粘連性腸梗阻應(yīng)用腹腔鏡與開腹手術(shù)治療臨床差異性比較*

梁運(yùn)球

(江門市新會(huì)區(qū)第二人民醫(yī)院，廣東 江門 529100)

腸梗阻中比較常見的類型即為粘連性腸梗阻，大多數(shù)粘連性腸梗阻患者是具有腹部手術(shù)史，其發(fā)生率占各類腸梗阻的40%～60%[1]。它的發(fā)生是由于各種原因引起腸與腸之間粘連、腸與網(wǎng)膜粘連、腸被纖維束帶束縛、腸與腹壁及網(wǎng)膜粘連等多種情況，從而使腸內(nèi)容物不能通過，表現(xiàn)為腹脹、惡心嘔吐、腹痛、肛門停止排便排氣等不同癥狀，以腹痛及嘔吐為較早期出現(xiàn)的癥狀。內(nèi)科保守治療如藥物治療粘連性腸梗阻效果欠佳，出現(xiàn)再次梗阻的機(jī)會(huì)加大，有些患者因反復(fù)發(fā)作粘連性腸梗阻導(dǎo)致生活質(zhì)量下降，當(dāng)保守治療不能有效解除梗阻時(shí)，或病情加重出現(xiàn)腸絞窄時(shí)，應(yīng)及時(shí)行手術(shù)治療。在行傳統(tǒng)的開腹手術(shù)后，手術(shù)切口及術(shù)后導(dǎo)致腹腔、腸道的再次創(chuàng)傷有可能加大再次出現(xiàn)粘連性腸梗阻的可能性。所以說開腹手術(shù)有可能存在將粘連性腸梗阻的病因去除的機(jī)會(huì)，但對(duì)患者創(chuàng)傷大，容易讓患者陷入因粘連性腸梗阻導(dǎo)致各種癥狀，需要反復(fù)手術(shù)的惡性循環(huán)中，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)技術(shù)水平的逐漸提高、臨床應(yīng)用不斷推廣，加上國(guó)內(nèi)外專家對(duì)微創(chuàng)手術(shù)理念的重視，所以采用腹腔鏡行腸粘連松解術(shù)逐漸成為治療粘連性腸梗阻的優(yōu)勢(shì)方法[2]。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年6月至2017年6月間在我科住院并實(shí)施手術(shù)治療的40例粘連性腸梗阻患者作為研究對(duì)象，都根據(jù)患者的病史、癥狀、體征及輔助檢查確診為粘連性腸梗阻，同時(shí)排除手術(shù)過程中探查發(fā)現(xiàn)存在腸管廣泛粘連、粘連緊密者，排除存在心腦血管系統(tǒng)疾病、肝腎功能障礙及造血系統(tǒng)疾病等其他嚴(yán)重疾病，排除精神病患者以及因腸道腫瘤引起的梗阻者。進(jìn)而隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組兩組，每組各20例，選取腹腔鏡手術(shù)治療的粘連性腸梗阻患者20例作為觀察組，觀察組患者中男性12例，女性8例；年齡15～65歲，平均年齡(47.2±5.5)歲；選取傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療的粘連性腸梗阻患者20例作為對(duì)照組，對(duì)照組患者中男性11例，女性9例，平均年齡(45.5±3.7)歲。兩組在年齡、性別、病史等一般資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術(shù)方法

