廣東省護(hù)士對老年病人急性疼痛護(hù)理的現(xiàn)狀及影響因素

王靈曉，李 漓

目前，我國已進(jìn)入老齡化社會，老年住院病人占總住院病人總數(shù)的比例呈逐年上升的趨勢［1］。疼痛是老年人的常見主訴，其發(fā)生率為34.0%～79.5%［2，3］，然而老年人的疼痛未得到充分治療［2］。如果不在初始階段對疼痛進(jìn)行有效控制，急性疼痛可能發(fā)展為難以控制的慢性疼痛［4］，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。運用循證實踐能有效改善病人的疼痛治療質(zhì)量、提高病人對疼痛治療的滿意度［5，6］。國外已發(fā)布專門針對老年病人急性疼痛的循證實踐指南［7］，而多數(shù)護(hù)士在護(hù)理實踐中仍然以自己的經(jīng)驗為主而非實踐指南或指引［8］。本研究旨在了解廣東省護(hù)士老年病人急性疼痛護(hù)理實踐現(xiàn)狀及其影響因素，為促進(jìn)老年病人急性疼痛護(hù)理實踐提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 采取便利抽樣，以廣東省護(hù)理學(xué)會首屆疼痛護(hù)理專業(yè)委員會委員所在的16個地市36家醫(yī)院的臨床護(hù)士為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床在職注冊護(hù)士；所在護(hù)理單元有65歲以上老年住院病人；工作年限≥1年；自愿參與本研究。

1.2 調(diào)查工具 采用Suwanraj［9］設(shè)計的急性疼痛循證實踐問卷（acute pain evidence－based practice questionnaire，APEBPQ）調(diào)查護(hù)士的老年病人急性疼痛護(hù)理實踐現(xiàn)狀。該問卷根據(jù)美國2006年發(fā)布的《老年病人急性疼痛治療循證實踐指南》［7］編制，共6個維度53個條目。用于評價護(hù)士對老年病人急性疼痛評估與治療實踐與條目描述內(nèi)容的符合程度，得分越高表示其實踐行為越好。其中條目1～11為首次快速疼痛評估維度，條目12～19為認(rèn)知受損老年病人疼痛評估維度，條目20～22為疼痛治療計劃維度，條目23～35為藥物與非藥物治療維度，條目36～45為疼痛治療效果評價維度，條目46～53為疼痛治療出院計劃維度。采用5級Likert量表進(jìn)行計分，總分265分。預(yù)調(diào)查結(jié)果顯示問卷所有條目的Cronbach’sα系數(shù)為0.95，提示問卷整體內(nèi)部一致性信度較高。另自行設(shè)計以下調(diào)查內(nèi)容：①護(hù)士的一般資料，包括性別、年齡、學(xué)歷、職稱、工作年限、工作領(lǐng)域等。②護(hù)理實踐障礙因素，包括實踐意識薄弱、實踐知識不足、閱讀文獻(xiàn)困難、實踐信心不足、同事不支持、領(lǐng)導(dǎo)不支持、工作負(fù)荷重沒有時間等，以多選題形式進(jìn)行調(diào)查。

