海綿狀血管瘤致顳葉內(nèi)側(cè)癲癇的手術(shù)治療

閆 昕 黃 旭 葛冬梅

航天中心醫(yī)院神經(jīng)外科 北京 100049

癲癇是一種慢性、反復(fù)、短暫腦功能失調(diào)綜合征，是神經(jīng)內(nèi)科常見疾病之一。顳葉內(nèi)側(cè)癲癇（mesial temporal lobe epilepsy，MTLE）起源于內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)海馬鉤回、海馬旁回、杏仁核，其中海綿狀血管瘤（cavernous angioma，CA）較為常見［1］。單純藥物治療難以控制癲癇發(fā)作，手術(shù)治療能夠取得較好的控制效果［2-3］。常見的顯微手術(shù)治療方式有標(biāo)準(zhǔn)前顳葉切除（standard anterior temporal lobectomy，SATL）、選擇性杏仁核海馬切除（selective amygdalo hippocampectomy，SAH）等，由于缺乏足夠大樣本的雙盲對(duì)照實(shí)驗(yàn)，兩種手術(shù)術(shù)式一直存在爭議［4］。本文選擇31例海綿狀血管瘤致顳葉內(nèi)側(cè)癲癇患者，分別采用SATL、SAH 手術(shù)方式，探討其臨床治療效果。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2012-03—2013-02入住我院海綿狀血管瘤致顳葉內(nèi)側(cè)癲癇患者31例為研究對(duì)象，所有患者均經(jīng)MRI、CT檢查確診，符 合1989 年國際抗癲癇聯(lián)盟（ILAE）“癲癇和癲癇綜合征的國際分類”［5］診斷標(biāo)準(zhǔn)及發(fā)作類型標(biāo)準(zhǔn)。其中男16例，女15例，年齡6～58 歲，平均（27．15±3．68）歲，病程3周～18a，平均病程（8．22±1．54）a；ILAE分類：單純部分發(fā)作6例，復(fù)雜性部分發(fā)作8例，單純部分發(fā)作繼發(fā)全面發(fā)作17例。采用數(shù)字表法隨機(jī)分為SAH 組和SATL組，2組患者性別、年齡、病程、ILAE分類、智商評(píng)估等經(jīng)檢驗(yàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），見表1。

表1 2組一般資料比較

1．2 術(shù)前評(píng)估 術(shù)前評(píng)估包括：（1）顳葉內(nèi)側(cè)海綿狀血管瘤患者臨床資料、發(fā)病原因、使用藥物情況；（2）CT、MRI檢查，對(duì)患者發(fā)作期、發(fā)作間期進(jìn)行腦電圖檢查，采用MRI診斷頭部組織形態(tài)及局灶性病變；（3）患者智商及心理學(xué)評(píng)估，分析患者心理、精神癥狀。經(jīng)腦電圖證實(shí)病灶致癲癇患者選擇手術(shù)治療。

1．3 手術(shù)治療 SATL 組采用標(biāo)準(zhǔn)前顳葉切除術(shù)：所有患者均靜脈插管全麻，經(jīng)擴(kuò)大翼點(diǎn)入路，骨窗下緣靠近中顱窩底，骨窗前方至顳極，將硬膜剪開，常規(guī)行皮層腦電監(jiān)測及深部腦電監(jiān)測，分開側(cè)裂，電凝剪斷顳前動(dòng)脈及顳極動(dòng)脈，保護(hù)大腦動(dòng)脈及分支。切除前顳葉、病灶及病灶周圍杏仁，海馬切除長度在病灶周圍至少1cm。注意不要過多切除側(cè)腦室側(cè)壁及項(xiàng)壁，術(shù)后充分止血，防止血管痙攣。

SAH 組采用選擇性杏仁海馬切除術(shù)：常規(guī)翼點(diǎn)入路開顱，常規(guī)行皮層腦電監(jiān)測及深部腦電監(jiān)測，以島葉下靜脈為解剖標(biāo)志，沿前外側(cè)顳極動(dòng)脈和顳前動(dòng)脈間方向切開顳葉內(nèi)側(cè)2cm，切至側(cè)腦室顳角，擴(kuò)大切除腦組織。暴露海馬頭至體部不超過3cm，切除鉤回及內(nèi)側(cè)杏仁核，分開脈絡(luò)裂，分開海馬內(nèi)側(cè)，電凝并切除大腦供應(yīng)海馬動(dòng)脈，于海馬頭后方3 cm 處切斷海馬，并切除病灶，術(shù)后腦電監(jiān)測無癇波，充分止血，防止血管痙摩。

