冰凍棉棒涂擦刺激法用于腦卒中吞咽障礙早期護(hù)理的效果觀察

楊小燕 王艷芳

（浙江省衢州市第三醫(yī)院康復(fù)科，浙江 衢州324000）

吞咽障礙在腦卒中患者中出現(xiàn)機(jī)率較高，據(jù)報(bào)道，腦卒中有51%～73%的患者發(fā)生吞咽障礙[1]。吞咽困難患者約有1／3會(huì)發(fā)生誤吸，誘發(fā)吸入性肺炎，引起脫水、電解質(zhì)紊亂及營(yíng)養(yǎng)不良，嚴(yán)重者可因窒息而死亡[2-3]。冰凍棉棒涂擦刺激法是利用低溫刺激唇周、口腔及咽部肌群，強(qiáng)化吞咽肌群的力量及協(xié)調(diào)性，從而改善吞咽肌群的生理功能，促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)。因此，早期積極的康復(fù)治療，不僅可以降低吞咽障礙引起的高死亡率，而且可以改善吞咽功能，補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)和水分，增加機(jī)體抵抗力，提高患者的生存質(zhì)量。2012年3月～2013年2月，我院康復(fù)科對(duì)腦卒中吞咽障礙患者進(jìn)行冰凍棉棒涂擦刺激，并與常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的患者進(jìn)行臨床療效比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 入選患者均符合全國(guó)第四屆腦血管疾病會(huì)議通過(guò)的標(biāo)準(zhǔn)[4]，均經(jīng)頭顱CT或 MR證實(shí)確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中假性延髓麻痹及真性延髓麻痹：具有飲水嗆咳、吞咽困難的主要癥狀，多伴有構(gòu)音障礙，或軟腭、舌肌運(yùn)動(dòng)障礙，或咽反射遲鈍或消失，或有舌肌萎縮、強(qiáng)哭強(qiáng)笑等；CT或MRI示腦梗死或腦出血；飲水測(cè)試Ⅲ級(jí)以上者；病程在2周以內(nèi)；病情穩(wěn)定，意識(shí)清醒者；志愿參加本課題研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除有認(rèn)知障礙、不能配合檢查和治療者；并發(fā)心肌梗死或合并嚴(yán)重肝腎功能障礙、重癥感染、嚴(yán)重糖尿病等患者；排除臨床資料不全者。將入選的86位患者按住院號(hào)尾數(shù)的單雙數(shù)分為觀察組46例和對(duì)照組40例。觀察組46例中，男26例，女20例；年齡35～84歲；病程5d～1個(gè)月；腦出血24例，腦梗死22例，第1次卒中38例，≥2次8例。對(duì)照組40例，男21例，女19例；年齡37～83歲；病程3d～1個(gè)月；腦出血24例，腦梗死16例，第1次卒中23例，≥2次17例。

1.2 方法 兩組患者均使用改善腦循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞的活化劑及營(yíng)養(yǎng)支持治療。吞咽訓(xùn)練均由一名治療師進(jìn)行，2次／d，20min／次，5d／周。

1.2.1 對(duì)照組 進(jìn)行常規(guī)吞咽肌主動(dòng)及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：包括使用吞咽障礙治療儀；下頜左右運(yùn)動(dòng)，做咀嚼動(dòng)作、鼓腮；吹氣球、吹哨子，鍛煉唇部肌肉和肺活量；舌體卷起、側(cè)方移動(dòng)、抗阻等動(dòng)作；屏氣時(shí)關(guān)閉聲門(mén)鍛煉咽及喉部肌肉；喉上抬訓(xùn)練等。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，對(duì)口、咽部使用冰凍棉棒涂擦刺激。用物準(zhǔn)備：取竹筷7～8根，前端15cm纏繞清潔紗布10層，用棉線固定，滅菌后用生理鹽水浸濕，放入冰箱冰凍備用，每次使用后需清潔滅菌，不能交叉使用?；颊邷?zhǔn)備：在空腹或餐后2h進(jìn)行，避免引起嘔吐。取坐位或仰臥位30°，肩頸部墊軟枕，膝下墊一小枕。咽部冷刺激方法：囑患者張開(kāi)嘴，用事先準(zhǔn)備好的冰凍棉棒擊打唇周約20次，力度適中；刺激雙側(cè)頰部各10次；觸及患者的軟腭、腭弓、舌根及咽后壁等4個(gè)部位，進(jìn)行反復(fù)涂擦刺激，并囑患者做吞咽動(dòng)作，依次涂擦4個(gè)部位為1輪，左右側(cè)交替進(jìn)行，約20min／次。上、下午各進(jìn)行1次，15d為一個(gè)療程。操作過(guò)程中，如出現(xiàn)惡心、嘔吐，立即停止。對(duì)嚴(yán)重嗆咳的患者，于留置胃管狀態(tài)下行咽部冷刺激及其他康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 兩組患者均于治療前和治療一個(gè)月后進(jìn)行飲水試驗(yàn)、并發(fā)癥診斷、臨床療效評(píng)估。