1.2.1兩組術(shù)前改善患者全身狀況、備血、放置胃腸減壓管。觀察組行腹腔鏡粘連松解術(shù)，手術(shù)開始時(shí)選取距離患者原手術(shù)切口最少5 cm處，并且垂直置入氣腹針，注入二氧化碳(CO2)氣體，形成人工氣腹，壓力大致12 mmHg，插入腹腔鏡(注意力度，減少患者損傷)，仔細(xì)查看腹腔內(nèi)腸管的粘連情況，在直視情況下的進(jìn)一步置入另外一個(gè)操作孔和置入1到2個(gè)輔助操作孔，因束帶粘連導(dǎo)致小腸梗阻，給予電凝鉤或者超聲刀切除相關(guān)束帶，如果因小腸與腹壁切口之間粘連形成梗阻，則可以選擇用電凝鉤、手指、鉗或者超聲刀等解除粘連。當(dāng)出現(xiàn)腸管難以分離的情況，在保證腸管完整的前提下進(jìn)行下一步的分離。如果在入鏡孔之前發(fā)現(xiàn)粘連嚴(yán)重，一般可以采用手指鈍性分離粘連，使操作空間充分暴露方便進(jìn)一步采取實(shí)施分離方案。在手術(shù)的過程中盡量避免出現(xiàn)腸穿孔的現(xiàn)象。因?yàn)榛颊叩母贡诒旧砣菀壮霈F(xiàn)大量液體外滲，或者在手術(shù)過程因操作范圍大導(dǎo)致滲液增多，需要放置引流管引流。在腹腔鏡下行腸粘連松解術(shù)后，腹腔需要用0.9%生理鹽水進(jìn)行清洗，其次常規(guī)使用透明質(zhì)酸鈉(防粘連劑)涂抹于粘連處及手術(shù)切口處防止再發(fā)粘連。在實(shí)施腹腔鏡手術(shù)過程中出現(xiàn)因患者粘連嚴(yán)重腹腔鏡下難以進(jìn)行粘連松解術(shù)，積極轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)。

1.2.2對(duì)照組患者采取傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療，手術(shù)切口選擇原來腹部手術(shù)切口或者采取正中切口，開腹后探查梗阻部位以及粘連情況，選擇銳性和鈍性兩者相結(jié)合的方式進(jìn)行分離粘連，逐步分離腹腔網(wǎng)膜、腸壁與腹壁之間的粘連，分離腸與腸之間的粘連，并修補(bǔ)破損的漿肌層等。當(dāng)出現(xiàn)存在分離困難的少量小腸的情況下，可考慮行小腸切除術(shù)。手術(shù)結(jié)束同樣用大量0.9%生理鹽水沖洗腹腔，手術(shù)結(jié)束后利用透明質(zhì)酸鈉(防粘連劑)減少粘連的作用，將其涂抹于粘連及切開部位。

1.3觀察指標(biāo) 觀察比較觀察組和對(duì)照組的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)過程中的出血量、手術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、手術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、患者住院時(shí)間，并觀察比較兩組術(shù)后的并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

腹腔鏡行粘連松解術(shù)及傳統(tǒng)開腹手術(shù)均順利完成。觀察組患者手術(shù)時(shí)間(55±6.7)min，觀察組患者手術(shù)過程中出血量(45±5.2)ml，觀察組術(shù)后胃腸恢復(fù)時(shí)間(21.5±6.8)h，觀察組手術(shù)結(jié)束后下床活動(dòng)時(shí)間(10.25±5.2)h，觀察組患者住院時(shí)間(5.0±1.8 ) d，觀察對(duì)比主要觀察指標(biāo)，均明顯少于對(duì)照組，因此兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。觀察組有2例術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，其中1例出現(xiàn)術(shù)后腸漏，1例出現(xiàn)再次梗阻，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率10%。對(duì)照組有6例手術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生，其中2例出現(xiàn)切口感染，1例出現(xiàn)術(shù)后腸漏，出現(xiàn)2例切口愈合不良，出現(xiàn)2例再次梗阻，出現(xiàn)1例肺部感染，對(duì)照組手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為35%；對(duì)比觀察兩組的手術(shù)后并發(fā)癥，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者臨床觀察指標(biāo)比較