2組術(shù)后均給予抗癲癇治療，持續(xù)用藥1～2a，并視癲癇發(fā)作情況及腦電圖檢查決定用藥劑量或改用抗癲癇藥物。

1．4 觀察指標(biāo)及判讀標(biāo)準(zhǔn) 所有患者術(shù)后均進(jìn)行隨訪，評(píng)估術(shù)后癲癇發(fā)作控制情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后癲癇發(fā)作控制情況采用Engel分級(jí)［6］進(jìn)行評(píng)估，分為Ⅰ級(jí)（癲癇無發(fā)作）、Ⅱ級(jí)（癲癇極少發(fā)作或癲癇發(fā)作幾乎消失）、Ⅲ級(jí)（癲癇發(fā)作減少＞50%～90%）、Ⅳ級(jí)（癲癇發(fā)作）4個(gè)等級(jí)，優(yōu)良率為Ⅰ、Ⅱ級(jí)，有效率為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)＞50%～90%。

1．5 數(shù)據(jù)處理 采用SPSS 13．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 2組癲癇控制效果比較 2 組患者術(shù)后均隨訪6～36個(gè)月，平均（18．42±3．12）個(gè)月。SAH 組優(yōu)良率（87．5%）略高于SATL組，2組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），見表2。

表2 2組癲癇發(fā)作控制效果比較 ［n（%）］

2．2 2組術(shù)后并發(fā)癥比較 SAH 組術(shù)后發(fā)現(xiàn)記憶力減退1例，感覺性失語癥1例，視野缺損4例，暫時(shí)性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹1例；SATL組記憶力減退2例，視野缺損4例，暫時(shí)性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹1例，并發(fā)癥發(fā)生率略低于SATL 組，2 組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。

3 討論

顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)與顳葉內(nèi)側(cè)癲癇產(chǎn)生發(fā)展密切相關(guān)，海綿狀血管瘤致顳葉內(nèi)側(cè)癲癇為臨床最適合外科手術(shù)治療的癲癇綜合征［7］。常見的手術(shù)術(shù)式包括標(biāo)準(zhǔn)前顳葉切除術(shù)SATL和選擇性杏仁海馬切除術(shù)SAH，錢海燕等［8］通過對(duì)國外1990年后總樣本量499例（SATL術(shù)式200例、SAH 術(shù)式299例）Meta分析認(rèn)為，兩種術(shù)式治療顳葉內(nèi)側(cè)癲癇均能取得較好的治療效果（OR1．09，Z0．37，P0．71），本文研究結(jié)果也證實(shí)了這一觀點(diǎn)，提示這二種術(shù)式均有良好的手術(shù)效果，且兩種術(shù)式治療效果非常接近。

目前國內(nèi)顳葉內(nèi)側(cè)癲癇治療主要采用標(biāo)準(zhǔn)前顳葉切除術(shù)，對(duì)于海綿狀血管瘤所致顳葉側(cè)癲癇也是如此［9］。有學(xué)者認(rèn)為，癲癇發(fā)病非常復(fù)雜，如果沒有條件進(jìn)行顱內(nèi)電極或深部電極植入，很難判斷顳葉癲癇的分類，因此采用標(biāo)準(zhǔn)前顳葉切除術(shù)更為妥當(dāng)。本文研究認(rèn)為，切除與癲癇無關(guān)的顳葉前外側(cè)結(jié)構(gòu)可能增加神經(jīng)功能受損的風(fēng)險(xiǎn)，而保留這些結(jié)構(gòu)更能體現(xiàn)現(xiàn)代外科微創(chuàng)觀點(diǎn)。相對(duì)于SATL手術(shù)術(shù)式，選擇性杏仁海馬切除術(shù)SAH 術(shù)式對(duì)顳葉外側(cè)皮層干擾更小，進(jìn)而對(duì)患者記憶力、認(rèn)知功能障礙影響也會(huì)更?。?0］。只要嚴(yán)格掌握該病的發(fā)作特點(diǎn)、完善術(shù)前影像學(xué)、電生理等輔助檢查，在確診為海綿狀血管致顳葉內(nèi)側(cè)癲癇時(shí)，我們建議首選術(shù)式還是SAH，選擇性杏仁海馬切除術(shù)可以更好的避開Meyer袢而減少對(duì)視放射的損害。Chernov等［11］在神經(jīng)導(dǎo)航下采用選擇性杏仁海馬切除術(shù)，報(bào)道術(shù)后視野缺損為25%（3／12）。Binder等［12］研究認(rèn)為選擇性杏仁海馬切除術(shù)可有效降低患者術(shù)后語言和精神后遺癥。本文研究結(jié)果表明，雖然兩種手術(shù)術(shù)式對(duì)癲癇發(fā)作的控制、手術(shù)并發(fā)癥方面比較差異無顯著性，但SAH 手術(shù)術(shù)式控制效果略好于SATL術(shù)式，術(shù)后發(fā)現(xiàn)記憶力減退、感覺性失語癥、視野缺損、暫時(shí)性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹概率少于SATL術(shù)式。

