安全型無指硬底約束手套在防止患者術后拔管中的應用

石亞娜 黃建業(yè)

（第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院普外三病區(qū)，上海200433）

在臨床醫(yī)學日益發(fā)展的今天，臨床各科為治療各種疾病而使用的導管種類也日益增多，為患者的監(jiān)護、治療及搶救提供了方便，對改善患者預后及提高患者的生存率起到了促進作用。但與此同時，非計劃性拔管（unplanned extubation，UEX）的問題也相繼出現(xiàn)。由于非計劃性拔管的發(fā)生給治療帶來很大影響，甚至可以直接導致死亡，因此，受到臨床醫(yī)護人員的高度重視。大多研究認為，約束可以降低UEX發(fā)生，而近期越來越多的國外研究提出，約束可能會起到負面的效果[1-2]，而且約束很難保證患者完全喪失拔管的能力。因此，怎樣的約束更有效而且并發(fā)癥小就顯得尤為重要。為了減少非計劃性拔管的發(fā)生，我們設計了一種新型的安全型無指硬底約束手套，經(jīng)臨床使用效果較好，介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年5～8月在我科治療的患者100例，男56例、女44例，年齡27～72（57.35±12.27）歲；其中，胰腺占位44例、胃癌17例、肝臟占位22例、門脈高壓11例、直腸癌6例。隨機將100例患者分為觀察組（50例）和對照組（50例）。兩組患者年齡、性別、基礎疾病、APACHE II評分及JCAHO分級比較，差異均無顯著意義（P＞0.05）[1]。觀察組采用安全型無指硬底約束手套，對照組采用約束帶對患者進行防護性約束。

1.2 方法

1.2.1 安全型無指硬底約束手套制作方法 安全無指硬底約束手套由手套、系帶和固定帶組成。手套分手掌部、腕部和臂部三部分，腕部位于手掌部和臂部之間，手套的手心面由兩層織物和其間鋪設的鋪墊物組成，鋪墊物是指軟墊和硬墊板，硬墊板鋪設于手掌部的兩層軟墊之間；手套的手背面為一層網(wǎng)孔狀織物；系帶固定于手套的腕部，固定帶固定于手套的臂部，在手背面對應于手的中指部位設有一條拉鏈，拉鏈的方向與中指平行，拉鏈的長度與中指相當；固定帶設有表示長度的刻度，固定帶的左、右兩端設有相互匹配的搭扣（圖1～4）。

圖1 約束手套掌心面

圖2 約束手套背面

1.2.2 使用方法 先測出固定臂部粗細值；選擇適當?shù)男吞?，按常?guī)將本實用新型手套套于患者手上，將固定帶的左、右兩端的搭扣相扣，以固定手套；松緊度可由固定帶調(diào)節(jié)，然后將系帶綁在同側床欄或其他固定物上，防止手亂動，用同樣方法固定對側上肢。

1.2.3 觀察指標 觀察兩組患者干擾治療的發(fā)生情況，以及約束帶相關并發(fā)癥（如四肢皮膚破損、血液循環(huán)不良、神經(jīng)受壓、關節(jié)功能障礙等）。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 所得數(shù)據(jù)采用t檢驗及χ2檢驗，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結果

使用約束帶期間，觀察組發(fā)生上肢血液回流受阻腫脹1例，無非計劃拔管發(fā)生；對照組有9例發(fā)生約束帶相關并發(fā)癥，其中，上肢皮膚破損1例，上肢血液回流受阻腫脹9例，5例發(fā)生非計劃性拔管（胃管拔除3例，腹腔引流管拔除2例）。非計劃性拔管發(fā)生率χ2＝5.26，P＜0.05；并發(fā)癥χ2＝7.11，P＜0.01。

3 討論

傳統(tǒng)型約束帶只是固定患者的手腕處，對患者的手臂起到了約束作用，但患者的手指仍能自由活動，且腹部手術的引流管、胸管、尿管均離手的位置很近，很有可能會在使用約束帶的情況下發(fā)生UEX。有研究顯示[3]，目前臨床上使用的約束帶有10%左右未能起到防護性約束作用，其比例在國內(nèi)醫(yī)療機構中可能還要高；另有20%以上的患者在長時間（≥12h）使用約束帶后，出現(xiàn)不同程度的皮膚破損、肢體末梢循環(huán)受阻、肢體神經(jīng)受壓致感覺異常、四肢關節(jié)功能障礙。