1.3 方法 2012年9月22日在廣東省護(hù)理學(xué)會首屆疼痛護(hù)理專業(yè)委員會成立大會時，由專人負(fù)責(zé)對委員單位的調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一面授培訓(xùn)并發(fā)放問卷，各調(diào)查員將問卷帶回所在單位1個月內(nèi)完成問卷的發(fā)放、回收。調(diào)查范圍：除兒科、產(chǎn)科以外的所有護(hù)士，選取3個內(nèi)科、3個外科和1個腫瘤科護(hù)理單元，每個護(hù)理單元隨機(jī)抽取不同崗位、職稱、年資的護(hù)士共3人～5人。問卷回收后由快遞公司以到達(dá)給付的方式回寄給研究者。研究者收到問卷后逐一檢查問卷填答的完整性并進(jìn)行編號。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有資料輸入計算機(jī)并進(jìn)行雙人核對，應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。不同組別護(hù)士老年病人急性疼痛評估與治療循證實踐行為得分的比較用單因素方差分析；對差異顯著且3個以上組別的因素使用最小顯著差異法（LSD）進(jìn)一步進(jìn)行多重比較。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象一般資料 共發(fā)放問卷1 700份，回收有效問卷1 272份，有效回收率74.8%。調(diào)查對象分布在廣東省16個地市的35家醫(yī)院，以女性為主（96.6%），年齡18歲～54歲（29.7歲±6.8歲）；醫(yī)院等級：三級醫(yī)院92.0%，二級醫(yī)院8.0%；學(xué)歷：中專5.8%，?？?0.8%，本科53.0%，研究生0.4%；職稱：初級73.3%，中級21.2%，高級5.5%；工作領(lǐng)域：內(nèi)科48.0%，外科41.8%，腫瘤科10.2%；工作崗位：護(hù)士72.5%，護(hù)理組長19.3%，護(hù)士長8.2%；工作年限：≤5年43.5%，6年～10年21.4%，11年～20年27.2%，≥21年7.9%。

2.2 護(hù)士的老年病人急性疼痛護(hù)理實踐行為得分情況 護(hù)士的老年病人急性疼痛護(hù)理實踐行為總體得分87分～259分（192.49±27.58）分，總體條目均分為（3.63±0.52）分。各維度得分中，疼痛治療效果評價維度的條目最高（3.81±0.63）分，其次為認(rèn)知受損老年病人疼痛評估維度和首次快速疼痛評估維度，分別為（3.76±0.62）分、（3.66±0.56）分；而疼痛治療出院計劃及藥物和非藥物治療維度得分較低，分別為（3.40±0.77）分、（3.51±0.64）分。其中得分較高的前10條目和得分較低的后10條目見表1、表2。

表1 護(hù)士對老年病人急性疼痛護(hù)理實踐行為得分較高條目

表2 護(hù)士對老年病人急性疼痛護(hù)理實踐行為得分較低條目

2.3 護(hù)士的老年病人急性疼痛護(hù)理實踐行為影響因素 不同醫(yī)院等級、性別、工作崗位的護(hù)士其老年急性疼痛護(hù)理實踐行為得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而不同年齡、學(xué)歷、職稱、工作領(lǐng)域、工作年限的護(hù)士得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 不同特征護(hù)士老年病人急性疼痛護(hù)理實踐行為得分的比較

對差異顯著且3個以上組別的因素使用LSD進(jìn)行多重比較：初級職稱護(hù)士的老年病人急性疼痛護(hù)理實踐行為得分顯著低于中、高級職稱護(hù)士的得分（P＝0.001，P＝0.025）；腫瘤科護(hù)士的老年病人急性疼痛護(hù)理實踐行為得分顯著高于內(nèi)科和外科護(hù)士的得分（P＝0.005，P＝0.020）；工作年限≤5年護(hù)士的老年急性疼痛護(hù)理實踐行為得分顯著低于其他年限護(hù)士的得分（P＝0.042，P＝0.015，P＝0.001）；35歲以上護(hù)士的老年急性疼痛護(hù)理實踐行為得分顯著高于其他年齡護(hù)士的得分（P＝0.027，P＝0.004）。護(hù)士認(rèn)為實施老年病人急性疼痛護(hù)理實踐的障礙因素依次為：實踐知識不足（65.9%），工作負(fù)荷重沒有時間（58.6%），實踐意識薄弱（36.9%），實踐信心不足（23.7%），為 閱讀文獻(xiàn)困難（21.0%），領(lǐng)導(dǎo)不支持（5.4%），同事不支持（5.3%）。

