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    循證護(hù)理對(duì)缺血性腦卒中病人日常生活能力影響的Meta分析1)

    2014-12-16 08:23:18沈丹薇張艷梅孟憲靜韓益萍李榮榮
    護(hù)理研究 2014年6期
    關(guān)鍵詞:偏癱循證肢體

    沈丹薇,張艷梅,孟憲靜,韓益萍,李榮榮

    由于運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)失去高位中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控導(dǎo)致了腦梗死偏癱病人異常運(yùn)動(dòng)模式和肢體肌群間協(xié)調(diào)紊亂,導(dǎo)致偏癱病人存在多種功能缺損[1]。隨著醫(yī)療水平的提高,腦卒中病人死亡人數(shù)日益減少,但常遺留腦卒中后遺癥,肢體正常功能受到影響。研究報(bào)道3/4的腦卒中急性期后存活病人有不同程度殘疾,喪失生活能力[2]。循證護(hù)理是現(xiàn)代護(hù)理領(lǐng)域新興發(fā)展的臨床護(hù)理模式,所提供的實(shí)證是科研成果、專家經(jīng)驗(yàn)和病人意見的綜合體,具有較強(qiáng)的系統(tǒng)性、連續(xù)性和動(dòng)態(tài)性,注重疾病整個(gè)過程的護(hù)理質(zhì)量評(píng)定[3]。由此,循證護(hù)理為臨床確認(rèn)和解決健康問題奠定了扎實(shí)的理論基礎(chǔ),豐富并促進(jìn)了現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展。本研究采用Meta分析的方法分析和評(píng)價(jià)循證護(hù)理對(duì)缺血性腦卒中后病人日常生活能力影響的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià),為臨床實(shí)踐提供依據(jù)。

    1 資料與方法

    1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

    1.1.1 研究設(shè)計(jì) 所有涉及循證護(hù)理對(duì)腦卒中后病人日常生活能力影響的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn),中文和英文文獻(xiàn)。

    1.1.2 研究對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn):①診斷符合1995年第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》中腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4],經(jīng)頭顱CT或者M(jìn)RI檢查確診;②年齡在30歲~70歲、病程1個(gè)月~3個(gè)月、病人生命體征平穩(wěn)、意識(shí)清楚,能聽從指令;③在服用降壓藥的情況下血壓維持在150/90mmHg以下;④無嚴(yán)重的心臟病史;⑤無其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病、一側(cè)肢體偏癱。排除標(biāo)準(zhǔn):①患有其他影響步行能力的神經(jīng)肌肉和骨關(guān)節(jié)疾病,患有嚴(yán)重的慢性心瓣膜病、心肌病及其他器質(zhì)心臟?。虎诓∪瞬辉敢鈪⒓訉?shí)驗(yàn)者,腦出血和顱腦外傷造成的偏癱者;③精神癥狀、聽力障礙、理解障礙、嚴(yán)重的認(rèn)知障礙者;④近期心絞痛頻繁發(fā)作及不穩(wěn)定型心絞痛。

    1.1.3 干預(yù)措施 觀察組干預(yù)措施給予循證護(hù)理的康復(fù)方法;對(duì)照組采用腦卒中后常規(guī)護(hù)理。

    1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 結(jié)局指標(biāo)采用量表評(píng)分。日常生活能力改善的主要測(cè)量方法包括:①Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)評(píng)分量表(FMA);②日常生活行為Barthel指數(shù)量表;③日常生活能力(ADL)量表。

    1.2 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI,1990年—2010年)、萬方數(shù)據(jù)庫(1995年—2010年)和學(xué)術(shù)搜索引擎(1994年—2010年)。主要中文檢索詞包括:循證護(hù)理;腦卒中;日常生活能力;隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)。英文檢索參照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)中的檢索策略,主要檢索詞包括:stroke;activity of daily living;randomized controlled trial。

    1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 兩位研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選,首先閱讀所獲文獻(xiàn)題目和摘要,根據(jù)上述納入標(biāo)準(zhǔn)排除不符合的試驗(yàn),交叉核對(duì)納入試驗(yàn)的結(jié)果,對(duì)有分歧的試驗(yàn)通過討論決定是否納入。資料的提取主要包括一般資料(題目、作者姓名、發(fā)表日期)、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)等。

    1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià) 按照Cochrane標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)質(zhì)量的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]:①是否詳細(xì)介紹了研究方法;②是否說明隨機(jī)分組序列產(chǎn)生的方法以及隱藏方法;③是否描述并實(shí)施了盲法;④是否事先計(jì)算樣本的大??;⑤統(tǒng)計(jì)學(xué)是否正確;⑥對(duì)退出和失訪病例和退出理由是否做了詳細(xì)介紹和退出問題理由是否做了詳細(xì)介紹。將納入研究分為3個(gè)質(zhì)量等級(jí):若所有4條質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)均完全滿足且方法學(xué)正確,則該研究存在各種偏倚的可能性最小;如果其中任一條(主要指前3條)或多條質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)僅為部分滿足(不清楚),則該研究存在相應(yīng)偏倚的中等程度可能性;如果其中任一條(主要指前3條)或多條質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)完全不滿足(不正確或未使用),則該研究存在相應(yīng)偏倚的高度可能性。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 Meta分析采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的專用軟件 ReviewManager 4.2進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。若P>0.1,I2<50%可認(rèn)為多個(gè)同類研究具有同質(zhì)性,可選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析;如果P<0.1,I2≥50%,但臨床上判斷各組間具有一致性需要進(jìn)行合并時(shí),則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。如P<0.1且對(duì)納入研究的試驗(yàn)繪制漏斗圖未發(fā)現(xiàn)發(fā)表偏倚,故可以對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析。