安全型無指硬底約束手套的手心面由兩層織物和其間鋪設的鋪墊物組成，鋪墊物有軟墊和硬墊板。軟墊通常為海綿軟墊，硬墊板通常為塑料硬墊板，軟墊使手感舒適，硬墊板僅鋪設于手掌部的兩層軟墊之間，以使手掌伸直平放；安全型無指硬底約束手套的手掌部不可折疊，這樣，使戴上手套的手沒辦法抓住或握住引流管，就不會發(fā)生患者自行拔除引流管的事件。但手仍可在手套里做一些簡單的動作，比如握拳、對指等，不會影響患者的血運情況；手套的手背面為一層網(wǎng)孔狀織物，便于通過網(wǎng)孔觀察手背、手指情況，防止導管滑脫。系帶固定于手套的腕部，用于將手固定于床沿或其他固定物上，防止手亂動。固定帶位于手套的臂部，可以用其將手套固定于手，防止手套與手脫開或移位。本手套特征之一在于：手背面的網(wǎng)孔狀織物對應于手的中指部位設有一條拉鏈，拉鏈的方向與中指平行，拉鏈的長度與中指相當，將拉鏈拉開，就可將監(jiān)護儀探頭夾于中指，以便對危重病人進行實時監(jiān)測；在測血糖或其他治療時，就不會因此要打開約束帶，避免造成UEX。其特征之二在于：固定帶設有表示長度的刻度，固定帶的左、右兩端設有相互匹配的搭扣，搭扣可以為尼龍搭扣或其他搭扣，以便根據(jù)手腕的粗細將固定帶的左、右兩端相扣，這樣就不會對手臂約束過緊，造成腕部青紫、手部缺血、腫脹、壞死等不良后果。

本結果顯示：觀察組無UEX發(fā)生，而對照組有5例患者發(fā)生UEX（胃管拔除3例、腹腔引流管拔除2例）。上述情況經(jīng)過重新插管及再次手術后均得以糾正。與對照組比較，觀察組UEX的發(fā)生率顯著降低（P＜0.05）。在并發(fā)癥方面，觀察組僅有1例出現(xiàn)約束帶相關并發(fā)癥，為上肢血液回流受阻腫脹1例；而對照組有9例發(fā)生約束帶相關并發(fā)癥，其中，上肢皮膚破損1例，上肢血液回流受阻腫脹9例（部分患者存在兩種并發(fā)癥）。經(jīng)過調(diào)節(jié)約束帶的松緊度、加強皮膚護理，上述情況均緩解。兩組比較，觀察組約束帶相關并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.01）。

綜上所述，與目前常用的約束帶相比，安全型無指硬底約束手套具有以下優(yōu)點：固定牢靠，不易脫出，能降低患者干擾治療情況的發(fā)生率；透氣性好；其與患者皮膚接觸面積大，受力均勻，局部壓強較小，故對皮膚的摩擦損傷相對較小，只要松緊度適宜，一般不影響肢體血液循環(huán)或壓迫神經(jīng)，從而降低了約束帶相關并發(fā)癥的發(fā)生率。本實用新型約束帶結構簡單，使用安全方便，既能掌控固定帶松緊度，又能使用監(jiān)護儀探頭對危重病人進行實時監(jiān)測，可有效防止患者，特別是全麻蘇醒期間或顱腦疾患意識障礙躁動患者，在治療期間因手部及手指活動造成自傷或拔管等意外的發(fā)生，是行之有效的安全護理措施。

[1]Tung A，Tadimeti L，Caruana-Montaldo B，et al.The relationship of sedation to deliberate self-extubation[J].J Clin Anesth，2001，13（1）：24-29.

[2]Hofso K，Coyer FM.Chemical and physical restraints in the management of mechanically ventilated patients in the ICU：Contributing factors[J].Intensive Crit Care Nurs，2007，16：1.

[3]HAPP M B.Preventing treatment interference：the nurse’s role in maintaining technologic devices[J].Heart Lung，2000，29（1）：60-69.