董西蓮,鄭秀萍,陰 瑞,張 潔
目標(biāo)管理(management by objectives,MBO)是以目標(biāo)為導(dǎo)向的系統(tǒng)管理方法,依據(jù)行為科學(xué)理論,以人為中心,讓管理人員和工作人員共同參與目標(biāo)的制定,在目標(biāo)的實(shí)施過程中實(shí)行自我控制,調(diào)動(dòng)組織成員的積極性,并對(duì)結(jié)果進(jìn)行考核、評(píng)價(jià)和獎(jiǎng)懲的一種管理制度[1]。臨床護(hù)理路徑(CNP)是病人在住院期間的護(hù)理模式,是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共同制定的以病人為中心,從生理、心理、社會(huì)、疾病等方面進(jìn)行預(yù)見性護(hù)理的一整套工作計(jì)劃。將目標(biāo)管理應(yīng)用于臨床護(hù)理路徑,目的是優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)行為,更好地規(guī)范臨床護(hù)理路徑,有效減少護(hù)理缺陷發(fā)生率,保證路徑中各項(xiàng)治療、護(hù)理、健康指導(dǎo)等能按時(shí)、正確、高質(zhì)量地完成,減少康復(fù)延遲及資源浪費(fèi),使病人獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。我院于2006年開始實(shí)施單病種臨床路徑管理,作為首批應(yīng)用科室,通過不斷地探索改進(jìn),我科于2010年6月開始將目標(biāo)管理引入腹腔鏡子宮全切臨床護(hù)理路徑中,效果良好?,F(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 對(duì)象 選取我科2010年6月—2013年5月腹腔鏡子宮全切病人180例為觀察組,2007年6月—2010年5月腹腔鏡子宮全切病人168例為對(duì)照組。兩組病人年齡、病程、病種、病情比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 干預(yù)方法 對(duì)照組采用臨床護(hù)理路徑方法管理病人。觀察組將目標(biāo)管理法與臨床護(hù)理路徑相結(jié)合管理病人,對(duì)臨床護(hù)理路徑的管理流程分別按目標(biāo)管理的4個(gè)步驟設(shè)計(jì)和實(shí)施,包括目標(biāo)體系的制定、責(zé)任的分工、目標(biāo)的實(shí)施及目標(biāo)結(jié)果的考核評(píng)價(jià)。
1.2.1.1 制定目標(biāo)體系 實(shí)行目標(biāo)管理,建立一套完整的目標(biāo)體系是關(guān)鍵[2,3]。首先在原有臨床護(hù)理路徑管理委員會(huì)的基礎(chǔ)上,成立目標(biāo)管理委員會(huì),形成院級(jí)、科級(jí)及個(gè)案管理者三級(jí)管理組織。院方目標(biāo)管理委員會(huì)由醫(yī)務(wù)部和護(hù)理部專職人員負(fù)責(zé),對(duì)目標(biāo)管理在臨床護(hù)理路徑中實(shí)施質(zhì)量進(jìn)行統(tǒng)一管理;科室目標(biāo)管理小組由科主任、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé),主要協(xié)調(diào)各部門工作及專業(yè)指導(dǎo),負(fù)責(zé)對(duì)目標(biāo)的制定與監(jiān)督,在目標(biāo)的制定中力求切合實(shí)際并具體化;個(gè)案管理者由主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)目標(biāo)管理臨床護(hù)理路徑的實(shí)施、記錄、監(jiān)督、問題的反饋等。
1.2.1.2 明確職責(zé)分工 目標(biāo)體系制定后,對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn),提高其對(duì)目標(biāo)體系的認(rèn)同,對(duì)路徑的實(shí)施流程和各自的職責(zé)充分了解,確保路徑的順利實(shí)施。