1.3.1 誤吸的評(píng)價(jià) 文獻(xiàn)報(bào)道，日本洼田俊夫的飲水試驗(yàn)預(yù)測(cè)誤吸的敏感度＞70%，特異度22%～66%，電視X線透視吞咽檢查是評(píng)價(jià)吞咽困難的金標(biāo)準(zhǔn)[5]。本研究選用飲水測(cè)試，該測(cè)試分級(jí)明確清楚，操作簡(jiǎn)單，利于選擇有治療適應(yīng)證的患者，同時(shí)具有較好的信度和敏感性，可以較好地用于誤吸的評(píng)定。方法：讓患者喝下一茶匙水，如無(wú)問(wèn)題，以藥杯盛30ml溫水遞給坐著的患者，讓其“象平常一樣喝下”，觀察患者飲水經(jīng)過(guò)。Ⅰ級(jí)：一次喝完，無(wú)噎嗆；Ⅱ級(jí)：分兩次以上喝完，無(wú)噎嗆；Ⅲ級(jí)：能一次喝完，但有噎嗆；Ⅳ級(jí)：分兩次以上喝完，且有噎嗆；Ⅴ級(jí)：常常嗆噎，難以全部喝完。

1.3.2 臨床療效評(píng)價(jià) 以治療后吞咽障礙改善的程度代表臨床療效。治愈：吞咽障礙消失，飲水試驗(yàn)評(píng)定正常；顯效：吞咽障礙改善，飲水試驗(yàn)評(píng)定提高＞ Ⅱ 級(jí)；有效：吞咽障礙改善，飲水試驗(yàn)評(píng)定提高Ⅰ 級(jí)；無(wú)效：吞咽障礙改善不明顯，飲水試驗(yàn)評(píng)定無(wú)進(jìn)步。

1.3.3 并發(fā)癥發(fā)生率評(píng)價(jià) 吸入性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)為有誤吸史，X線胸片可見(jiàn)新的浸潤(rùn)影像，咳嗽、咳痰，體溫超過(guò)37.6℃ 或呼吸困難。營(yíng)養(yǎng)不良采用簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)精法[6]進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所獲數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)分析處理，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者飲水試驗(yàn)發(fā)生誤吸比較（表1）

表1 兩組患者發(fā)生誤吸的比較 例（%）

2.2 兩組患者臨床療效比較（表2）

表2 兩組患者臨床療效比較 例（%）

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較（表3）

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）

3 討論

3.1 腦卒中后吞咽障礙的機(jī)理 美國(guó)科學(xué)家Bonnie Martin-Harris和她領(lǐng)導(dǎo)的團(tuán)隊(duì)將吞咽的生理過(guò)程分為三個(gè)期17個(gè)動(dòng)作[7]，其中口腔期包括：唇閉合；食團(tuán)保持位置；食團(tuán)準(zhǔn)備／咀嚼；食團(tuán)運(yùn)送／舌運(yùn)動(dòng)；口腔殘留。咽期包括：吞咽啟動(dòng)；軟腭上抬；喉上抬；舌骨向前；會(huì)厭運(yùn)動(dòng)；喉室關(guān)閉；咽腔蠕動(dòng)；環(huán)咽肌開(kāi)放；舌根后縮；咽腔殘留。食管期：咽腔殘留；食管關(guān)閉。食物從被認(rèn)知開(kāi)始，進(jìn)入口腔在舌完成隨意運(yùn)動(dòng)，將食團(tuán)向后推進(jìn)入咽部觸發(fā)吞咽反射，啟動(dòng)吞咽，然后經(jīng)食管到達(dá)胃。這一過(guò)程主要是舌肌、咽肌、會(huì)厭軟骨等及其附著肌肉韌帶的共同協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)完成。當(dāng)腦卒中損傷支配這些器官的神經(jīng)及腦干核團(tuán)、錐體束、吞咽中樞、大腦皮質(zhì)時(shí)，表現(xiàn)為隨意性舌運(yùn)動(dòng)開(kāi)始時(shí)間延遲，與吞咽有關(guān)的肌肉運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性降低，則出現(xiàn)咽部感覺(jué)、咽反射功能減退，導(dǎo)致吞咽障礙。據(jù)文獻(xiàn)[8]報(bào)道，腦卒中患者的吞咽障礙主要發(fā)生于口腔期、咽期，很少發(fā)生于食管期。

