VSD技術(shù)聯(lián)合中藥換藥治療重癥患者壓瘡35例護(hù)理體會(huì)

吳瑩?楊增敏

【摘要】 目的 探討封閉式負(fù)壓吸引（VSD）技術(shù)在治療壓瘡方面的護(hù)理要點(diǎn)。方法 對(duì)35例Ⅲ～Ⅳ度壓瘡的患者采用負(fù)壓封閉式吸引治療， 7～10 d 后， 創(chuàng)面清潔， 肉芽組織新鮮， 應(yīng)用生肌玉紅膏或者濕潤(rùn)燒傷膏換藥。結(jié)果 35例患者壓瘡創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)新鮮， 中藥換藥2～3周后創(chuàng)面愈合。全部上皮組織生長(zhǎng)良好， 創(chuàng)面愈合時(shí)間為12 d～5周， 平均時(shí)間為22.5 d。結(jié)論 封閉式負(fù)壓吸引能夠促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)， 配合中藥換藥， 能避免手術(shù)， 減少風(fēng)險(xiǎn)， 達(dá)到治愈創(chuàng)面的目的。

【關(guān)鍵詞】 封閉式負(fù)壓吸引技術(shù)；中藥換藥；壓瘡；護(hù)理

壓瘡即為壓力性潰瘍， 又稱褥瘡， 是由于身體局部組織長(zhǎng)期受壓， 血液循環(huán)障礙， 組織營(yíng)養(yǎng)缺乏致使皮膚失去正常的機(jī)能， 組織壞死而引起的皮膚潰瘍[1]。老年重癥患者常常合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病， 機(jī)體抵抗力差， 一旦發(fā)生壓瘡， 恢復(fù)更加困難， 嚴(yán)重時(shí)可因繼發(fā)感染引起敗血癥而危及生命。作者所在醫(yī)院2011年6月～2013年3月采用封閉式負(fù)壓吸引（VSD）術(shù)配合中藥換藥治療壓瘡35例， 效果滿意， 現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本組患者35例， 男15例， 女20例；年齡80～92歲， 平均年齡84.3歲；35例均為深度壓瘡， 達(dá)Ⅲ～Ⅳ度。壓瘡原因：老年癡呆癥長(zhǎng)期臥床17例， 高位截癱2例， 腦卒中后遺癥16例。其中合并2型糖尿病19 例， 心功能分級(jí)：Ⅲ級(jí)20例， Ⅳ級(jí)15例（NYHA分級(jí)）， 肺功能檢查因患者不能配合無(wú)法完成。病程為3周～5年。壓瘡部位為胸背部、骶尾部、股骨粗隆部， 壓瘡面積大小4 cm×5 cm～15 cm×20 cm。

1. 2 方法

1. 2. 1 外洗清創(chuàng) 清創(chuàng)前取創(chuàng)面滲液及組織進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)+藥物敏感試驗(yàn)， 伴有感染全身表現(xiàn)或局部膿液較多， 酌情應(yīng)用敏感抗菌素。應(yīng)用解毒洗藥（本院制劑）外洗， 持無(wú)菌紗布?jí)K， 浸濕藥液， 反復(fù)淋洗、浸泡感染創(chuàng)面， 同時(shí)用器械清除脫落的失活組織， 再用3%雙氧水、生理鹽水沖洗， 最后用中藥液浸濕無(wú)菌紗布覆蓋創(chuàng)面， 1～2次/d， 15～30 min/次。3～7 d后即可清潔。

1. 2. 2 覆蓋敷料 將聚乙烯乙醇水化海藻鹽泡沫敷料（ 武漢維斯第公司生產(chǎn)）按壓瘡創(chuàng)面的大小選擇合適的型號(hào)， 修剪后貼敷于創(chuàng)面之上， 確保穩(wěn)定。

1. 2. 3 封閉創(chuàng)面 用洗潔精或軟皂液進(jìn)行皮膚脫脂， 用75%乙醇清潔壓瘡創(chuàng)面周圍正常皮膚， 去除角質(zhì)層， 用生物透性薄膜封閉整個(gè)創(chuàng)面。