    2 結(jié)果

    2.1 納入系統(tǒng)文獻(xiàn)的情況 初檢出相關(guān)文獻(xiàn)65篇,閱讀文題和摘要初步納入18篇文獻(xiàn),進(jìn)一步閱讀全文后納入12篇文獻(xiàn)[6-17]。所納入的12項(xiàng)研究的基線一致。

    2.2 納入文獻(xiàn)的特征(見表1)

    表1 納入文獻(xiàn)的特征

    2.3 Meta分析結(jié)果(見表2)

    表2 Meta分析結(jié)果

    3 討論

    循證護(hù)理即“遵循證據(jù)的護(hù)理”,其定義為:“慎重、準(zhǔn)確、明智地應(yīng)用當(dāng)前所獲得的最好研究依據(jù),并根據(jù)護(hù)理人員的個(gè)人技能和經(jīng)驗(yàn),考慮病人的價(jià)值、愿望和實(shí)際情況,將三者完美地結(jié)合,制定出完整的護(hù)理方案”,其可以使護(hù)理人員能及時(shí)獲得專業(yè)方面最先進(jìn)和最重要的信息,現(xiàn)已逐漸滲透到護(hù)理學(xué)各個(gè)領(lǐng)域[17]。腦卒中是一種嚴(yán)重危害人類健康的常見病,目前在我國(guó)占第2位,其存活者致殘率達(dá)72.5%~75.0%,至今仍缺乏有效的治療方法[18]。腦卒中引起的偏癱是由于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損,從而使原始的、被抑制的、低位中樞的運(yùn)動(dòng)反射釋放,引起運(yùn)動(dòng)模式異常,表現(xiàn)為肢體肌張力增高,肌群間協(xié)調(diào)紊亂,出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)、共同運(yùn)動(dòng)和緊張性反射等脊髓水平的運(yùn)動(dòng)形式,其恢復(fù)過程是一種肌張力和運(yùn)動(dòng)模式不斷衍變的質(zhì)變過程,從而出現(xiàn)肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙[19]。因此,早期實(shí)施循證護(hù)理干預(yù),可使對(duì)側(cè)大腦半球的代償重組,使病人患肢的殘存功能和能力得到恢復(fù)。用循證的方法,得出最佳的護(hù)理方案,為病人提供標(biāo)準(zhǔn)化的、經(jīng)濟(jì)的護(hù)理服務(wù)。本系統(tǒng)評(píng)價(jià)收集了12個(gè)關(guān)于循證護(hù)理對(duì)腦卒中病人日常生活能力影響臨床療效的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),共包括了治療組538例病人,對(duì)照組534例病人。Meta分析結(jié)果表明,本研究運(yùn)用循證護(hù)理方法對(duì)腦卒中偏癱病人入院后即開始進(jìn)行康復(fù)干預(yù),結(jié)果顯示:Barthel指數(shù)權(quán)重(WMD)=21.13,95%CI(19.91~21.36);Fugl-Meyer評(píng) 分 WMD=31.35,95%CI(28.00~34.70);ADL評(píng)分WMD=19.80,95%CI(18.35~21.36),P均<0.05。與對(duì)照組比較也有顯著提高,顯示早期康復(fù)干預(yù)對(duì)促進(jìn)腦卒中病人神經(jīng)功能恢復(fù)有積極的作用。腦卒中后損傷的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能存在著代償和功能重組的自然恢復(fù)能力,這種自然恢復(fù)能力是由于大腦病變區(qū)域水腫的消退,血腫的吸收,顱內(nèi)壓的下降和部分壞死區(qū)邊緣神經(jīng)細(xì)胞“休克期”所致,同時(shí)也包括原始的患側(cè)肢體本能的學(xué)習(xí)健側(cè)肢體的過程,對(duì)大腦功能修復(fù)所起的促進(jìn)作用[20]。這是由于強(qiáng)調(diào)對(duì)患側(cè)肢體肌肉進(jìn)行早期特定的有序控制功能訓(xùn)練,能有效預(yù)防肌肉攣縮及肌肉張力低下,同時(shí)減少過度使用健側(cè)肢體和減少患側(cè)肢體不必要的肌肉活動(dòng)[21]。

    本研究Meta分析納入的12個(gè)試驗(yàn)雖然都以循證護(hù)理為干預(yù)措施,但是評(píng)分時(shí)間、訓(xùn)練療程以及病人病程、病情的差異,在用循證醫(yī)學(xué)的方法評(píng)價(jià)循證護(hù)理對(duì)腦卒中病人日常生活能力影響的臨床療效研究中,各研究所采用的評(píng)價(jià)量表各異,在進(jìn)行Meta分析時(shí)可以合并的效應(yīng)量較少。納入的文獻(xiàn)均未使用盲法,隨機(jī)方法欠恰當(dāng)?shù)取1鞠到y(tǒng)評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確性有待今后更嚴(yán)格設(shè)計(jì)的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)加以證實(shí),做到真正隨機(jī)、分配隱藏和盲法的實(shí)施,采用統(tǒng)一的療效判定標(biāo)準(zhǔn)和公認(rèn)的客觀指標(biāo)加以評(píng)價(jià)。

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