冠狀動脈旁路移植術(shù)后低氧血癥危險(xiǎn)因素研究

沈立 薛松 汪永義

冠狀動脈旁路移植術(shù)后低氧血癥危險(xiǎn)因素研究

沈立 薛松 汪永義

目的 分析冠狀動脈旁路移植術(shù)后低氧血癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素，探討其預(yù)防和治療方法。方法回顧性分析我院198例冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）患者，男性140例，女性58例，年齡40～84（66.36±9.29）歲。機(jī)械通氣（FiO2＞45%）或面罩給氧（氧流量＞6 L/min），術(shù)后 PaO2低于［102-（0.33×年齡）］mm Hg者，確診為低氧血癥，對其術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后相關(guān)因素進(jìn)行單因素及多因素回歸分析。結(jié)果 術(shù)后低氧64例，低氧發(fā)生率32.3%，成功糾正低氧60例，余4例出現(xiàn)多器官功能衰竭死亡，糾治率93.8%。術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素包括吸煙史、糖尿病病史、術(shù)后胸腔積液、術(shù)后肺部感染、呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間、血管病變根數(shù)、術(shù)后24 h引流量、RBC輸注量、術(shù)中液體入量、手術(shù)時(shí)間、主動脈阻斷時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間和術(shù)前PaO2。多因素回歸分析CABG術(shù)后低氧血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素有：術(shù)后肺部感染（OR=10.906，95%CI 3.082～38.592）、血管病變支數(shù)（OR=3.432，95%CI 1.552～7.590）、吸煙史（OR=2.385，95%CI 1.181～4.815）、糖尿病史（OR=2.542，95%CI 1.253～5.157），預(yù)測強(qiáng)度依次遞減（P＜0.05）。結(jié)論 充分認(rèn)識CABG術(shù)后低氧血癥的危險(xiǎn)因素，合理的圍術(shù)期處理可有效防治CABG術(shù)后低氧。

冠狀動脈旁路移植術(shù)；低氧血癥；危險(xiǎn)因素

冠狀動脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）作為冠心病的主要治療手段之一已經(jīng)在我國廣泛開展。低氧血癥（hypoxia）是冠狀動脈旁路移植術(shù)后常見并發(fā)癥，其嚴(yán)重影響了患者的術(shù)后恢復(fù)。本研究回顧性分析我院2011年6月至2012年5月198例首次行CABG患者術(shù)后低氧血癥發(fā)生情況，分析其相關(guān)危險(xiǎn)因素，為預(yù)防和治療CABG術(shù)后低氧血癥提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 198例冠心病患者，男性140例，女性 58 例，年齡 40～84（66.36±9.29）歲；術(shù)前體質(zhì)量指數(shù)（BMI=體質(zhì)量/身高2）（24.81±3.00）kg/m2，吸煙史89例，合并高血壓116例、糖尿病73例、室壁瘤11例，合并瓣膜病19例，PCI史20例，左主干病變41例。共54例行停跳下冠狀動脈旁路移植術(shù)，合并瓣膜病變者同期行瓣膜修補(bǔ)/置換術(shù)，合并室壁瘤者同期行室壁瘤切除修補(bǔ)術(shù)，余144例均為不停跳下冠狀動脈旁路移植術(shù)（OPCAB）。常規(guī)嘗試取左乳內(nèi)動脈移植至冠脈左前降支，下肢大隱靜脈作為其余分支移植材料。術(shù)后患者常規(guī)進(jìn)入心臟外科ICU監(jiān)護(hù)。

1.2 方法 觀察指標(biāo)包括：①一般資料：年齡，性別，BMI，術(shù)前心功能分級，動脈血氧分壓（PaO2），左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），左室舒張末內(nèi)徑（LVEDD），是否合并糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺?。–OPD），既往心梗、腦血管病史，冠脈病變數(shù)及是否累及左主干，有無PCI史，有無室壁瘤。②術(shù)中資料：是否行體外循環(huán)、體外循環(huán)（CPB）時(shí)間、主動脈阻斷（ACC）時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中液體入量、失血量。③術(shù)后資料：有否胸腔積液、肺部感染、心律失常以及術(shù)后24 h引流量、圍術(shù)期輸血量、呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間、動脈血氧分壓。

1.3 低氧血癥診斷標(biāo)準(zhǔn) 排除疼痛、麻醉等因素的影響，機(jī)械通氣（FiO2＞45%）或面罩給氧（氧流量＞6 L/min）下術(shù)后 PaO2低于［102-（0.33×年齡）］mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa）者確診為低氧血癥[1]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)或Fisher’s確切概率法，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。對于單因素分析有意義的變量納入logistic回歸分析模型進(jìn)行多因素分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

198例患者，根據(jù)采集術(shù)后動脈血?dú)釶aO2和低氧血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后低氧64例，低氧發(fā)生率32.3%。術(shù)后發(fā)生低氧時(shí)間點(diǎn)：手術(shù)當(dāng)天出現(xiàn)10例，術(shù)后第1天33例，術(shù)后第2天19例，術(shù)后第3天后2例，拔管后出現(xiàn)低氧40例。其中60例經(jīng)合理應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣、氣管切開呼吸機(jī)輔助通氣，綜合治療肺部感染、低心排、肺不張、胸腔積液等并發(fā)癥，成功糾正低氧，余4例出現(xiàn)多器官功能衰竭死亡，糾治率93.8%。