1. 2. 4 連接負(fù)壓 將引流管連接中心負(fù)壓吸引， 負(fù)壓通常設(shè)定為0.013～0.027 MPa。

1. 2. 5 中藥換藥 7～10 d后創(chuàng)面清潔， 肉芽組織新鮮， 或患者護(hù)理不便時(shí)， 去除封閉敷料， 改用中藥換藥。殘留壞死組織較多且不易清除或者肉芽組織老化、生長(zhǎng)緩慢者者， 應(yīng)用生肌玉紅膏（本院自制制劑）換藥；創(chuàng)面清潔、肉芽較新鮮或伴有疼痛者， 應(yīng)用濕潤(rùn)燒傷膏（汕頭市美寶制藥有限公司）換藥。如果創(chuàng)面清潔， 肉芽組織生長(zhǎng)較快， 可3 d換藥1次；如果創(chuàng)面滲液較多， 有壞死組織， 肉芽生長(zhǎng)緩慢， 可隔日換藥1次。要根據(jù)具體表現(xiàn)， 靈活掌握， 確保創(chuàng)面清潔， 不干燥， 無(wú)積液， 避免發(fā)生再次感染。

2 護(hù)理與觀察

2. 1 護(hù)理

2. 1. 1 一般護(hù)理 做好患者基礎(chǔ)護(hù)理， 對(duì)心腦血管疾病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病加以治療和控制， 補(bǔ)充白蛋白、血漿， 進(jìn)食或鼻飼高熱量、富含維生素、易消化飲食， 改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況， 白蛋白可作為衡量指標(biāo)之一。因長(zhǎng)期臥床， 有患者需留置導(dǎo)尿管， 指導(dǎo)排尿、排便， 防止泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)感染、下肢深靜脈血栓形成。糖尿病患者注意監(jiān)測(cè)血糖， 應(yīng)用胰島素或口服降糖藥， 控制血糖穩(wěn)定于8.0 mmol/L以下。注意水電解質(zhì)平衡， 定期化驗(yàn)。防止大、小便污染創(chuàng)面， 臥氣墊床避免創(chuàng)面局部受壓。必要時(shí)使用抗生素抗感染治療。

2. 1. 2 心理護(hù)理 患者高齡， 體質(zhì)衰弱， 長(zhǎng)期臥床或伴有智力障礙， 情緒不穩(wěn)， 依從性差， 不能積極配合治療。因此， 應(yīng)積極給予心理疏導(dǎo)， 耐心細(xì)致予以心理護(hù)理， 多種形式溝通， 并采用成功病例或病例圖片資料， 向患者及家屬進(jìn)行宣教， 消除顧慮， 平穩(wěn)度過(guò)住院期， 順利完成治療。

2. 2 觀察

2. 2. 1 外洗清創(chuàng) 外洗時(shí)注意藥液溫度， 隨時(shí)加熱， 保持在38～48℃， 避免燙傷， 觀察臨近皮膚有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)。因換藥時(shí)間較長(zhǎng)， 注意保暖， 防止患者感冒。注意保護(hù)創(chuàng)面組織， 手法輕柔， 切勿操之過(guò)急， 避免較多出血。

2. 2. 2 負(fù)壓觀察 創(chuàng)面清潔以后， 可以采用VSD技術(shù)進(jìn)行負(fù)壓吸引。保持合適有效負(fù)壓是負(fù)壓吸引技術(shù)治療的關(guān)鍵， 也是護(hù)理的重點(diǎn)。觀察內(nèi)容主要包括生物透性薄膜與創(chuàng)緣皮膚粘貼是否緊密、負(fù)壓裝置系統(tǒng)連接管是否嚴(yán)密、負(fù)壓大小， 一般認(rèn)為負(fù)壓通常設(shè)定為0.013～0.027 MPa。做好患者陪護(hù)， 防止敷料意外脫落。一旦發(fā)現(xiàn)負(fù)壓失效， 應(yīng)盡快查找失效原因， 及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

2. 2. 3 引流管觀察 注意保持引流管通暢， 注意觀察引流量、引流液顏色、性質(zhì)， 每日做好記錄。如果出現(xiàn)引流不暢， 可用50ml注射器抽吸， 或者用生理鹽水進(jìn)行管道沖洗， 確保引流通暢， 達(dá)到有效的負(fù)壓吸引。及時(shí)巡視病房， 及時(shí)翻身， 檢查敷料及管道， 處理異常情況， 并囑陪護(hù)人員做好配合工作。

