心臟瓣膜手術(shù)同期冠狀動脈旁路移植術(shù)的臨床探討

伊力哈木江·克尤木 張明明 木拉提·阿不都熱合曼 李俊紅

心臟瓣膜手術(shù)同期冠狀動脈旁路移植術(shù)的臨床探討

伊力哈木江·克尤木 張明明 木拉提·阿不都熱合曼 李俊紅

目的 探討心臟瓣膜手術(shù)同期冠狀動脈旁路移植術(shù)的治療效果。方法 回顧性分析2010年1月至2013年8月新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心臟外科心臟瓣膜手術(shù)同期行冠狀動脈旁路移植術(shù)45例患者的臨床病例資料，對其進行整理統(tǒng)計分析，評價治療效果。結(jié)果 患者術(shù)后左心室舒張末徑較前明顯減小，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；左心室射血分數(shù)較術(shù)前明顯升高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術(shù)后早期（住院期間）死亡3例，其中2例發(fā)生低心排綜合征、1例室顫均搶救無效死亡。通過電話及門診復查，隨訪3～24個月，2例失訪，失訪率4.44%，無一例死亡。結(jié)論 心臟瓣膜手術(shù)同期行冠狀動脈旁路移植術(shù)的治療效果滿意。充分的術(shù)前準備、合理的手術(shù)方案、有效的心肌保護措施、熟練的手術(shù)技術(shù)及術(shù)后的重癥監(jiān)護治療是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

心臟瓣膜手術(shù)；冠狀動脈旁路移植術(shù)；手術(shù)治療

隨著科學技術(shù)的進步、心臟外科手術(shù)技術(shù)水平的提高，心臟瓣膜疾病和冠心病同期手術(shù)的患者不斷增多。心臟瓣膜手術(shù)同期行冠狀動脈旁路移植術(shù)較單純心臟瓣膜手術(shù)或冠狀動脈旁路移植術(shù)的風險大大增加[1]，心臟瓣膜手術(shù)同期冠狀動脈旁路移植手術(shù)早期病死率高達5.9%～15.9%。充分的術(shù)前準備、選擇合理的手術(shù)方案以及術(shù)后重癥監(jiān)護治療尤為重要?，F(xiàn)對我院45例心臟瓣膜手術(shù)同期行冠狀動脈旁路移植術(shù)患者的病歷資料進行回顧性分析，進一步評價手術(shù)治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年1月至2013年8月新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心臟外科心臟瓣膜手術(shù)同期行冠狀動脈旁路移植術(shù)45例患者的臨床病例資料，其中男性28例，女性17例，年齡40～68（57.13±8.76）歲；心功能（NYHA 分級）Ⅱ～Ⅳ級，其中Ⅱ級12例、Ⅲ級28例、Ⅳ級5例；二尖瓣病變23例（其中風濕性二尖瓣狹窄9例、風濕性二尖瓣關(guān)閉不全5例、風濕性二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全6例，退行性二尖瓣狹窄2例、退行性二尖瓣關(guān)閉不全1例），主動脈病變17例（風濕性主動脈瓣狹窄5例、風濕性主動脈瓣關(guān)閉不全6例、風濕性主動脈瓣狹窄伴關(guān)閉不全5例、退行性主動脈瓣關(guān)閉不全1例），二尖瓣聯(lián)合主動脈病變5例（其中風濕性二尖瓣狹窄伴有主動脈瓣關(guān)閉不全1例、風濕性二尖瓣關(guān)閉不全伴主動脈瓣關(guān)閉不全2例、風濕性二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全伴主動脈瓣關(guān)閉不全1例、退行性二尖瓣關(guān)閉不全伴主動脈瓣關(guān)閉不全1例），肺動脈高壓29例，術(shù)前有吸煙史20例、高血壓史15例、糖尿病病史9例、慢性支氣管炎病史6例。術(shù)前心電圖提示：房顫10例，Ⅰ度房室傳導阻滯4例，左室肥大19例，右室肥大13例。心臟超聲提示：左心房內(nèi)徑（49.4±6.1）mm，左室內(nèi)徑（54.8±5.7）mm，左室射血分數(shù)（45.0±9.8）%，左房血栓 5例。術(shù)前冠脈造影提示：單支病變22例、雙支病變18例、多支病變5例。