1.2.1.3 實(shí)施目標(biāo) 病人入院后,由主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士共同對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估,擬行腹腔鏡子宮全切的病人進(jìn)行登記后進(jìn)入觀察組。目標(biāo)管理臨床護(hù)理路徑分護(hù)士版和病人版。首先由責(zé)任護(hù)士給病人發(fā)放病人路徑版,詳細(xì)講解實(shí)施路徑的目的、路徑表的特點(diǎn)、工作流程、病人要達(dá)到的各項(xiàng)治療目標(biāo)及評(píng)價(jià)方法,取得病人的理解和配合,懸掛于病人床頭,方便翻閱。護(hù)士版由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)落實(shí),按照路徑表內(nèi)容及目標(biāo)對(duì)病人實(shí)施治療、護(hù)理,完成每項(xiàng)工作后及時(shí)按路徑目標(biāo)要求進(jìn)行自查,完成和達(dá)標(biāo)的在相應(yīng)欄內(nèi)打“√”,未完成或未達(dá)標(biāo)的內(nèi)容及時(shí)分析原因,限時(shí)整改。同時(shí)病人可以對(duì)照病人版路徑中的目標(biāo)監(jiān)督護(hù)士工作,了解自己需配合的治療是否達(dá)標(biāo),完成和達(dá)標(biāo)的在相應(yīng)欄內(nèi)打“√”,如有疑問及時(shí)提出。對(duì)發(fā)生變異需要退出路徑的病人,責(zé)任護(hù)士及時(shí)與醫(yī)生和病人進(jìn)行溝通,由醫(yī)生記錄變異的原因。
1.2.1.4 目標(biāo)考核 在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)對(duì)目標(biāo)完成情況進(jìn)行檢查和考核,是目標(biāo)管理的特點(diǎn)[1]。我院實(shí)行責(zé)任護(hù)士—護(hù)士長(zhǎng)/責(zé)任組長(zhǎng)—護(hù)理部三級(jí)質(zhì)控。責(zé)任護(hù)士每天可對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)對(duì)自己的工作進(jìn)行自查。責(zé)任組長(zhǎng)每天查房2次,了解入組病人護(hù)理路徑實(shí)施情況,各項(xiàng)工作完成達(dá)標(biāo)情況,同時(shí)對(duì)觀察組內(nèi)當(dāng)天出院病人進(jìn)行滿意度問卷調(diào)查,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。護(hù)士長(zhǎng)每天晨會(huì)對(duì)每位病人的目標(biāo)完成情況進(jìn)行反饋并糾正偏差,每月對(duì)路徑實(shí)施情況進(jìn)行匯總分析提出整改意見,每季度對(duì)醫(yī)生進(jìn)行滿意度問卷調(diào)查。護(hù)理部每月按照目標(biāo)管理實(shí)施流程及考核標(biāo)準(zhǔn)定期或不定期檢查,對(duì)存在的問題進(jìn)行進(jìn)一步的分析、討論,指導(dǎo)護(hù)理站進(jìn)行整改。
1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo) 病人出院時(shí)發(fā)放自行設(shè)計(jì)的滿意度調(diào)查表,分析病人住院時(shí)間、住院費(fèi)用、護(hù)理過程中缺陷發(fā)生情況、病人對(duì)疾病的知曉率及病人、醫(yī)生滿意度情況。
1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差、百分率表示,兩組平均住院時(shí)間、平均住院費(fèi)用采用t檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組病人住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較(見表1)
表1 兩組病人住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較
2.2 兩組病人疾病知曉率及醫(yī)生、病人滿意度比較(見表2)
表2 兩組病人疾病知曉率及醫(yī)生、病人滿意度比較 例(%)
2.3 兩組病人臍部護(hù)理、飲食指導(dǎo)、化驗(yàn)結(jié)果回報(bào)護(hù)理缺陷發(fā)生率比較(見表3)
表3 兩組病人臍部護(hù)理、飲食指導(dǎo)、化驗(yàn)結(jié)果回報(bào)護(hù)理缺陷發(fā)生率比較 %
