA）是一個(gè)缺血敏感、特異性高，并能早期檢測出的理想標(biāo)志物，在缺血再灌注早期會明顯升高。目前有研究顯示入院2 h內(nèi)IMA的血清水平可能是急性冠脈綜合征（ACS）短期預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因子[2]。本研究通過分析STEMI患者心肌缺血再灌注早期IMA的變化，探討其對該類手術(shù)患者預(yù)后的評估價(jià)值。

1 對象與方法

1.1 研究對象及一般資料 連續(xù)選擇我院2011年11月至2013年1月STEMI行pPCI患者共160例，均于急性胸痛發(fā)作12 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。以上對象均排除各種感染，急、慢性炎癥，外傷，惡性腫瘤，結(jié)締組織疾病，自身免疫性疾病，嚴(yán)重周圍血管病變或周圍血管血栓性疾病，腦卒中，外科手術(shù)；均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方案 所有患者術(shù)前給予阿司匹林和氯吡格雷各300 mg；pPCI術(shù)中給予普通肝素抗凝，并均接受Rapamycin涂層支架（上海微創(chuàng)公司生產(chǎn)的Firebird2支架）；術(shù)后均按“急性心肌梗死臨床治療路徑”給予阿司匹林、氯吡格雷、抗凝治療、β受體阻滯劑、硝酸酯類、他汀類等藥物治療。

1.2.2 標(biāo)本采集及測定 所有入選的STEMI患者術(shù)前及pPCI術(shù)后30 min各采取靜脈血5 ml于普通干管（無抗凝血劑），置于離心機(jī)以3000 r/min離心10 min后，用加樣器取上層血清置入儲存管，2 h內(nèi)完成血清標(biāo)本收集，放入－80℃冰箱儲存，待標(biāo)本收集完畢后采用人IMA酶聯(lián)免疫分析試劑盒（上海信然生物技術(shù)有限公司）進(jìn)行檢測，通過雷勃MK3酶標(biāo)儀（波長為450 nm）檢測OD值并根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)品濃度轉(zhuǎn)換為血清標(biāo)本濃度。

1.2.3 其他觀察指標(biāo) 術(shù)前及術(shù)后90 min檢測心電圖，計(jì)算主要抬高單導(dǎo)聯(lián)ST段的回落率（the degree of ST－segment resolution，STR）；住院 24 h 內(nèi)檢測肌鈣蛋白（cTnI）、腦鈉肽（BNP）、超敏 C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）及其他常規(guī)血生化指標(biāo)；住院72 h內(nèi)行心臟彩超檢測左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），將LVEF＜50%或killip≥2級記為心衰病例，LVEF≥50%或killip=1級為非心衰病例；術(shù)中記錄血管病變情況、球囊擴(kuò)張總時(shí)間、球囊擴(kuò)張壓力、置入支架數(shù)目等。

1.2.4 觀察預(yù)后 跟蹤隨訪所有入選STEMI患者住院期間和1年內(nèi)不良心血管事件（MACE）的發(fā)生情況，包括心源性死亡、再發(fā)急性心肌梗死、再次血運(yùn)重建、反復(fù)發(fā)作胸悶痛、心力衰竭［包括急性心力衰竭或心功能評定為紐約心臟協(xié)會（New York Heart Association，NYHA）Ⅲ～Ⅳ級］及復(fù)合終點(diǎn)事件（以上事件的總和）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析均使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0完成。計(jì)量資料均表示為±s，計(jì)量資料兩組之間差異比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間均數(shù)比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)各組之間差異采用卡方檢驗(yàn)，ΔIMA對1年內(nèi)MACE的預(yù)測價(jià)值通過使用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristiccurve，ROC）下的面積評估。采用Cox回歸分析評估各種心臟危險(xiǎn)因素對1年內(nèi)MACE的影響。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的一般情況 共有34例患者在1年內(nèi)出現(xiàn)MACE，其中6例死亡，均在本次術(shù)后住院期間發(fā)生；另外13例心衰，9例反復(fù)心絞痛，6例再次血運(yùn)重建。所有患者術(shù)后血清IMA水平均較術(shù)前升高，MACE組升高更加明顯。兩組的一般情況及實(shí)驗(yàn)指標(biāo)比較見表1。

2.2 ΔIMA與STEMI術(shù)后患者1年預(yù)后的關(guān)系以ΔIMA=21.175 U/ml為最佳 cutoff值，對預(yù)測STEMI患者行pPCI再灌注治療后1年內(nèi)發(fā)生MACE的靈敏度為76.5%，特異度為73.8%，受試者工作特征曲線下面積為0.813（95%CI 0.735～0.891，P＜0.001)（圖1）。ΔIMA水平高于21.175 U/ml組發(fā)生MACE明顯多于ΔIMA水平低于21.175 U/ml組（P=0.003）（圖 2）。