3 討 論

引起粘連性腸梗阻的發(fā)生原因很多，大多數(shù)患者存在腹腔內(nèi)手術(shù)、炎癥刺激、腹腔損傷、腹腔異物等，加之寒冷、過饑過飽等誘因引發(fā)。腹膜及內(nèi)臟受到刺激后發(fā)生炎痘反應(yīng)，炎癥因子激活活化，纖維蛋白滲出，沉積至纖維組織增生，形成粘連，進(jìn)而發(fā)生腸梗阻。粘連性腸梗阻是由于各種原因引起腸與腸之間粘連、腸與網(wǎng)膜粘連、腸被纖維束帶束縛、腸與腹壁及網(wǎng)膜粘連等多種情況，是腹部手術(shù)后常見的術(shù)后并發(fā)癥，其發(fā)生率占各類腸梗阻的40%～60%[1]。粘連性腸梗阻類型眾多，如手術(shù)后粘連性腸梗阻、腹腔化療引起的腸粘連腸梗阻、放射性腸損傷所致腸粘連，目前多數(shù)專家認(rèn)為，預(yù)防并減少引起腸粘連的多種因素為首要任務(wù)[3]。粘連性腸梗阻容易再發(fā)，通過保守治療效果的欠佳，難以完全使粘連松解松，使患者的生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。當(dāng)患者出現(xiàn)粘連性腸梗阻時(shí)，治療往往相當(dāng)棘手，因?yàn)槭中g(shù)治療存在可以解除梗阻、去除病因的作用，所以目前治療腸梗阻比較肯定、有效的手段當(dāng)屬手術(shù)治療。通過多數(shù)醫(yī)家臨床觀察分析，不當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療會(huì)導(dǎo)致腸粘連情況加重，或者出現(xiàn)新發(fā)的腸粘連，容易形成惡性循環(huán)，使得往后的治療受到阻礙。在既往國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究及臨床觀察中，發(fā)現(xiàn)使用傳統(tǒng)的開腹術(shù)，容易產(chǎn)生術(shù)后并發(fā)癥。由于開腹腸粘連松解術(shù)必然會(huì)加重腹腔內(nèi)的粘連并再次引起腸梗阻，故在粘連松解術(shù)的同時(shí)往往附加各種小腸排列術(shù)[4]勢(shì)必延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，加重對(duì)腹腔干擾。故部分患者開腹手術(shù)治療粘連性腸梗阻欠佳。近年隨著腹腔鏡技術(shù)的逐漸完善、成熟，腹腔鏡下腸粘連松解術(shù)己廣泛用于粘連性腸梗阻的治療。王某等通過臨床觀察，得出以下結(jié)論，與開腹手術(shù)比較，腹腔鏡手術(shù)有切口小、術(shù)后疼痛輕、胃腸功能恢復(fù)快、切口感染率及腸梗阻復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢(shì)即使需要中轉(zhuǎn)開腹，也可通過監(jiān)視器選擇切口部位，以避免開腹時(shí)腹損傷腸管[5]。本研究表1結(jié)果顯示，對(duì)照組行開腹手術(shù)患者的手術(shù)時(shí)間(85±9.2)min較觀察組長(zhǎng)，患者手術(shù)過程出血量(90±10.5)ml明顯多于觀察組，對(duì)照組患者術(shù)后胃腸恢復(fù)時(shí)間(40±7.8)h，長(zhǎng)于觀察組；對(duì)照組患者手術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間(70.2±10.8)h，觀察組較短；對(duì)照組的患者住院時(shí)間(10±2.2)d，同時(shí)比觀察組長(zhǎng)；兩組手術(shù)后并發(fā)癥相互比較，其中對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率35%，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率10%，可見對(duì)照組高于觀察組，差異具有顯著性。陳某通過觀察12例應(yīng)用腹腔鏡行粘連松解術(shù)治療粘連性腸梗阻的過程中，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡治療存各項(xiàng)優(yōu)點(diǎn)：腹腔鏡建立氣腹后，對(duì)判斷梗阻的部位和性質(zhì)起了極大作用；因在手術(shù)操作過程中，組織切割損傷少，切口處疤痕小，減少了再發(fā)粘連的概率；因手術(shù)過程中患者創(chuàng)口小，使得手術(shù)切口、腹腔等感染的機(jī)會(huì)下降；手術(shù)過程術(shù)中出血量不多加之術(shù)后離床活動(dòng)時(shí)間短都能進(jìn)一步減少再次梗阻的概率[6]。本組腔鏡組患者均行腹腔鏡腸粘連松解腹腔鏡技術(shù)也存在一定的缺點(diǎn)，其只能觀察腸管的表面，無觸覺感，不能了解腸管內(nèi)深層的情況，容易遺漏病變；而且容易造成腸管損傷，若損傷腸管后處理困難，對(duì)手術(shù)者的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)要求高[7]，因此應(yīng)嚴(yán)格掌握采用腹腔鏡行腸粘連松解術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證。

綜上所述，對(duì)于粘連性腸梗阻的治療中，應(yīng)用腹腔鏡治療粘連性腸梗阻比傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療存在明顯差異，腹腔鏡手術(shù)治療包含手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)中出血量少、手術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少和患者住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，因此臨床值得臨床推廣和應(yīng)用。

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