2. 2. 4 創(chuàng)面觀察 VSD手術(shù)完成后， 創(chuàng)面生物透性薄膜無(wú)需更換， 主要觀察敷料是否隆起， 管型是否存在， 貼膜周圍有無(wú)分泌物流出， 同時(shí)注意觀察創(chuàng)面周圍皮膚有無(wú)紅腫、水泡等發(fā)生， 必要時(shí)報(bào)告醫(yī)生更換抗生素。

2. 2. 5 中藥換藥 7～10 d后， 去除封閉敷料進(jìn)行中藥換藥。注意保護(hù)新鮮肉芽組織， 過(guò)度生長(zhǎng)的肉芽組織可以采用10%氯化鈉溶液或者50%葡萄糖溶液濕敷或用無(wú)菌剪刀、銳利刀片予以修整；生長(zhǎng)緩慢、老化的肉芽組織， 要用器械進(jìn)行刺激， 使之少量滲血， 有利于肉芽組織生長(zhǎng)。創(chuàng)面上出現(xiàn)的白色黏稠分泌物應(yīng)注意保留， 此即為中醫(yī)所講的“煨膿長(zhǎng)肉”。經(jīng)專家研究證明這種分泌物含溶菌酶、巨噬細(xì)胞和多種氨基酸， 能保護(hù)創(chuàng)面不被破壞， 且促進(jìn)肉芽及上皮再生[2]。endprint

3 結(jié)果

7～10 d 后去除敷料， 5例創(chuàng)面較小者已經(jīng)上皮化， 9例肉芽生長(zhǎng)新鮮， 無(wú)組織水腫及滲液， 創(chuàng)面明顯縮小， 應(yīng)用濕潤(rùn)燒傷膏換藥創(chuàng)面修復(fù)。21例患者創(chuàng)面仍有部分壞死組織， 肉芽組織生長(zhǎng)欠佳， 應(yīng)用生肌玉紅膏換藥創(chuàng)面修復(fù)。全部上皮組織生長(zhǎng)良好。創(chuàng)面愈合時(shí)間為12 d～5周， 平均時(shí)間為22.5 d。

4 討論

壓瘡是長(zhǎng)期臥床患者常見(jiàn)的一種并發(fā)癥， 傳統(tǒng)的治療方法為保守治療及手術(shù)治療。保守治療是通過(guò)創(chuàng)口局部換藥， 治療周期長(zhǎng)， 換藥時(shí)患者比較痛苦， 效果一般。手術(shù)方法為感染灶清除、肌皮瓣轉(zhuǎn)移， 需要麻醉下進(jìn)行， 具有較高風(fēng)險(xiǎn)， 往往因?yàn)閯?chuàng)面感染嚴(yán)重、血液循環(huán)障礙等原因術(shù)后常發(fā)生皮瓣壞死、感染等并發(fā)癥。老年重癥患者常常因?yàn)殡y以耐受手術(shù)而無(wú)法進(jìn)行手術(shù)處理。封閉式負(fù)壓吸引術(shù)操作使用簡(jiǎn)便， 解決了長(zhǎng)時(shí)間換藥的難題與痛苦， 中藥換藥作為后續(xù)治療， 解決了手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。

4. 1 負(fù)壓封閉引流技術(shù) 該技術(shù)提供全方位均勻負(fù)壓， 有效減少創(chuàng)面分泌物的積聚， 起到充分引流的作用；生物透性薄膜對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行封閉， 可以有效地阻止外部細(xì)菌的入侵， 降低了感染的機(jī)會(huì)。負(fù)壓改善局部微循環(huán)， 減輕組織水腫， 促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)， 加快創(chuàng)面愈合[3]。近來(lái)有學(xué)者發(fā)現(xiàn)間斷持續(xù)負(fù)壓吸引對(duì)創(chuàng)面生長(zhǎng)更加有利[4]。

4. 2 中藥外洗療法 解毒洗藥組方包括蒲公英、苦參、黃柏、連翹、金銀花、白芷、赤芍、丹皮、生甘草， 具有清熱解毒， 活血消腫， 祛腐排膿功效， 是治療多種細(xì)菌所致創(chuàng)面感染的外洗方劑， 本院已應(yīng)用多年， 效果良好。

