循證護(hù)理對(duì)缺血性腦卒中病人日常生活能力影響的Meta分析1）

沈丹薇，張艷梅，孟憲靜，韓益萍，李榮榮

由于運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)失去高位中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控導(dǎo)致了腦梗死偏癱病人異常運(yùn)動(dòng)模式和肢體肌群間協(xié)調(diào)紊亂，導(dǎo)致偏癱病人存在多種功能缺損［1］。隨著醫(yī)療水平的提高，腦卒中病人死亡人數(shù)日益減少，但常遺留腦卒中后遺癥，肢體正常功能受到影響。研究報(bào)道3／4的腦卒中急性期后存活病人有不同程度殘疾，喪失生活能力［2］。循證護(hù)理是現(xiàn)代護(hù)理領(lǐng)域新興發(fā)展的臨床護(hù)理模式，所提供的實(shí)證是科研成果、專家經(jīng)驗(yàn)和病人意見的綜合體，具有較強(qiáng)的系統(tǒng)性、連續(xù)性和動(dòng)態(tài)性，注重疾病整個(gè)過程的護(hù)理質(zhì)量評(píng)定［3］。由此，循證護(hù)理為臨床確認(rèn)和解決健康問題奠定了扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，豐富并促進(jìn)了現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展。本研究采用Meta分析的方法分析和評(píng)價(jià)循證護(hù)理對(duì)缺血性腦卒中后病人日常生活能力影響的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，為臨床實(shí)踐提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究設(shè)計(jì) 所有涉及循證護(hù)理對(duì)腦卒中后病人日常生活能力影響的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，中文和英文文獻(xiàn)。

1.1.2 研究對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷符合1995年第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》中腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，經(jīng)頭顱CT或者M(jìn)RI檢查確診；②年齡在30歲～70歲、病程1個(gè)月～3個(gè)月、病人生命體征平穩(wěn)、意識(shí)清楚，能聽從指令；③在服用降壓藥的情況下血壓維持在150／90mmHg以下；④無嚴(yán)重的心臟病史；⑤無其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病、一側(cè)肢體偏癱。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有其他影響步行能力的神經(jīng)肌肉和骨關(guān)節(jié)疾病，患有嚴(yán)重的慢性心瓣膜病、心肌病及其他器質(zhì)心臟?。虎诓∪瞬辉敢鈪⒓訉?shí)驗(yàn)者，腦出血和顱腦外傷造成的偏癱者；③精神癥狀、聽力障礙、理解障礙、嚴(yán)重的認(rèn)知障礙者；④近期心絞痛頻繁發(fā)作及不穩(wěn)定型心絞痛。

1.1.3 干預(yù)措施 觀察組干預(yù)措施給予循證護(hù)理的康復(fù)方法；對(duì)照組采用腦卒中后常規(guī)護(hù)理。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 結(jié)局指標(biāo)采用量表評(píng)分。日常生活能力改善的主要測(cè)量方法包括：①Fugl－Meyer運(yùn)動(dòng)評(píng)分量表（FMA）；②日常生活行為Barthel指數(shù)量表；③日常生活能力（ADL）量表。

1.2 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI，1990年—2010年）、萬方數(shù)據(jù)庫（1995年—2010年）和學(xué)術(shù)搜索引擎（1994年—2010年）。主要中文檢索詞包括：循證護(hù)理；腦卒中；日常生活能力；隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)。英文檢索參照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)中的檢索策略，主要檢索詞包括：stroke；activity of daily living；randomized controlled trial。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 兩位研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，首先閱讀所獲文獻(xiàn)題目和摘要，根據(jù)上述納入標(biāo)準(zhǔn)排除不符合的試驗(yàn)，交叉核對(duì)納入試驗(yàn)的結(jié)果，對(duì)有分歧的試驗(yàn)通過討論決定是否納入。資料的提取主要包括一般資料（題目、作者姓名、發(fā)表日期）、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià) 按照Cochrane標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)質(zhì)量的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［5］：①是否詳細(xì)介紹了研究方法；②是否說明隨機(jī)分組序列產(chǎn)生的方法以及隱藏方法；③是否描述并實(shí)施了盲法；④是否事先計(jì)算樣本的大??；⑤統(tǒng)計(jì)學(xué)是否正確；⑥對(duì)退出和失訪病例和退出理由是否做了詳細(xì)介紹和退出問題理由是否做了詳細(xì)介紹。將納入研究分為3個(gè)質(zhì)量等級(jí)：若所有4條質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)均完全滿足且方法學(xué)正確，則該研究存在各種偏倚的可能性最小；如果其中任一條（主要指前3條）或多條質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)僅為部分滿足（不清楚），則該研究存在相應(yīng)偏倚的中等程度可能性；如果其中任一條（主要指前3條）或多條質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)完全不滿足（不正確或未使用），則該研究存在相應(yīng)偏倚的高度可能性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 Meta分析采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的專用軟件 ReviewManager 4.2進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。若P＞0.1，I2＜50%可認(rèn)為多個(gè)同類研究具有同質(zhì)性，可選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；如果P＜0.1，I2≥50%，但臨床上判斷各組間具有一致性需要進(jìn)行合并時(shí)，則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。如P＜0.1且對(duì)納入研究的試驗(yàn)繪制漏斗圖未發(fā)現(xiàn)發(fā)表偏倚，故可以對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析。

