“小專家”撬動“看病難”頑疾

黃祺

托熟人、去最好的醫(yī)院、找大專家——中國人早已默認如此的就醫(yī)“程序”，似乎，不找一個科室的大主任、大教授，就不能放心看病。造成“看病難”的原因有很多，優(yōu)秀醫(yī)療資源稀缺和醫(yī)療資源分布嚴重不均衡是一個大背景，于一家醫(yī)院或者一個科室而言，只信任大專家，不信任小醫(yī)生則是最為具體的體現(xiàn)。

身為上海仁濟醫(yī)院泌尿科主任的黃翼然教授，對其中的制度困擾有著最切身的體會，十多年前，他就開始尋求破解這一頑疾的方法。黃翼然開出的“藥方”是：培養(yǎng)有專病特長的“小專家”，讓患者找到最合適的醫(yī)生治病，而不是只盯著大專家。

“小專家”所謂的“小”，指的是醫(yī)生的年紀比較輕，但他們在某一專病上做到精尖水平，專業(yè)能力并不亞于資歷更老的大專家。按照黃翼然教授的說法，一位年輕醫(yī)生專攻泌尿系統(tǒng)結石，每年手術量可以達到1000臺，“他什么樣的問題都遇到過，他對這個疾病熟到不能再熟，病人還有什么不放心的？”

仁濟醫(yī)院泌尿科推行“小專家”模式近十年，已經顯現(xiàn)出良性發(fā)展的成果，一批優(yōu)秀的中青年專病專家，不僅獲得同行的認可，也收獲了患者的稱贊。更加重要的是，患者只認幾個大專家的陳舊觀念被改變，病人能夠找到合適的醫(yī)生就診，就醫(yī)的效率變得更高?！靶＜摇陛叧觯扔谑窃黾恿藘?yōu)秀醫(yī)療資源的總量，使得更多的患者獲得了就醫(yī)的機會。

培養(yǎng)“小專家”是一種管理理念，是一種符合醫(yī)學發(fā)展規(guī)律的學科建設方式，也是管理者胸襟與智慧的體現(xiàn)。

把病看“透”

黃翼然是泌尿科權威學者，談起“小專家”模式，他首先強調的是現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展的客觀規(guī)律?，F(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，已經到了?？萍毞值碾A段，以泌尿科為例，過去泌尿科是普外科下的一個科室，后來由于亞?？瓢l(fā)展越來越精深，很多醫(yī)院都將泌尿科獨立，建立完整的人才團隊。

而近些年，泌尿科之下又發(fā)展出更加細分的專病學科，如泌尿系統(tǒng)結石、腎臟腫瘤、膀胱疾病、前列腺疾病等，“醫(yī)學知識日新月異，任何人都不可能熟悉多種疾病，只有專攻一個領域，才能走在行業(yè)的前沿”。

在這樣的規(guī)律下，黃翼然在科室內創(chuàng)新機制，讓年輕醫(yī)生盡早把精力集中到某一疾病上，培養(yǎng)他們成為“小專家”。“傳統(tǒng)的科室管理模式，是一種‘金字塔模式，大量年輕醫(yī)生圍繞著大專家轉，這對年輕人的積極性是一種挫傷?！贝笮腿揍t(yī)院多年沿襲的做法是，一名醫(yī)學生畢業(yè)經過住院醫(yī)階段成為主治醫(yī)師時，尚不能獨立組建自己的團隊專攻某一亞?？?，只有在晉升為副主任醫(yī)師，即患者口中的“專家”后，才有如此的發(fā)展空間。而黃翼然卻要求，主治醫(yī)師就要有自己專業(yè)上的側重點，拉起自己的“隊伍”，鉆研一兩種疾病。

看起來，“小專家”模式給年輕醫(yī)生提供了更加寬松的成長環(huán)境，但回想當年，如今已經成長為科室中堅力量的“小專家”們印象最深的，卻是壓力。

“我記得很清楚，當時黃翼然主任給我們的任務是：5年內獲得病人的認可、同行的認可;5年內獲得上海市課題和國家自然基金，發(fā)表SCI文章。”年僅40歲的陳海戈現(xiàn)在已經是業(yè)內著名的膀胱癌專家，在接到黃翼然交給的任務時，他還是行業(yè)里的“小朋友”。那個時候，陳海戈剛剛完成住院醫(yī)培養(yǎng)階段，當上主治醫(yī)師，和他同齡的同學，大多還在跟著大專家學習，而他自己卻要開始學著獨當一面。