現(xiàn)代藥理研究表明， 黃柏、苦參對(duì)金黃色葡萄球菌、白色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、痢疾桿菌、變形桿菌等均有明顯的抑制作用[3]；蒲公英等有明顯的抗感染、抑菌、改善微循環(huán)的作用[5]。連翹有廣譜抗菌作用， 對(duì)金黃色葡萄球菌、賀氏痢疾桿菌等有很強(qiáng)的抑制作用；金銀花清熱解毒， 有抗菌及抗病毒、增強(qiáng)免疫、抗炎、解熱作用；白芷有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎作用。赤芍清熱涼血， 散瘀止痛。其功能與丹皮相近， 故常與丹皮相須為用。生甘草調(diào)和諸藥， 清熱解毒， 常用于癰疽瘡毒。

中藥熏洗治療， 能起到了殺滅和抑制細(xì)菌生長(zhǎng)、凈化傷口、改善局部血液循環(huán)、促使周圍炎癥局限化[6]。利用解毒洗藥清潔、祛腐作用， 達(dá)到“無(wú)創(chuàng)式”創(chuàng)面清創(chuàng)。藥液紗布覆蓋創(chuàng)面， 可以維持局部藥物濃度， 既能抑制細(xì)菌生長(zhǎng)， 又能促進(jìn)組織修復(fù)。適宜溫度的藥液浸泡， 能夠促進(jìn)局部血液循環(huán)， 改善局部營(yíng)養(yǎng)情況， 提高組織細(xì)胞的滲透性， 利于藥物吸收而增強(qiáng)療效。

4. 3 中藥膏劑換藥療法 生肌玉紅膏、濕潤(rùn)燒傷膏可以促進(jìn)肉芽組織、上皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞增生， 修復(fù)創(chuàng)面。前者解毒消腫、生肌止痛， 祛腐生肌作用較強(qiáng)， 后者清熱解毒、止痛、生肌， 止痛作用明顯。治療感染傷口， 促進(jìn)組織生長(zhǎng)， 修復(fù)創(chuàng)面， 效果良好。由于創(chuàng)面敞開(kāi)， 引流通暢， 不會(huì)引起感染擴(kuò)散。

老年重癥患者長(zhǎng)期臥床， 體質(zhì)衰弱， 全身情況差， 心肺功能不良， 不能耐受全身麻醉或者椎管內(nèi)麻醉， 而局部麻醉鎮(zhèn)痛效果差， 清理創(chuàng)面時(shí)不易徹底?；颊呒覍贀?dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)， 往往拒絕手術(shù)治療。所以應(yīng)用外洗中藥進(jìn)行“無(wú)創(chuàng)式”清創(chuàng)， 聯(lián)合VSD技術(shù)， 中藥膏劑換藥， 控制感染、修復(fù)創(chuàng)面， 可以規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)， 達(dá)到治療目的， 值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] 王玉紅. 壓瘡的臨床預(yù)防與護(hù)理. 現(xiàn)代護(hù)理， 2007， 4（17）：80.

[2] 尹蘭山， 吳東亮， 常勝男， 等. 按中醫(yī)分型治療股骨頭壞死療效觀察. 中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志， 2008， 16（8）：14-15.

[3] 裘華德. 負(fù)壓封閉引流技術(shù). 北京： 人民衛(wèi)生出版社， 2003： 20.

[4] 方禮明， 張亞軍， 鄭繼元， 等. 新間歇負(fù)壓控制系統(tǒng)的應(yīng)用觀察. 中華醫(yī)學(xué)雜志， 2001， 33（7）：2329-2332.

[5] 雷載權(quán). 中藥學(xué). 上海： 上?？茖W(xué)技術(shù)出版社， 2000：317， 432.

[6] 程春生， 金永翔， 程真真. 中西醫(yī)結(jié)合治療創(chuàng)傷感染性小腿骨皮缺損267例臨床觀察. 世界中西醫(yī)結(jié)合雜志， 2007， 2（9）： 535-538.

[收稿日期：2014-09-04]endprint