2 結(jié)果

2.1 納入系統(tǒng)文獻(xiàn)的情況 初檢出相關(guān)文獻(xiàn)65篇，閱讀文題和摘要初步納入18篇文獻(xiàn)，進(jìn)一步閱讀全文后納入12篇文獻(xiàn)［6－17］。所納入的12項(xiàng)研究的基線一致。

2.2 納入文獻(xiàn)的特征（見表1）

表1 納入文獻(xiàn)的特征

2.3 Meta分析結(jié)果（見表2）

表2 Meta分析結(jié)果

3 討論

循證護(hù)理即“遵循證據(jù)的護(hù)理”，其定義為：“慎重、準(zhǔn)確、明智地應(yīng)用當(dāng)前所獲得的最好研究依據(jù)，并根據(jù)護(hù)理人員的個(gè)人技能和經(jīng)驗(yàn)，考慮病人的價(jià)值、愿望和實(shí)際情況，將三者完美地結(jié)合，制定出完整的護(hù)理方案”，其可以使護(hù)理人員能及時(shí)獲得專業(yè)方面最先進(jìn)和最重要的信息，現(xiàn)已逐漸滲透到護(hù)理學(xué)各個(gè)領(lǐng)域［17］。腦卒中是一種嚴(yán)重危害人類健康的常見病，目前在我國(guó)占第2位，其存活者致殘率達(dá)72.5%～75.0%，至今仍缺乏有效的治療方法［18］。腦卒中引起的偏癱是由于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損，從而使原始的、被抑制的、低位中樞的運(yùn)動(dòng)反射釋放，引起運(yùn)動(dòng)模式異常，表現(xiàn)為肢體肌張力增高，肌群間協(xié)調(diào)紊亂，出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)、共同運(yùn)動(dòng)和緊張性反射等脊髓水平的運(yùn)動(dòng)形式，其恢復(fù)過程是一種肌張力和運(yùn)動(dòng)模式不斷衍變的質(zhì)變過程，從而出現(xiàn)肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙［19］。因此，早期實(shí)施循證護(hù)理干預(yù)，可使對(duì)側(cè)大腦半球的代償重組，使病人患肢的殘存功能和能力得到恢復(fù)。用循證的方法，得出最佳的護(hù)理方案，為病人提供標(biāo)準(zhǔn)化的、經(jīng)濟(jì)的護(hù)理服務(wù)。本系統(tǒng)評(píng)價(jià)收集了12個(gè)關(guān)于循證護(hù)理對(duì)腦卒中病人日常生活能力影響臨床療效的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，共包括了治療組538例病人，對(duì)照組534例病人。Meta分析結(jié)果表明，本研究運(yùn)用循證護(hù)理方法對(duì)腦卒中偏癱病人入院后即開始進(jìn)行康復(fù)干預(yù)，結(jié)果顯示：Barthel指數(shù)權(quán)重（WMD）＝21.13，95%CI（19.91～21.36）；Fugl－Meyer評(píng) 分 WMD＝31.35，95%CI（28.00～34.70）；ADL評(píng)分WMD＝19.80，95%CI（18.35～21.36），P均＜0.05。與對(duì)照組比較也有顯著提高，顯示早期康復(fù)干預(yù)對(duì)促進(jìn)腦卒中病人神經(jīng)功能恢復(fù)有積極的作用。腦卒中后損傷的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能存在著代償和功能重組的自然恢復(fù)能力，這種自然恢復(fù)能力是由于大腦病變區(qū)域水腫的消退，血腫的吸收，顱內(nèi)壓的下降和部分壞死區(qū)邊緣神經(jīng)細(xì)胞“休克期”所致，同時(shí)也包括原始的患側(cè)肢體本能的學(xué)習(xí)健側(cè)肢體的過程，對(duì)大腦功能修復(fù)所起的促進(jìn)作用［20］。這是由于強(qiáng)調(diào)對(duì)患側(cè)肢體肌肉進(jìn)行早期特定的有序控制功能訓(xùn)練，能有效預(yù)防肌肉攣縮及肌肉張力低下，同時(shí)減少過度使用健側(cè)肢體和減少患側(cè)肢體不必要的肌肉活動(dòng)［21］。

本研究Meta分析納入的12個(gè)試驗(yàn)雖然都以循證護(hù)理為干預(yù)措施，但是評(píng)分時(shí)間、訓(xùn)練療程以及病人病程、病情的差異，在用循證醫(yī)學(xué)的方法評(píng)價(jià)循證護(hù)理對(duì)腦卒中病人日常生活能力影響的臨床療效研究中，各研究所采用的評(píng)價(jià)量表各異，在進(jìn)行Meta分析時(shí)可以合并的效應(yīng)量較少。納入的文獻(xiàn)均未使用盲法，隨機(jī)方法欠恰當(dāng)?shù)取１鞠到y(tǒng)評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確性有待今后更嚴(yán)格設(shè)計(jì)的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)加以證實(shí)，做到真正隨機(jī)、分配隱藏和盲法的實(shí)施，采用統(tǒng)一的療效判定標(biāo)準(zhǔn)和公認(rèn)的客觀指標(biāo)加以評(píng)價(jià)。

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