表1 兩組一般情況及心臟危險(xiǎn)指標(biāo)（±s）

表1 兩組一般情況及心臟危險(xiǎn)指標(biāo)（±s）

注：與非 MACE 組比較，a P＜0.01，b P＜0.05

圖1 △IMA評估1年內(nèi)MACE的ROC曲線圖

圖2 ΔIMA與STEM I手術(shù)患者1年預(yù)后的Cox生存曲線

2.3 多因素Cox回歸分析 將ΔIMA及性別、年齡、吸煙史、高血壓史、高脂血癥、糖尿病、LVEF、cTnI、BNP、hs-CRP值等傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素代入Cox回歸模型，經(jīng)過調(diào)整校正后發(fā)現(xiàn)，ΔIMA（P=0.024）、心功能衰竭（P=0.006）、BNP（P=0.012）、年齡（P=0.017）、病變血管數(shù)目（P=0.039）是獨(dú)立預(yù)測1年內(nèi)MACE的主要因素。

3 討論

IMA是人血清白蛋白（human serum albumin，HSA）的N末端結(jié)合位點(diǎn)（天冬氨酸-丙氨酸-組氨酸-賴氨酸序列）在缺血組織中發(fā)生變性，導(dǎo)致其結(jié)合金屬離子能力下降而形成的修飾白蛋白。由于IMA對缺血事件非常敏感，其在發(fā)生心肌缺血后6～10 min即升高，并可持續(xù)6 h，所以IMA在 ACS的早期診斷中得到廣泛認(rèn)可。對于IMA評估ACS預(yù)后的價(jià)值，近來國外有少數(shù)研究報(bào)道，但結(jié)果不盡一致[3]。

Belle等[2]分析471例急性心肌梗死24 h內(nèi)血清IMA水平與1年內(nèi)預(yù)后的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)IMA是預(yù)測1年內(nèi)MACE的良好指標(biāo)，在高水平IMA組（＞104 IU/ml）有40%患者達(dá)到終點(diǎn)事件，而在低水平組（＜83 IU/ml）只有20%患者達(dá)到終點(diǎn)事件。多元logistic回歸分析顯示，血清 IMA（P=0.01）、BNP（P=0.001）、心功能衰竭（P=0.005）和年齡（P=0.003）是獨(dú)立預(yù)測1年內(nèi)MACE的4個(gè)危險(xiǎn)因素，提示住院24 h內(nèi)IMA水平能用于該類患者的危險(xiǎn)分層和預(yù)后評估。Aparci等[4]以477 KU/L為界，將50例ACS患者分組，發(fā)現(xiàn)IMA＞477 KU/L組1年病死率為50%，明顯高于IMA＜477 KU/L組（病死率為8.3%）。COX回歸模型分析表明，IMA獨(dú)立于高血壓、糖尿病和高齡等因素之外，是ACS患者死亡的獨(dú)立預(yù)測因子。國內(nèi)學(xué)者嚴(yán)山等[5]分析312例ACS患者入院時(shí)IMA與1年MACE的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，MACE組IMA水平顯著高于非MACE組（P＜0.001）；ROC分析IMA預(yù)測1年MACE的AUC為0.670，最佳閾值為61.96 U/ml；Kaplan-Meier生存分析顯示，IMA水平升高與1年預(yù)后密切相關(guān)（P=0.019）。但Cox回歸分析顯示，引入相關(guān)危險(xiǎn)因素校正后，IMA不是ACS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Worster等[6]將189例患者分為IMA水平＞80 U/ml組和≤80 U/m l組，結(jié)果IMA＞80 U/ml組發(fā)生嚴(yán)重心臟事件的似然比（LR）為0.98，≤80 U/ml組發(fā)生嚴(yán)重心臟事件的LR為1.35。該研究顯示，IMA水平不能有效預(yù)測ACS患者心血管事件的發(fā)生。

本研究分析STEMI患者心肌缺血再灌注早期血清缺血修飾白蛋白的變化（ΔIMA），發(fā)現(xiàn)ΔIMA是評估STEMI患者術(shù)后1年內(nèi)MACE的獨(dú)立因子。ROC曲線分析顯示，以ΔIMA=21.175 U/ml為最佳cutoff值，對預(yù)測STEMI患者行pPCI再灌注治療后1年內(nèi)發(fā)生MACE的靈敏度為76.5%，特異度為73.8%，受試者工作特征曲線下面積為0.813（95%CI 0.735～0.891，P＜0.001）。Cox回歸模型分析發(fā)現(xiàn)，ΔIMA（P=0.024）、心功能衰竭（P=0.006）、BNP（P=0.012）、年齡（P=0.017）、病變血管數(shù)目（P=0.039）是獨(dú)立預(yù)測1年內(nèi)預(yù)后的5個(gè)主要因素。血清 cTnI、hs-CRP、ST段回落程度（STR）MACE 組也均明顯高于非MACE組（P＜0.001）。