3.1 目標(biāo)管理的引入使臨床護(hù)理路徑在實(shí)施過程中目標(biāo)更明確 臨床護(hù)理路徑使護(hù)理工作能有預(yù)見性的按計(jì)劃展開,能及時(shí)評(píng)價(jià)各項(xiàng)工作的完成情況,但對(duì)各項(xiàng)工作的完成質(zhì)量沒有明確要求,目標(biāo)不明確、不具體。如標(biāo)本留取方面,只強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑留取血、尿標(biāo)本,沒有界定具體的采血時(shí)間、留取標(biāo)本的注意事項(xiàng),沒有要求對(duì)化驗(yàn)結(jié)果的追蹤及告知。引入目標(biāo)管理后對(duì)各項(xiàng)工作目標(biāo)化,如:標(biāo)本留取方面,明確規(guī)定護(hù)士應(yīng)于07:00前完成血尿標(biāo)本的采集并及時(shí)送檢,24h內(nèi)追蹤化驗(yàn)結(jié)果并告知主管醫(yī)生及病人;病人方面明確規(guī)定了病人要清楚留取血尿標(biāo)本的目的、時(shí)間、正確留取尿標(biāo)本的方法等注意事項(xiàng),并能配合完成。由此可見,目標(biāo)管理的實(shí)施使臨床護(hù)理路徑更規(guī)范化、程序化、標(biāo)準(zhǔn)化,護(hù)理人員不僅清楚自己什么時(shí)間該做什么,該如何去做,而且規(guī)定了每項(xiàng)護(hù)理工作應(yīng)該達(dá)到的質(zhì)量目標(biāo),引導(dǎo)護(hù)士“做正確的事”和“正確的做事”。
3.2 目標(biāo)管理的引入降低了護(hù)理缺陷發(fā)生率、降低了病人平均住院日 目標(biāo)管理的實(shí)施使臨床護(hù)理路徑中各項(xiàng)工作目標(biāo)明確、具體,同時(shí)三級(jí)質(zhì)控的監(jiān)督評(píng)價(jià),確保了病人各項(xiàng)治療護(hù)理及時(shí)、正確、到位,避免了年輕護(hù)士因經(jīng)驗(yàn)不足和責(zé)任心不強(qiáng)等主觀因素的影響。由表1、表3可知:病人住院時(shí)間由實(shí)施目標(biāo)管理前(10.48±3.27)d降到實(shí)施目標(biāo)管理后(8.46±2.93)d;住院費(fèi)用由(6 894.65±800.38)元增加到(8 023.30±654.94)元;臍部清潔不徹底發(fā)生率由5.2%降低到0.7%;因病人依從性差,術(shù)前口渴喝水、喝牛奶推遲手術(shù)時(shí)間發(fā)生率由3.4%降低到1.1%;因化驗(yàn)結(jié)果未及時(shí)回報(bào)推遲手術(shù)時(shí)間發(fā)生率由1.7%降低為0。分析病人住院費(fèi)用增加的原因:①2010年新院落成,引進(jìn)了先進(jìn)儀器,化驗(yàn)儀器由手工改為全自動(dòng),相應(yīng)檢查化驗(yàn)收費(fèi)項(xiàng)目提高;②實(shí)施人性化服務(wù),根據(jù)病人要求,術(shù)后留置止痛泵以及手術(shù)耗材等原材料改進(jìn)、物價(jià)上漲,造成衛(wèi)材費(fèi)用提高;③病房環(huán)境的改善,多人間改為單雙人間,增加了衛(wèi)生間、電視機(jī)、空調(diào)等;④經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,新藥的研發(fā)應(yīng)用,這些在無形中增加了西藥費(fèi)用。
3.3 目標(biāo)管理的引入有利于改善護(hù)患關(guān)系 目標(biāo)管理是一個(gè)系統(tǒng)、動(dòng)態(tài)的管理活動(dòng),在實(shí)施目標(biāo)的過程中,遵循PDCA循環(huán)理論[4],護(hù)理人員反復(fù)多次與病人溝通交流,耐心告知每項(xiàng)檢查、治療、護(hù)理的注意事項(xiàng),使病人能及時(shí)了解自己的病情、治療過程及預(yù)期目標(biāo),就自己不懂的或不清楚的問題主動(dòng)提出,積極參與治療護(hù)理,提高了病人對(duì)疾病的知曉率,提高了病人和醫(yī)生的滿意度,促進(jìn)了護(hù)患關(guān)系的和諧。
[1] 周健,倪彬.運(yùn)用目標(biāo)管理法優(yōu)化臨床路徑[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2010,10(8):96-98.
[2] 許紅,索虹蔚,廖文梅.基于目標(biāo)管理的臨床路徑教學(xué)法在LDR產(chǎn)房臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究,2013,27(5B):1399-1400.
[3] 吳曉冰,宮玉翠,關(guān)麗嬋.目標(biāo)管理在護(hù)士職業(yè)生涯規(guī)劃中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)雜志,2012,27(7):14-16.
[4] 唐月紅,李建文,姜小明.目標(biāo)管理在醫(yī)院精細(xì)化管理中的應(yīng)用與效果[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2013,32(6):85-87.