3.2 常規(guī)早期護(hù)理干預(yù)的不足 據(jù)報(bào)道[9]，腦卒中早期對(duì)患者的口、面部、舌、喉等肌群進(jìn)行訓(xùn)練，可防止咽部肌群發(fā)生廢用性萎縮，越早治療，咽反射越容易恢復(fù)，吞咽障礙改善越明顯。但是，在早期護(hù)理干預(yù)中，常規(guī)的訓(xùn)練方法存在局限性，吞咽肌主動(dòng)及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)需要患者配合才能順利進(jìn)行，在腦卒中吞咽障礙后患者認(rèn)知減退，理解能力下降，感覺(jué)沖動(dòng)的傳入減弱，口咽反應(yīng)時(shí)間延長(zhǎng)，口、面部、舌、喉等肌群運(yùn)動(dòng)失去協(xié)調(diào)性和靈活性，這些客觀因素導(dǎo)致患者不能有效配合，減弱了康復(fù)效果，延長(zhǎng)了康復(fù)時(shí)間。

3.3 冰凍棉棒涂擦刺激法的機(jī)理及效果 現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，中樞神經(jīng)系統(tǒng)在結(jié)構(gòu)或功能上具有重組能力或可塑性[10]。冰凍棉棒涂擦刺激法就是利用反復(fù)的機(jī)械、溫度及壓力刺激，提高相應(yīng)區(qū)域的神經(jīng)末梢敏感性；刺激咽反射所必須的咽部壓力感受器和溫度及水感受器，從而誘發(fā)吞咽反射；局部肌群受刺激后產(chǎn)生收縮，加強(qiáng)吞咽肌群的運(yùn)動(dòng)，提高口、咽部肌肉的靈活性和協(xié)調(diào)性；改善感覺(jué)神經(jīng)沖動(dòng)的傳入；適用于認(rèn)知障礙及理解力下降的患者。本研究在常規(guī)吞咽肌主動(dòng)及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上加用咽部冰凍棉棒涂擦刺激，可明顯增強(qiáng)吞咽前感覺(jué)神經(jīng)沖動(dòng)的傳入，降低口咽運(yùn)動(dòng)的啟動(dòng)閾值水平，并且縮短口咽反應(yīng)的延遲時(shí)間，明顯加速整個(gè)吞咽運(yùn)動(dòng)。此外，還可以使吞咽反射過(guò)程的觸發(fā)區(qū)域變得異常敏感，有效刺激患者咽部的壓力和水感受器，最終取得較好的咽反射作用。通過(guò)刺激，顯著提高對(duì)攝食和吞咽的注意力，從而減少誤吸現(xiàn)象的發(fā)生率。表1顯示，觀察組飲水試驗(yàn)誤吸發(fā)生率明顯少于對(duì)照組；表2顯示，觀察組治療總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。雖然兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是由于誤吸少了，并發(fā)癥的發(fā)生在數(shù)量上還是減少的。由此可見(jiàn)，冰凍棉棒涂擦刺激法用于腦卒中吞咽障礙早期護(hù)理中療效顯著，實(shí)驗(yàn)中取材方便，操作簡(jiǎn)單易行，在家中也可施行，可促進(jìn)患者全面康復(fù)。

3.4 冰凍棉棒涂擦刺激法注意事項(xiàng) 患者意識(shí)清楚、生命體征平穩(wěn)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進(jìn)展48h后，才宜行康復(fù)訓(xùn)練[11]；制作棉棒時(shí)，紗布要纏緊，以免松脫；棉棒要用清水或生理鹽水冰凍而成，每次用后滅菌處理，保存時(shí)注意避免污染；咽部冷刺激操作要在空腹或餐后2h進(jìn)行，以免引起嘔吐；操作時(shí)力度以患者可以承受、無(wú)反抗為佳，每個(gè)部位都應(yīng)涂擦到位；每個(gè)部位涂擦刺激時(shí)間不應(yīng)少于5s；在訓(xùn)練過(guò)程中，如患者發(fā)生嘔吐，應(yīng)暫停進(jìn)行，以免發(fā)生誤吸。

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