海綿狀血管瘤致顳葉內(nèi)側(cè)癲癇手術(shù)治療的關(guān)鍵在于準(zhǔn)確定位致病病灶，MRI可發(fā)現(xiàn)顳葉內(nèi)側(cè)組織微小病變［13］，電極植入可描繪出更精確的范圍，在充分進(jìn)行術(shù)前評(píng)估的基礎(chǔ)上，本文研究認(rèn)為，選擇性杏仁核海馬切除術(shù)治療海綿狀血管瘤致顳葉內(nèi)側(cè)癲癇患者具有更好的比較優(yōu)勢。

［1］Lee JY，Phi JH，Wang KC，et al．Transsylvian-transcisternal selective lesionectomy for pediatric lesional mesian temporal lobe epilepsy［J］．Neurosurgery，2011，68（3）：582-587．

［2］楊瑞生．顱內(nèi)海綿狀血管瘤30例顯微外科治療［J］．中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2011，14（9）：65-66．

［3］Thudium MO，Campos AR，Urbach H，et al．The basal temporal approach for mesial temporal surgery：sparing the merey loop with navigated diffusion tensou tractography［J］．Neurosuregry，2010，67（2）：385-390．

［4］Tanriverdi T，Oliver A，Poulin N，et al．Long-lerm seizure outcome after mesial temporal lobe epilepsy surgery：corticalamygdalohippocampectomy versus selective amygaalohippocampectomy［J］．Neurosurg，2008，108（3）：517-524．

［5］李世綽，吳立文．臨床診療指南·癲癇分冊(cè)［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：5-70．

［6］Engel J Jr，Van Ness PC，Rasmussen TB，et al．Outcome with respect to epileptic seizures／／Engel J Jr．Surgical treatment of the epilepsies［M］．2ed．New York：Raven Press，1993：609-621．

［7］熊艾平．顱內(nèi)海綿狀血管瘤的CT 和MRI表現(xiàn)及診斷價(jià)值［J］．中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2014，17（4）：78-80．

［8］錢海燕，馬羽，許尚臣，等．前顳葉切除術(shù)與選擇性海馬杏仁核切除術(shù)治療海馬硬化性顳葉內(nèi)側(cè)癲癇療效比較［J］．山東醫(yī)藥，2011，51（46）：84-85．

［9］王俊，楊承男，楊恒，等．前顳葉切除治療難治性顳葉癲癇46例分析［J］．貴州醫(yī)藥，2011，35（8）：726-727．

［10］Paglioli E，Palmini A，Portuguex M，et al．Seizure and memory outcome following temporal lobe surgery：selective compared with nonselective approaches for hippocampal sclerosis［J］．J Neurosurg，2006，104（1）：70-78．

［11］Chernov MF，Oochial T，One Y，et al．Role of proton magnetic resonance spectoroscopy in preoperative evaluation of patients with mesial temporal lobe epilepsy［J］．J Neurol Sci，2009，285（1-2）：219．

［12］Binder JR，Swanson SJ，Sabsevitz DS，et al．A comparison of two Fmri methods verbal memory deline after left temporal lobectomy：language lasteralization vensus hippocampal activaton asymmetry［J］．Epilepsis，2010，51（4）：618-626．

［13］Garbelli R，Zucca I，Milesi G，et al．Combined 7-T MRI and histopathologic study of normal and dysplastic samples from patients with TLE［J］．Neurology，2011，76（13）：1 177-1 185．