可見，STEMI患者心臟不良事件的發(fā)生是多因素影響的結(jié)果。IMA對STEMI再灌注治療的預(yù)后機(jī)制尚不清楚，但I(xiàn)MA升高的因素主要考慮來自兩個(gè)方面：一是心肌缺血的面積，二是pPCI手術(shù)引起的再灌注損傷。在上述獨(dú)立預(yù)測預(yù)后的因素中，患者的年齡、起病后的心功能改變、病變血管數(shù)目、BNP都間接反映了心臟病變范圍，可能提示心肌梗死范圍越大，血清IMA水平越高。MACE組血清IMA水平在PCI術(shù)后較非MACE組升高更加明顯（P＜0.001），而MACE組心電圖ST段的回落率更低，提示再灌注不良可能是引起IMA升高的重要因素。因?yàn)榧毙孕募」Ｋ来嬖谌毖酢⑺嶂卸尽⒆杂苫鶕p傷、膜鈉泵和鈣泵的破壞，以及游離鐵和銅離子的暴露，這時(shí)正常血清白蛋白充當(dāng)了一個(gè)“犧牲的”抗氧化劑減少再灌注損傷，顯然在灌注不良的情況下IMA升高更明顯。有研究[7]表明，IMA在STEMI行PCI術(shù)后即刻升高，持續(xù)2.5 h可回落至正常。PTCA術(shù)后IMA升高的程度還與術(shù)中球囊擴(kuò)張的壓力、擴(kuò)張持續(xù)時(shí)間和擴(kuò)張的次數(shù)有關(guān)，而不止是氧化應(yīng)激的作用[8]。在側(cè)支循環(huán)豐富的梗塞血管中行PCI術(shù)后IMA產(chǎn)生相對較少，考慮側(cè)支循環(huán)對再灌注損傷起到了保護(hù)作用。本研究未見手術(shù)操作在兩組間的差異，但MACE組多支血管病變明顯高于非MACE組，提示多支血管病變也是IMA升高的重要因素，其原因可能與多支血管病變的斑塊組織更多有關(guān)[9]。

總之，STEMI再灌注早期的血清IMA變化是該類手術(shù)患者危險(xiǎn)分層和評估預(yù)后的獨(dú)立因素，還可能具有評價(jià)再灌注損傷程度的作用，有必要增加更多的病例研究及對IMA的形成機(jī)制作進(jìn)一步探究。

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Prognostic significance of the early changes of ischem ia-modified album in after mechanical reperfusion in patients w ith acute ST-segment elevation m yocardial infarction

TANG Liang-qiu，XU Xin，MA Shao-chun，et al.Department of Cardiovasology，Yue Bei People’s Hospital，Shaoguan 512026，China

Objective To investigate the early changes of ischemia modified albumin（IMA）after the mechanical reperfusion in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction（STEMI），thus to investigate prognostic significance of IMA.M ethods 160 patients with acute STEMI receiving pPCIwere included.Serum IMA at admission（IMA1）and 30 minutes（IMA2）were measured for calculation of the IMA change（ΔIMA）.Patients’characteristics，operation，cardiovascular risk factors and treatments were recorded.Major adverse cardiovascular events（MACE）within one year were recorded.Results There are 34 patients occurred MACE.Setting the cutoff value ofΔIMA of 19.505 U/ml，the sensitivity and specificity for the adverse cardiovascular events in STEMI patients treated with pPCIwithin onemonth were 76.5%and 73.8%，respectively，with the area under the receiver operator characteristic curve was 0.813（95%CI 0.735-0.891，P＜0.001）.Multivariate Cox stepwise regression identified the same 5 independent predictors of the one year's composite end point，i.e.，ΔIMA（P=0.024），heart failure（P=0.006），BNP（P=0.012），age（P=0.017），the number of lesion vessel（P=0.039）.Conclusion The early changes of IMA in STEMI patients treated with pPCI is an independent predictors for MACE within one year，having a good prognosis assessment value to those patients.

Ischemia modified albumin；Acute ST-segment elevation myocardial infarction；Percutaneous coronary intervention；Prognosis

512026 廣東省韶關(guān)市，粵北人民醫(yī)院心血管內(nèi)科

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.02.013

R542.2+2

A

1672-5301（2014）02-0136－04

2013-11-12）