3 討論

3.1 護(hù)士的老年病人急性疼痛護(hù)理實踐行為亟待提高 本調(diào)查顯示，廣東省護(hù)士的老年病人急性疼痛護(hù)理實踐行為條目均分為3.63分，雖高于Suwanraj［9］2010年報道的泰國護(hù)士的實踐行為（3.41分），但護(hù)士的老年病人急性疼痛循證實踐行為仍亟待提高。準(zhǔn)確疼痛評估是疼痛治療的基礎(chǔ)。評估應(yīng)包括病人的疼痛強(qiáng)度、部位、性質(zhì)、加重或緩解因素等內(nèi)容。本調(diào)查結(jié)果顯示，首次快速疼痛評估維度得分處于中等水平。雖然疼痛評估已被熟知是良好疼痛管理不可或缺的部分，但仍然被忽視［10］。病人的疼痛主訴是評估疼痛的金標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)士有責(zé)任相信病人的疼痛主訴并對病人的需要作出及時的回應(yīng)。

藥物鎮(zhèn)痛是疼痛治療管理中常用的治療手段，護(hù)士是藥物鎮(zhèn)痛的具體落實者和藥物副反應(yīng)的觀察者。結(jié)果中藥物和非藥物治療維度的均分得分較低，尤其是阿片類藥物的使用劑量、鎮(zhèn)痛藥的聯(lián)合使用、藥物的等效鎮(zhèn)痛換算等條目內(nèi)容得分低。提示護(hù)士缺乏鎮(zhèn)痛藥物的相關(guān)知識。應(yīng)將藥物鎮(zhèn)痛知識作為疼痛教育中的重點和難點。即使對護(hù)士進(jìn)行疼痛教育的培訓(xùn)，但藥物知識的改善并不明顯，可能是護(hù)士未將所學(xué)知識及時應(yīng)用于護(hù)理實踐中，對鎮(zhèn)痛藥仍堅持自己的傳統(tǒng)思維和錯誤觀點［11］。因此，培訓(xùn)時應(yīng)打破以理論授課為主的傳統(tǒng)單一的教育方式，采用臨床護(hù)理查房、病例分析、情景討論等綜合的教育方式，提高疼痛培訓(xùn)的有效性和實踐性。

衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》［12］明確提出縮短病人平均住院日。為使病人能安心出院，家屬可以放心讓病人出院，讓病人得到完整且持續(xù)性的照顧，護(hù)士要為病人提供出院后的護(hù)理服務(wù)。本次調(diào)查中，疼痛治療出院計劃維度得分最低。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在病人入院時就應(yīng)該開始考慮病人的出院計劃，有預(yù)見地為老年病人制定出院后的疼痛治療計劃。

3.2 營造良好環(huán)境促進(jìn)疼痛護(hù)理循證實踐 醫(yī)護(hù)人員堅信實施循證實踐可以提高護(hù)理質(zhì)量、改善病人結(jié)局、降低醫(yī)療費用［13］。護(hù)士在疼痛護(hù)理循證實踐中具有重要作用，應(yīng)充分發(fā)揮自己的角色功能。本調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，實踐知識不足、工作負(fù)荷重沒有時間是護(hù)士為病人提供急性疼痛護(hù)理實踐的主要障礙。管理者要增強(qiáng)循證實踐的行政支持［14］，合理配置護(hù)士人力資源和進(jìn)行適當(dāng)?shù)牧鞒谈倪M(jìn)，增加護(hù)士的直接護(hù)理時間，改進(jìn)排班模式保證各班次護(hù)理人員足量均衡，保障護(hù)士實施疼痛護(hù)理。