1.2 手術(shù)方法 患者冠脈造影提示有明顯的左主干病變，或前降支和左回旋支近端狹窄≥70%，三支病變者伴左心室射血分數(shù)＜50%，二支血管病變伴左前降支近端狹窄和左心室射血分數(shù)＜50%術(shù)中均行冠狀動脈旁路移植術(shù)。手術(shù)均在全麻體外循環(huán)下進行，切口均行胸骨正中切口顯露心臟，游離左乳內(nèi)動脈和大隱靜脈備用。經(jīng)主動脈及上、下腔靜脈插管建立體外循環(huán)。術(shù)中給予冷血停搏液間斷順灌和經(jīng)冠狀靜脈竇逆行灌注相結(jié)合保護心肌。心臟停搏后,合并室壁瘤者先處理室壁瘤，再吻合橋血管遠端，再行心內(nèi)手術(shù)，行二尖瓣和主動脈瓣成形或替換。二尖瓣替換者瓣膜替換后開放移植內(nèi)乳動脈及升主動脈，心臟復跳后在升主動脈側(cè)壁鉗下行近端吻合。主動脈瓣替換者完成近端吻合后開放升主動脈。術(shù)中二尖瓣置換26例、成型2例，主動脈瓣置換22例，三尖瓣成型13例，室壁瘤切除3例，左房血栓清除5例，冠狀動脈旁路移植45例，其中單支血管吻合22例、雙支血管吻合16例、三支及以上血管吻合4例。引用乳內(nèi)動脈16支，其余均應用大隱靜脈。術(shù)中使用機械瓣膜41枚、生物瓣膜9枚。術(shù)中體外循環(huán)時間（118±30）min，阻斷時間（80±21）min，術(shù)中心臟自行復跳30例，電除顫后復跳15例。

2 結(jié)果

患者術(shù)后早期（住院期間）死亡3例，其中2例發(fā)生低心排綜合征、1例室顫均因搶救無效死亡。術(shù)后呼吸機輔助時間（18.3±11.8）h，住重癥監(jiān)護室時間（2.1±0.7）d。術(shù)后發(fā)生心房顫動13例，給予控制心房率對癥治療，無明顯不適；肺部感染5例，給予抗炎治療后痊愈；腎功能衰竭1例，積極給予血液透析治療后腎功能逐漸恢復。術(shù)后3個月復查心臟超聲，左房、左室明顯縮小，左室射血分數(shù)明顯改善，差異具有統(tǒng)計學意義。經(jīng)門診及電話隨訪3～24個月，2例失訪，失訪率4.44%，隨訪者無一例死亡，心功能明顯改善，生活質(zhì)量明顯提高。見表1。

表1 患者術(shù)前、術(shù)后3個月心臟超聲結(jié)果（±s）

表1 患者術(shù)前、術(shù)后3個月心臟超聲結(jié)果（±s）

時間 左心房內(nèi)徑（mm）左室射血分數(shù)（%）術(shù)前 49.4±6.1 54.8±5.7 45.0±9.8術(shù)后 45.2±5.3 50.1±6.0 50.7±8.5 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01左室舒張末徑（mm）

