單髁置換治療膝單間室骨性關(guān)節(jié)炎療效分析

高俊　張曦　盛永華

【摘要】 目的 總結(jié)Oxford單髁置換（UKA）治療膝單間室骨關(guān)節(jié)炎的臨床結(jié)果。方法 18例（18膝）膝單間室骨關(guān)節(jié)炎患者， 診斷符合美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)（ACR）診斷標(biāo)準(zhǔn)， 術(shù)前平均膝關(guān)節(jié)功能HSS評(píng)分64分， 進(jìn)行Oxford單髁置換治療， 分析療效。結(jié)果 18例患者均獲隨訪， 隨訪時(shí)間8～16個(gè)月， 術(shù)后18例患者患膝關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解， 關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善， 生活質(zhì)量提高。術(shù)前平均膝關(guān)節(jié)功能HSS評(píng)分64分， 術(shù)后6個(gè)月評(píng)分96分， 術(shù)前膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮0～15°， 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度為95～125°， 術(shù)后6個(gè)月屈曲攣縮0～5°， 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度為125～135°。結(jié)論 單髁置換術(shù)治療膝單間室骨關(guān)節(jié)炎， 具有手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】 膝關(guān)節(jié)炎；關(guān)節(jié)成形術(shù)；單髁置換

膝關(guān)節(jié)單髁（單間室）置換術(shù)（unicompartmental knee arthro-plasty， UKA）是膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的一種特殊形式。與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相比， UKA具有創(chuàng)傷小、骨量保留較多、關(guān)節(jié)功能康復(fù)更快等優(yōu)勢(shì)。術(shù)中最大程度保留交叉韌帶的優(yōu)勢(shì)在于保留了患者的本體感覺(jué)， 術(shù)后關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和關(guān)節(jié)的功能都得到最大程度保留， 術(shù)后更接近正常膝關(guān)節(jié)。隨著近些年來(lái)單髁假體設(shè)計(jì)不斷改進(jìn)， 術(shù)式不斷改善， UKA逐漸被接受， 在嚴(yán)格的適應(yīng)證選擇下， 與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相比， UKA已經(jīng)能夠取得較長(zhǎng)時(shí)間的遠(yuǎn)期療效[1-5]。Rachha等[1]對(duì)74例UKA患者進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)10年以上隨訪， 隨訪結(jié)果顯示因?qū)?cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展， 只有2例做了翻修手術(shù)， 翻修手術(shù)分別于UKA術(shù)后12年和13年。有學(xué)者對(duì)682例行Oxford活動(dòng)平臺(tái)內(nèi)側(cè)UKA的患者進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)20年的隨訪， 結(jié)果顯示僅1.5%患者（10例）因?qū)?cè)間室的骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展而行膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)。本院2011年6月～2014年1月收治的膝骨性關(guān)節(jié)炎18例， 行Oxford單髁置換手術(shù)， 近期效果滿意， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析2011年6月～2014年1月在本本院行Oxford單髁置換的18例患者（18膝）， 男4例， 女14例；年齡50～72歲， 平均年齡61.9歲。診斷符合美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)（ACR）診斷標(biāo)準(zhǔn)， 以內(nèi)側(cè)間室癥狀為主， 經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效。均排除感染性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、內(nèi)翻畸形>15°及外翻畸形>10°的患者。術(shù)前平均膝關(guān)節(jié)功能HSS評(píng)分65分。

1. 2 方法 術(shù)前常規(guī)檢查膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及活動(dòng)范圍， 常規(guī)拍攝站立位下肢全長(zhǎng)及屈曲位DR片， 拍攝膝關(guān)節(jié)MRI， 明確外側(cè)髁及兩條交叉韌帶是否完好， 觀察膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形程度及屈曲畸形程度。

手術(shù)沿髕骨內(nèi)側(cè)緣做長(zhǎng)約7～8 cm旁正中切口， 切開關(guān)節(jié)囊， 向?qū)?cè)翻開髕骨， 暴露內(nèi)側(cè)間室， 仔細(xì)檢查2個(gè)側(cè)間室、髕股關(guān)節(jié)及交叉韌帶情況， 排除病變， 否則改行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。脛骨髓外導(dǎo)向定位裝置進(jìn)行截骨， 截骨量根據(jù)軟骨損傷情況， 模板測(cè)試確定假體大小。股骨髓內(nèi)定位， 先作股骨髁遠(yuǎn)端初次研磨， 測(cè)量股骨實(shí)際切骨量， 再選用合適的模板作股骨髁后髁截骨。選擇不同厚度的聚乙烯墊片模板測(cè)試， 確定選用厚度。調(diào)配骨水泥， 固定假體。放置高真空負(fù)壓引流， 平衡關(guān)節(jié)軟組織張力， 逐層關(guān)閉切口。