單因素分析發(fā)現(xiàn)，吸煙史、糖尿病病史、術(shù)后胸腔積液、術(shù)后肺部感染、呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間、血管病變支數(shù)、術(shù)后24 h引流量、RBC輸注量、術(shù)中液體入量、手術(shù)時(shí)間、主動脈阻斷時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、術(shù)前PaO2是CABG術(shù)后低氧血癥的影響因素（P＜0.05）。見表 1、2。

表1 CABG術(shù)后低氧發(fā)生率與相關(guān)因素關(guān)系

多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，CABG術(shù)后低氧血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素有：術(shù)后肺部感染（OR=10.906，95%CI 3.082～38.592）、血管病變支數(shù)（OR=3.432，95%CI 1.552 ～7.590）、 吸 煙 史 （OR=2.385，95%CI 1.181～4.815）、糖尿病病史 （OR=2.542，95%CI 1.253～5.157），預(yù)測強(qiáng)度依次遞減（P＜0.05）。見表 3。

3 討論

冠心病患者可患有各種慢性疾病，而行CABG患者往往多為老年，長期心肌缺血，有冠脈多支病變，病情復(fù)雜。有報(bào)道65歲以上的患者圍術(shù)期低氧血癥的發(fā)生率達(dá)15%～53%[2]，本組患者低氧發(fā)生率為32.3%。CABG術(shù)后低氧血癥的發(fā)生延長了患者帶管時(shí)間，本組資料低氧患者呼吸機(jī)輔助通氣平均時(shí)間（41.64±69.65）h，遠(yuǎn)超過未發(fā)生低氧患者的（17.41±4.21）h，低氧血癥的發(fā)生可給CABG術(shù)后患者帶來嚴(yán)重影響。

一般認(rèn)為，長期吸煙可損傷肺泡上皮細(xì)胞，減少氧的彌散量，損傷氣管及支氣管上皮細(xì)胞，導(dǎo)致患者肺功能損害[3]，是術(shù)后恢復(fù)的不利因素。臨床常見吸煙患者痰液黏稠，加上心臟手術(shù)后患者胸廓活動可受不同程度的影響，痰液排出不暢可引起肺部感染，往往引起低氧血癥。本組資料肺部感染患者低氧發(fā)生可達(dá)72.73%。Weynand等[4]證實(shí)肺臟亦為糖尿病損害的靶器官，糖尿病患者存在肺泡上皮和毛細(xì)血管內(nèi)皮間基底板彌漫增厚的病理基礎(chǔ)，可引起限制性通氣功能障礙、小氣道功能減退和彌散功能異常。此外，高齡患者存在呼吸系統(tǒng)退行性改變，肥胖患者胸廓順應(yīng)性小，既往心梗引起不同程度心功能損害導(dǎo)致術(shù)后肺水腫增加了低氧血癥的可能。有報(bào)道認(rèn)為，高齡、肥胖、急性心梗史、術(shù)前低氧等是CABG術(shù)后低氧血癥的危險(xiǎn)因素[5-8]。本組資料分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前低氧對術(shù)后低氧血癥發(fā)生影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；單因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡、BMI、既往心梗史對術(shù)后低氧血癥發(fā)生的影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能與觀察例數(shù)較少有關(guān)，此結(jié)果待進(jìn)一步研究?？傊?，CABG術(shù)前應(yīng)細(xì)致評估患者基本情況，提高患者術(shù)后低氧發(fā)生可能的認(rèn)識，提前預(yù)防。