3 討論

隨著人口的老齡化及飲食結(jié)構(gòu)的改變，越來越多的老年瓣膜病患者并發(fā)冠狀動脈病變，特別是老年鈣化性心臟瓣膜病患者具有一定的臨床特點，并且多部位鈣化患者合并嚴重冠脈病變[2]，需要同期行手術(shù)治療，手術(shù)死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率隨之增加，手術(shù)操作復雜和手術(shù)時間延長，使該類患者手術(shù)的風險明顯高于單純行瓣膜手術(shù)或單純行冠脈搭橋術(shù)。成人心臟瓣膜病合并冠心病發(fā)病率國外報道為9%～41%[3]。由于冠心病是影響瓣膜手術(shù)預后的重要因素，如果術(shù)前未能明確診斷或漏診，將直接導致術(shù)后并發(fā)癥及早、晚期死亡率增高。因此，術(shù)前明確患者是否合并冠心病及病變程度，充分評估心臟功能，對于選擇術(shù)式、預測術(shù)后存活率及預后具有十分重要的意義。冠狀動脈造影對避免心臟瓣膜病伴發(fā)冠心病患者非計劃行冠狀動脈搭橋術(shù)具有不可替代的價值[4]。因此我們建議:心臟瓣膜病外科手術(shù)前，特別是50歲以上的患者，不論有無冠心病危險因素，應常規(guī)行冠狀動脈造影檢查。Sonmez等[5]統(tǒng)計Tuikish 1995-2000年外科換瓣術(shù)前760例患者的冠脈造影結(jié)果，顯示瓣膜病合并冠心病占15.80%（男性24%，女性9%），且多數(shù)患者有多個冠心病危險因素，年輕無危險因素者基本不合并冠心病，瓣膜病合并冠心病患者大多年齡大、病程長。瓣膜病可導致心臟增大、心肌肥厚、心臟儲備功能下降，冠心病進一步加重心肌缺血缺氧，兩者都可導致心肌損害，同時存在常使患者病情加重。行CABG聯(lián)合瓣膜置換術(shù)的圍術(shù)期處理尤為重要。瓣膜病合并冠心病經(jīng)過精心術(shù)前準備，術(shù)中充分再血管化，恰當?shù)奶幚戆昴ぃ己玫男募”Ｗo，心功能改善是手術(shù)成功的關(guān)鍵[6]。本組45例患者中，術(shù)后早期（住院期間）死亡3例，其中2例發(fā)生低心排綜合征、1例室顫均因搶救無效死亡，死亡率6.6%。本研究中死亡患者術(shù)前射血分數(shù)均＜45%,左室舒張末徑均＞75 mm，心功能較差。2例患者發(fā)生低心排綜合征，置入主動脈球囊反搏泵效果欠佳，最終搶救無效死亡。根據(jù)美國STS數(shù)據(jù)庫統(tǒng)計，單純冠狀動脈搭橋手術(shù)病死率為1.8%～2.5%，而同期瓣膜加搭橋手術(shù)病死率為5.9%～11.0%。Dahlberg等[7]觀察到影響同期瓣膜手術(shù)和冠狀動脈搭橋遠期生存率的主要因素并非瓣膜病變的病因，而是冠狀動脈病變的范圍和患者術(shù)前的心臟功能。Yamak等[8]的研究結(jié)果顯示，術(shù)前左室功能輕到中度損害者手術(shù)病死率較低，術(shù)后遠期生存率也明顯提高。本組患者隨訪3～24個月無一例死亡，心功能明顯改善，生活質(zhì)量明顯提高,復查心臟超聲，左室內(nèi)徑及左室射血分數(shù)較前均明顯改善，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。心臟瓣膜病與冠心病之間在病理生理上的相互作用及影響，使同期實施瓣膜手術(shù)和冠狀動脈旁路移植術(shù)風險增加，較單純瓣膜手術(shù)或者冠狀動脈旁路移植術(shù)的風險明顯增加。同期手術(shù)操作復雜，手術(shù)時間長，術(shù)中心肌缺血時間較長，手術(shù)風險大大提高，因此，充分完善術(shù)前準備，術(shù)前改善心功能至關(guān)重要。另外，熟練的手術(shù)技術(shù)、良好的心肌保護措施及術(shù)后重癥監(jiān)護都是手術(shù)成功的關(guān)鍵[9]。近年來，已有導管介入治療瓣膜病的相關(guān)報道。隨著科學技術(shù)的發(fā)展及新技術(shù)的應用，采用導管介入方法同時治療瓣膜病和冠心病將會取得良好的突破。

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Clinical study of cardiac valve surgery w ith coronary artery bypass grafting

Yilihamujiang·Keyoumu，ZHANG Ming-ming，Mulati·Abudureheman，et al.First Department of Cardiac Surgery of the First Affiliated Hospital，Xinjiang Medical University，Urumqi 830054，China

Mulati·Abudureheman，E-mail：muratvakeli@hotmail.com

Objective To explore the therapeutic effect of cardiac valve surgery with coronary artery bypass grafting.M ethods 45 cases of clinical documents were analyzed，which was due to cardiac valve surgery combined with coronary artery bypass grafting from January 2010 to August 2013.And the therapeutic affections were evaluated.Results Compared with the preoperation,left ventricular end-diastolic diameter postoperation was significantly decreased（P＜0.01）.Left ventricular ejection fraction was significantly increased compared with the preoperative，which was also differenced significantly in statistics（P＜0.05）.After operation，three patients died during hospitalization，two cases had low cardiac output syndrome，one cases had ventricular fibrillation，all the six patients were dead.The left patients were followed up 3-24 months by phone and patient review，two cases were lost to be followed，the rate of the lost was 4.44%，and no one died during follow-up period.Conclusion The therapeutic effect of cardiac valve surgery with coronary artery bypass grafting are satisfy.The key of successful surgery is fully preparation of preoperation，reasonable surgical approach，effective myocardial protection measures，skilled surgical technique and postoperative intensive care.

Cardiac valve surgery；Coronary artery bypass grafting；Surgical treatment

新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院院內(nèi)青年自然科學基金（項目編號：2013ZRQN51）

830054 烏魯木齊市，新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心臟外一科

木拉提·阿不都熱合曼，E-mail：muratvakeli@hotmail.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.02.004

R654.2

A

1672-5301（2014）02-0106－04

2013-11-27）