跟年輕人們的忐忑不同，黃翼然信心滿滿，他反復用一句話鼓勵年輕醫(yī)生：“你盯著一個領域研究，十年后，全國各地的病人都會沖著你來?！?/p>

盡管一開始有“趕鴨子上架”的壓力，但很快，年輕醫(yī)生們體會到了專注一個領域的好處。77年出生的孫杰醫(yī)生在2007年成為主治醫(yī)師，他選擇了前列腺微創(chuàng)手術為側重點。2007年至今的七八年間，正是微創(chuàng)手術設備和技術突飛猛進的階段，前列腺微創(chuàng)手術也日新月異，孫杰趕上了“黃金時代”?！白罱?，各種激光技術發(fā)展，為前列腺微創(chuàng)手術提供了更多的工具，這些新的治療手段大大提高了治療效果?！庇捎趯⒅饕木ν度氲竭@一專病中，孫杰逐漸走到了同行的前列。

不到40歲的陳奇醫(yī)生則將自己與泌尿系統(tǒng)結石之間的“緣分”歸結于多重選擇的結果。升任主治醫(yī)師后，陳奇對泌尿系統(tǒng)結石這一疾病有了越來越大的興趣，同時，科室也著力培養(yǎng)一位結石病專家，這樣，陳奇的患者越來越向結石病聚集?，F(xiàn)在，陳奇和他的團隊每年開展1500臺左右的手術，其中95%都是泌尿系統(tǒng)結石病。由于手術量大、積累經驗多、鉆研深，陳奇逐漸脫穎而出，在技術上領跑同行。

不久前，一位中央干保病人患泌尿系統(tǒng)結石需要治療，陳奇因為出色的手術質量，被選中成為患者的手術團隊專家之一。“如果不是科室這些年讓我在專病上鉆研和鍛煉，像我這樣的年輕醫(yī)生，怎么可能得到這樣的機會?！?/p>

十年時間，黃翼然教授的預言成真，由于得到更多的鍛煉機會和成長空間，當年的醫(yī)界“小朋友”提前成熟，成為行業(yè)里的新生力量。

“小專家”模式還讓年輕醫(yī)生們得到了科研上的“意外”收獲。由于在專病上的鉆研，“小專家”在特定疾病上的病例數和手術量非常大，他們也有精力完善患者的隨訪數據，這樣，“小專家”手上就積累了大量非常有價值的臨床數據。這些數據是科研的基礎，在科研人員看來仿若“珍寶”。陳海戈醫(yī)生告訴記者，有了這些數據“珍寶”，他可以尋找科研機構合作研究，逐漸也有科研機構主動找他合作。2011年，上海大學納米研究院主動聯(lián)系他，合作研究納米技術在膀胱癌治療上的應用。這一課題是上海市科委重點科研項目，陳海戈醫(yī)生說，副主任醫(yī)師能夠參與如此級別的科研課題是非常難得的。

找對的醫(yī)生看對的病

不過，要讓“小專家”發(fā)揮作用，還有一道“檻”需要邁過——如何將“小專家”推介給患者。患者固有的想法是，大專家一定技術好，只要找到大專家看病，就可以放心了。要讓患者相信“小專家”，不是想象的那么容易。endprint

黃翼然教授介紹，他的辦法是，泌尿科在科室內再分診，“讓病人找到合適的醫(yī)生”。所謂“再分診”，通過幾個環(huán)節(jié)來實現(xiàn)。首先患者掛號時就可以看到，泌尿科醫(yī)生名字后用括號注明了他的專長，而不是籠統(tǒng)的“疑難雜癥”，患者可以根據自己的疾病選擇對應的醫(yī)生。

當然，更多的患者在初診時根本就不清楚自己的疾病屬于哪一個細分的?？?，為此，泌尿科設置了普通泌尿科診室，坐診這個診室的醫(yī)生相當于泌尿科的全科醫(yī)生，由他來對患者的病情做初步的檢查，然后將患者分診到合適的醫(yī)生那里去。

即便如此分診，也還是有患者沒能找到合適的醫(yī)生，為了解決這個問題，泌尿科要求醫(yī)生在接診到不是自己專長疾病的患者后，將患者介紹給同事，科室從考核機制上也鼓勵科室內再分診。黃翼然教授舉了一個例子，如果有患者因結石病找到他，他會坦誠相告：“我的專長是腎臟腫瘤、前列腺腫瘤，看結石病你應該去找某某醫(yī)生，他是結石病專家，比我看得更好。”為了讓患者免受周折，醫(yī)生會通過綠色通道將患者轉診到合適的醫(yī)生處。

制度運行之初，也有年輕醫(yī)生擔心自己的診室患者太少，但事實上，因為有同事之間默契的合作，患者數量減少這一幕并沒有成為現(xiàn)實，相反，“小專家”們逐漸有了名氣，慕名而來的患者越來越多。