術(shù)后根據(jù)負(fù)壓引流量多少拔除引流管， 術(shù)后第2天開始行股四頭肌主動(dòng)收縮鍛煉， 4～5 d后增加膝關(guān)節(jié)的屈伸功能鍛煉， 逐漸負(fù)重行走。

1. 3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 膝關(guān)節(jié)疼痛與功能評(píng)價(jià)采用HSS評(píng)分法， 85～100分為優(yōu)， 70～84分為良， 60～69分為可， <60分為差。所有患者于術(shù)前、術(shù)后分別在15 d、3個(gè)月、6個(gè)月采用膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分， 并觀察包括淺表或深部感染、脂肪栓塞或下肢深靜脈血栓、假體松動(dòng)、骨折等并發(fā)癥的發(fā)生率。

2 結(jié)果

本組18例Oxford單髁置換患者通過(guò)8～16個(gè)月的隨訪， 結(jié)果滿意。術(shù)后膝關(guān)節(jié)無(wú)痛活動(dòng)范圍改善， 步態(tài)逐漸恢復(fù)。術(shù)前平均膝關(guān)節(jié)功能HSS評(píng)分64分， 術(shù)后15 d 81分， 術(shù)后3個(gè)月90分， 術(shù)后6個(gè)月96分。術(shù)前膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮0～15°， 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度為95～125°， 術(shù)后6個(gè)月屈曲攣縮0～5°， 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度為125～135°。無(wú)感染、脂肪栓塞或下肢深靜脈血栓形成、假體位置不良或松動(dòng)及骨折等并發(fā)癥。

3 討論

3. 1 手術(shù)指征的現(xiàn)代觀點(diǎn) Oxford單髁系統(tǒng)的最早設(shè)計(jì)者提出牛津UKA的主要適應(yīng)證是膝關(guān)節(jié)“前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎”[6]。這種骨性關(guān)節(jié)炎是前后交叉韌帶功能完好的特殊退變形式， 由于站立或平地行走負(fù)重時(shí)， 負(fù)荷主要集中在內(nèi)側(cè)間室前部， 此部位的軟骨較其他部位先磨損， 從而導(dǎo)致膝內(nèi)翻畸形形成。由于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室后部軟骨完整， 因此這類膝骨性關(guān)節(jié)炎內(nèi)側(cè)副韌帶沒(méi)有攣縮， 當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)， 膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間室高度恢復(fù)， 膝內(nèi)翻消失， 內(nèi)側(cè)副韌帶的長(zhǎng)度可恢復(fù)正常， 所以只要內(nèi)側(cè)間室高度恢復(fù)正常， 膝內(nèi)翻就可得到矯正。嚴(yán)格的臨床適應(yīng)證選擇術(shù)后均能取得較好臨床療效， 最近的臨床報(bào)道發(fā)現(xiàn)適當(dāng)?shù)臄U(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證也能獲得滿意療效。Pandit等[7]學(xué)者觀察發(fā)現(xiàn)接受牛津UKA的患者在年齡、體重以及活動(dòng)量等方面至少有一項(xiàng)不符合Kozinn和Scott的標(biāo)準(zhǔn)， 術(shù)后10年隨訪發(fā)現(xiàn)假體存留率甚至高于嚴(yán)格遵循傳統(tǒng)手術(shù)指征病例組（97%：93.5%）。Pennington等[8]學(xué)者報(bào)道了一組年齡<60歲的UKA術(shù)后患者（35～60歲）， 隨訪11年假體存留率為92%。Tabor等[9]報(bào)道了一組肥胖患者（體質(zhì)量指數(shù)>30）， UKA術(shù)后20年假體存留率和臨床效果同標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量患者相當(dāng)。

3. 2 手術(shù)技術(shù)原則 對(duì)于該術(shù)式不甚熟練者還應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)指征， 另外對(duì)手術(shù)技術(shù)的要求同樣重要， 二者均直接決定了UKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能和假體存留率。作者的體會(huì)：術(shù)中脛骨截骨在該手術(shù)過(guò)程中很重要， 截骨不可過(guò)量， 過(guò)度的截骨術(shù)后導(dǎo)致應(yīng)力轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè)間室， 從而導(dǎo)致骨性關(guān)節(jié)炎進(jìn)展， 術(shù)后臨床療效不佳；截骨時(shí)盡量保留軟骨下骨， 保留的骨質(zhì)增加骨的強(qiáng)度避免關(guān)節(jié)假體松動(dòng)及下沉；術(shù)中盡量減少對(duì)伸膝裝置的損傷；側(cè)副韌帶一般不做松解， 防止矯枉過(guò)正；股骨截骨后截骨面的弧度與股骨假體的弧度一致， 防止發(fā)生聚乙烯墊片股骨撞擊及髕骨撞擊。endprint