表2 CABG術(shù)后低氧患者與未低氧患者相關(guān)因素比較（±s）

表2 CABG術(shù)后低氧患者與未低氧患者相關(guān)因素比較（±s）

表3 CABG術(shù)后低氧血癥相關(guān)危險(xiǎn)因素logistic回歸分析

目前，體外循環(huán)技術(shù)不斷改善，如膜式氧合器的應(yīng)用減少了細(xì)胞破壞，超濾的應(yīng)用減少炎癥遞質(zhì)釋放，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，減少了包括術(shù)后低氧血癥等一系列術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本組資料中，對于行體外循環(huán)下CABG的患者，縮短體外循環(huán)時(shí)間和主動脈阻斷時(shí)間可減少體外循環(huán)術(shù)后低氧的發(fā)生，有利于術(shù)后恢復(fù)（P＜0.05）。OPCAB 技術(shù)的逐漸成熟，使越來越多的冠脈旁路移植手術(shù)通過此方法完成，比較傳統(tǒng)體外循環(huán)下CABG，其優(yōu)勢在于減少了缺血/再灌注損傷，包括肺臟缺血/再灌注導(dǎo)致低氧及其他一系列病理生理過程。由于OPCAB術(shù)中操作需要搬動或固定心臟以顯露靶血管，難以避免術(shù)中血流動力學(xué)的波動，對于需要進(jìn)行后壁血管吻合、冠脈病變支數(shù)較多的患者，有一定程度的肺損傷，導(dǎo)致低氧發(fā)生，應(yīng)引起注意。對于危重患者[9]可術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用主動脈球囊反搏（intra-aortic ballon pump，IABP），必要時(shí)選擇體外循環(huán)輔助完成血管吻合。Koch等[10]報(bào)道，輸血與CABG術(shù)后患者10年生存率降低有關(guān)，庫血炎癥介質(zhì)損害肺功能，可延長呼吸機(jī)輔助時(shí)間，抑制免疫可增加院內(nèi)感染的概率。本組資料的單因素分析發(fā)現(xiàn)，圍術(shù)期輸血量對CABG術(shù)后低氧發(fā)生也有明顯關(guān)系（P＜0.05）。因此，提高外科技術(shù)、縮短手術(shù)時(shí)間、控制出血量、嚴(yán)格控制輸血可減少術(shù)后低氧血癥的發(fā)生。

術(shù)后監(jiān)護(hù)治療的重要原則之一是減少氧耗，提高氧供。術(shù)后低氧可發(fā)生在術(shù)后任一時(shí)間點(diǎn)，且低氧患者多存在不同程度的低心排血量。低心排引起肺水腫加重低氧，低氧可致心率增快，心肌耗氧加劇，心輸出量降低，兩者可互為因果，應(yīng)注意引起循環(huán)不穩(wěn)定的因素。對于低LVEF患者，積極給予正性肌力藥物，以免低心排綜合征的發(fā)生。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格控制液體入量，適當(dāng)維持液體的負(fù)平衡，避免液體過量影響肺部氧合，加重心臟負(fù)荷，在維持循環(huán)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，積極治療胸腔積液等并發(fā)癥，加強(qiáng)體療，合理使用抗生素，避免感染。對有肺部并發(fā)癥高危風(fēng)險(xiǎn)的患者，術(shù)前接受呼吸肌強(qiáng)化鍛煉（IMT）可降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短術(shù)后住院時(shí)間[11]。術(shù)后拔除氣管插管后發(fā)生的低氧血癥，建議早期應(yīng)用雙水平正壓無創(chuàng)通氣（biphasic positive airway pressure ventilation，BiPAP）模式，可幫助患者短期內(nèi)改善低氧狀態(tài)[12]。術(shù)后低氧患者，宜延長機(jī)械通氣時(shí)間，必要時(shí)行氣管切開，待低氧改善后間隔機(jī)械通氣，鍛煉呼吸肌，逐步完成脫機(jī)。

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Risk factors and treatment of hypoxem ia among patients after coronary artery bypass graft surgery

SHEN Li,XUE Song，WANG Yong-yi.Department of Cardiovascular Surgery，Renji Hospital，School of Medicine，Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200127，China

XUE Song，E-mail：xuesong64@163.com

Objective To investigate the risk factors of postoperative hypoxemia in patients undergoing coronary artery bypass grafting surgery and to explore the effective treatments for preventing and treating postoperative hypoxemia in patients undergoing CABG.M ethods The pre-，intra-，and post-operative materials in 140 males and 58 females patients in amean age of（66.36±9.29）years who had CABG performed on them in our hospital were analyzed retrospectively.Mechanical ventilation（FiO2over 45%）ormask oxygen supply（over 6 L/min）was administrated following CABG，PaO2less than ［102-（0.33×age）］mm Hg was diagnosed as postoperative hypoxemia.The relative factors of postoperative hypoxemia were tested through descriptive analysis and logistic regression.Results Postoperative hypoxemia occurred in 64 patients（incidence rate 32.3%）.Sixty of the 64 patients（93.8%）were successfully cured aftermechanical ventilation treatment.One way analysis indicated that hypoxemia after CABG was related to smoking history,preoperative diabetesmellitus，pleural effusion after CABG，postoperative pulmonary infection，mechanical ventilation time，the number of vessel disease，first 24 h drainage after CABG，red blood cell infusion volume，intraoperative liquid volume，operation time，duration of aortic crossclamp，duration of cardiopulmonary bypass，preoperative PaO2.Multivariate analysis indicated that postoperative pulmonary infection（OR=10.906，95%CI 3.082-38.592），the number of vessel disease（OR=3.432，95%CI 1.552-7.590），smoking history（OR=2.385，95%CI 1.181-4.815） and preoperative diabetesmellitus（OR=2.542，95%CI 1.253-5.157）were independent risk factors of hypoxemia after CABG（P＜0.05）.Conclusion Proper perioperativemanagement with increased awareness of risk factors of postoperative hypoxemiamay alleviate or avoid the hypoxemia after CABG.

Coronary artery bypass grafting；Hypoxemia；Risk factors

上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生局衛(wèi)生科技資助項(xiàng)目（項(xiàng)目編號：PW2010D-2）

200127 上海市，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院心血管外科

薛松，E-mail：xuesong64@163.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.02.003

R654.2

A

1672-5301（2014）02-0102－05

2013-11-25）