近幾年，通過互聯(lián)網，泌尿科科室內分診被推到了更前端，患者還沒有進入醫(yī)院，就已經可以了解醫(yī)生的專長。2008年，“好大夫”網站找到陳海戈，邀請他在網站上建立自己的網頁。一開始，陳海戈對與患者在網絡上交流這種方式還有些疑惑和猶豫，但還是決定試一試。后來陳海戈發(fā)現(xiàn)，患者對醫(yī)療信息的需求非常迫切，特別是外地患者，他們苦于找不到合適的醫(yī)生，非常需要專業(yè)人士解答一些基本的問題。

出于職業(yè)責任感，陳海戈用大量的業(yè)余時間回答網絡上的提問，他也開始將自己撰寫的通俗易懂的論文發(fā)表在網絡上，讓患者對疾病有一些初步的認識。陳海戈還發(fā)現(xiàn)了一個網絡交流的好處：一些患者在到醫(yī)院就診前，提前把自己之前檢查的相關資料發(fā)送給醫(yī)生，當陳海戈在門診見到患者時，已經對患者有了一些了解，提高了問診效率。

經過6年的積累，陳海戈醫(yī)生在網絡上的“粉絲”越來越多，現(xiàn)在每天流量可以達到2000多，是名副其實的“網上明星醫(yī)生”。對于醫(yī)生們活躍在網絡上的情況，黃翼然教授表示非常支持，他認為，只要能夠方便患者找到合適的醫(yī)生，就應該鼓勵。

現(xiàn)在，黃翼然教授給“小專家”們提出了更高要求：不能滿足國內領先，而是要做到國際領先。

圍繞病人的治療

“以病人為中心”是現(xiàn)代醫(yī)學提出的口號，在黃翼然教授看來，“小專家”模式正是實現(xiàn)這一目標的方法之一。

“小專家”的涌現(xiàn)，首先是增加了優(yōu)秀醫(yī)療資源的總量，在此基礎上，醫(yī)生專攻一種疾病，手術質量提高，手術并發(fā)癥減少，住院時間大大縮短，治療效果得到提升，患者的費用則相應減少。陳海戈醫(yī)生介紹，前列腺手術，過去采用電切技術，患者平均住院時間為4天，新技術應用后，平均住院時間只需要1.5天。技術的進步不僅降低了患者的醫(yī)療費用，也使得有限的醫(yī)療資源可以服務更多的患者。

還有一個重要的改變是，當醫(yī)生專注于一種疾病，他可以有精力掌握更加豐富的治療方法，給患者提供更周全的治療方案。

人們普遍的印象是，外科醫(yī)生只會開刀，很多腫瘤病人都有這樣的困惑：找外科醫(yī)生只能開刀，找內科醫(yī)生只有放化療。陳海戈醫(yī)生專攻膀胱癌，黃翼然教授對他提出了更高的要求：掌握兩種武器，一手化療一手手術。

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)發(fā)病率最高的癌癥，也是一種對放療和化療都敏感的癌癥，手術只是一種治療方式，接受綜合治療的患者遠期預后比較好，特別是術前化療，對于提高患者的遠期生存率有明顯的效果。綜合治療可以減少復發(fā)率和轉移率。為了掌握化療技術，陳海戈向內科醫(yī)生、腫瘤科醫(yī)生學習，遇到疑難病例，則邀請內科醫(yī)生一起制定治療方案。

現(xiàn)代醫(yī)學的分科日趨精細，帶來的副作用是“只見樹木不見森林”，意識到這一弊端，多學科的會診和討論再次受到重視。黃翼然教授舉例說，腎臟腫瘤的治療方案，有傳統(tǒng)開腹手術，也有腹腔鏡微創(chuàng)，還有機器人輔助的手術，此外，激光、微波、射頻、冷凍等等技術都已經成熟。醫(yī)生該給病人制定怎樣的治療方案？還是說醫(yī)生會什么就給病人選擇什么技術？醫(yī)生不可能樣樣都會，這時候就需要合作。

“沒有一種技術是萬能的?！秉S翼然教授說。泌尿科每周留出固定的時間進行病例討論，遇到疑難雜癥全科室會診，年輕醫(yī)生有問題隨時可以咨詢資深的專家?？剖覂鹊慕涣鞑粌H形成了制度，更是一種文化氛圍。

多學科會診還不限于科室內部，黃翼然介紹，一個泌尿科的腫瘤病例，可能會聚攏腫瘤科、放療科、病理科的醫(yī)生一起會診，這種形式被稱為多學科診療（MDT模式）。“發(fā)揮集體的智慧，大家討論，集思廣益，達成共識。我們醫(yī)生考慮得周全，病人就少受很多痛苦，花費也自然會減少。”

2013年中國“最佳?？坡曌u排行榜”上，仁濟醫(yī)院泌尿科位列第七位，同行和患者的美譽，為仁濟醫(yī)院泌尿科的“小專家”模式和多學科合作打了一個漂亮的分數。endprint