3. 3 失敗原因分析 不恰當(dāng)?shù)倪m應(yīng)證選擇、不正確的手術(shù)操作和不成熟的假體設(shè)計(jì)等都是導(dǎo)致Oxford單髁置換手術(shù)失敗的原因， 大部分的手術(shù)失敗或術(shù)后臨床療效不滿意是適應(yīng)癥選擇不當(dāng)?shù)慕Y(jié)果[10]。Saldanha等[11]總結(jié)英國(guó)近15年內(nèi)行Oxford內(nèi)側(cè)單髁關(guān)節(jié)置換患者共1060例， 其中術(shù)后行關(guān)節(jié)翻修者36例， 發(fā)現(xiàn)術(shù)后行關(guān)節(jié)翻修的主要原因是外側(cè)間室退變， 占關(guān)節(jié)翻修36%。Lewold等[12]總結(jié)瑞典關(guān)節(jié)置換登記中心14772例病例， 發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)后翻修的主要原因也是外側(cè)間室退變， 占關(guān)節(jié)翻修25%。最近有研究表明， 若術(shù)中過(guò)度矯形5°， 對(duì)側(cè)正常間室應(yīng)力負(fù)荷會(huì)增加50%～100%， 其失敗率是其他病例的6倍[13]。Jakson等[13]曾建議術(shù)前膝關(guān)節(jié)在內(nèi)外應(yīng)力作用下攝片可以對(duì)兩側(cè)間室軟骨病變程度進(jìn)行評(píng)估， 只有確定對(duì)側(cè)間室軟骨無(wú)明顯損傷情況下才行UKA。若對(duì)側(cè)間室病變進(jìn)行性發(fā)展， 最終導(dǎo)致UKA失敗而需人工關(guān)節(jié)翻修， 通常采用去除單髁假體， 應(yīng)用全膝關(guān)節(jié)置換。

總之， Oxford單髁置換是治療膝單間室骨關(guān)節(jié)炎有效方法， 其手術(shù)創(chuàng)傷小、時(shí)間短、切骨量小， 易于康復(fù)， 并且手術(shù)適應(yīng)證相對(duì)寬泛， 其臨床效果令人滿意。

參考文獻(xiàn)

[1] Rachha R， Veravalli K， Sood M. Medium term results of the Miller-Galante unicompartmental knee arthroplasty with 10 year survivorship. Acta Orthop Belg， 2013（79）： 197-204.

[2] Price AJ， Svard U. A second decade lifetable survival analysis of the Oxford unicompartmental knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res， 2011（469）： 174-179.

[3] Lim HC， Bae JH， Song SH， et al.Oxford phase 3 unicompartmental knee replacement in Korean patients. J Bone Joint Surg Br， 2012（94）：1071-1076.

[4] Heyse TJ， Khefacha A， Peersman G， et al. Survivorship of UKA in the middle-aged. Knee， 2012（19）： 585-591.

[5] Faour-Martin O， Valverde-Garcia JA， Martin-Ferrero MA， et al. Oxford phase 3 unicondylar knee arthroplasty through a minimally invasive approach： long-term results. Int Orthop， 2013（37）： 833-838.

[6] White SH， Ludkowski PF， Goodfellow JW. Anteromedial osteoarthritis of the knee. J Bone Joint Surg Br， 1991（73）： 582-586.

[7] Pandit H， Jenkins C， Gill HS， et al.Unnecessary contraindications for mobile-bearing unicompartmental knee replacement. J Bone Joint Surg Br， 2011（93）： 622-628.

[8] Pennington DW， Swienckowski JJ， Lutes WB， et al. Unicom-partmental knee arthroplasty in patients sixty years of age or younger. J Bone Joint Surg Am， 2003（85）：1968-1973.

[9] Tabor OB Jr， Tabor OB， Bernard M， et al.Unicompartmental knee arthroplasty： long-term success in middle-age and obese patients. J Surg Orthop Adv， 2005（14）：59-63.

[10] Goodfellow JW， Kershaw CJ， Benson MK， et al. The Oxford Knee for unicompartmental osteoarthritis. The first 103 cases. J Bone Joint Surg Br， 1988（70）： 692-701.

[11] Saldanha KA， Keys GW， Svard UC， et al.Revision of Oxford medial unicompartmental knee arthroplasty to total knee arthroplasty-results of a multicentre study. Knee， 2007（14）：275-279.

[12] Lewold S， Robertsson O， Knutson K， et al. Revision of unicom-partmental knee arthroplasty：outcome in 1， 135 cases from the Swedish Knee Arthroplasty study. Acta Orthop Scand， 1998（69）： 469-474.

[13] Jackson M， Sarangi PP， Newman JH.Revision total knee arthro-plasty. Comparison of outcome following primary proximal tibial osteotomy or unicompartmental arthroplasty. J Arthroplasty， 1994（9）： 539-542.

[收稿日期：2014-08-25]endprint