本調(diào)查顯示，工作崗位在老年病人急性疼痛護(hù)理實踐行為得分中差異無統(tǒng)計學(xué)意義。如果護(hù)理管理者未在循證實踐中發(fā)揮角色榜樣作用，那么護(hù)士實施循證實踐行為也低［15］。因此，護(hù)理管理者應(yīng)改變傳統(tǒng)的管理模式，與護(hù)士建立合作伙伴關(guān)系，營造良好的疼痛護(hù)理實踐氛圍。醫(yī)院可成立疼痛護(hù)理實踐小組，給予護(hù)士正確的引導(dǎo)，提供必要的工具（如疼痛評估工具、阿片類藥物等效鎮(zhèn)痛表等），組織進(jìn)行護(hù)理實踐討論提高護(hù)士的老年疼痛護(hù)理實踐水平。疼痛專責(zé)護(hù)士［16］或疼痛資源護(hù)士［17］（Pain Resource Nurse，PRN）能有效促進(jìn)臨床實踐，進(jìn)一步規(guī)范疼痛護(hù)理實踐。學(xué)術(shù)組織可成立疼痛護(hù)理專業(yè)委員會，組織老年病人疼痛專題學(xué)術(shù)交流，不斷促進(jìn)研究與實踐的結(jié)合，為病人提供優(yōu)質(zhì)的疼痛護(hù)理服務(wù)。借鑒國外已經(jīng)發(fā)布的臨床實踐指南，嚴(yán)格遵循臨床實踐指南制定的方法和步驟，制訂適合我國國情的老年疼痛護(hù)理實踐指南，促進(jìn)知識的傳播和運用。

3.3 運用循證實踐模式促進(jìn)疼痛知識向疼痛護(hù)理實踐轉(zhuǎn)化Titler［18］提出，以轉(zhuǎn)化研究模式為基礎(chǔ)、根據(jù)創(chuàng)新擴(kuò)散理論發(fā)展的轉(zhuǎn)化研究應(yīng)用實踐模式（TRIP），強(qiáng)調(diào)解決循證實踐的本質(zhì)、證據(jù)的使用者、社會系統(tǒng)和溝通策略，從而形成多層面的干預(yù)策略促進(jìn)循證實踐的應(yīng)用。行為的改變是艱難的［19］，將研究理論轉(zhuǎn)化為護(hù)理實踐需要更多努力。而護(hù)理實踐的改變是復(fù)雜的過程，需要多個策略解決實踐者本身和他們的工作場所。本調(diào)查顯示，腫瘤科護(hù)士護(hù)理實踐行為得分較高，可能由于腫瘤科護(hù)士通過臨床工作實踐及科室教育等途徑，獲得癌痛相關(guān)的知識較非腫瘤?？频淖o(hù)士多，能夠更有效地進(jìn)行疼痛管理；35歲以上的護(hù)士其實踐行為得分較高，提示隨著工作年限的增加護(hù)士不斷積累臨床實踐經(jīng)驗，其護(hù)理實踐行為越好。實施TRIP能降低病人的疼痛強(qiáng)度、對臨床實踐行為和克服障礙應(yīng)用急性疼痛循證實踐產(chǎn)生積極的影響［5］。因此，可在循證實踐模式的指導(dǎo)下、采取多種策略促進(jìn)護(hù)士將研究理論轉(zhuǎn)化為臨床護(hù)理實踐，持續(xù)改進(jìn)老年人急性疼痛護(hù)理實踐。

4 小結(jié)

本研究為廣東省范圍大樣本的調(diào)查研究，結(jié)果顯示護(hù)士的老年病人急性疼痛護(hù)理實踐行為水平亟待提高，尤其需要提高護(hù)士疼痛治療與出院計劃的護(hù)理實踐能力。管理者應(yīng)營造良好環(huán)境促進(jìn)疼痛護(hù)理實踐，包括合理配置護(hù)士改進(jìn)排班模式，提高護(hù)士老年疼痛知識與循證實踐技能，發(fā)揮管理者在循證實踐中的重要作用，引進(jìn)循證護(hù)理實踐模式促進(jìn)疼痛知識向疼痛實踐轉(zhuǎn)化，不斷提高老年病人疼痛護(hù)理質(zhì)量。

（感謝廣東省護(hù)理學(xué)會疼痛護(hù)理專業(yè)委員會全體委員及所在醫(yī)院的支持與配合。）

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