ESPCS干預(yù)對(duì)腦卒中病人日常生活活動(dòng)能力和自我感受負(fù)擔(dān)的影響1）

王彥鑫，張 萌，張春梅，金昌德，劉 蓓

腦卒中是一組以急性起病、局灶性或彌漫性腦功能缺失為共同特征的腦血管病，主要由于血管壁異常、血栓、栓塞以及血管破裂所造成的神經(jīng)功能障礙［1］。腦卒中嚴(yán)重危害人類健康，目前有500萬(wàn)例～600萬(wàn)例存活病人，其中70%～80%遺留癱瘓、失語(yǔ)等嚴(yán)重殘疾［2］。偏癱是腦卒中常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，不僅嚴(yán)重?fù)p害病人的個(gè)人健康及生活、生命質(zhì)量，而且影響病人的日常生活，同時(shí)也消耗大量的醫(yī)療資源，加重病人的社會(huì)和家庭負(fù)擔(dān)［3］。研究表明，81.49%腦梗死病人存在自我感受負(fù)擔(dān)（selfperceived burden，SPB）［4］。本研究2013年1月—2013年8月對(duì)腦卒中病人實(shí)施 ESPCS（explain－simulate－practice－communication－support）干預(yù)（即講解－模擬－練習(xí)－溝通－支持的方法），以探討其在腦卒中病人日常生活活動(dòng)和自我感受負(fù)擔(dān)中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)將方法和結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2013年1月—2013年8月天津某三級(jí)甲等醫(yī)院針灸科A病區(qū)、B病區(qū)腦卒中住院病人90例，按照入住病區(qū)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組45例。A病區(qū)為對(duì)照組，B病區(qū)為試驗(yàn)組。研究過(guò)程中，5例脫落，試驗(yàn)組3例，對(duì)照組2例。脫落率為5.56%，其原因?yàn)?例病情惡化轉(zhuǎn)入ICU，2例因其他原因沒(méi)完成干預(yù)。最終對(duì)照組：男22例，女21例，年齡（57.14±7.63）歲。試驗(yàn)組：男23例，女19例，年齡（57.19±8.00）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，經(jīng)顱腦CT或 MRI確診為腦卒中；②伴有運(yùn)動(dòng)障礙的病人；③意識(shí)清楚，目前和既往無(wú)嚴(yán)重精神癥狀的病人；④無(wú)失語(yǔ)、癡呆，有理解和語(yǔ)言溝通能力，能夠配合研究的病人；⑤自愿參加本項(xiàng)研究的病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：①短暫性腦缺血的病人；②伴有嚴(yán)重心、肝、腎功能不全、呼吸衰竭及惡性腫瘤的病人；③參與其他研究的病人。兩組病人的年齡、性別、文化程度、病程等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干預(yù)方法 試驗(yàn)組病人住院期間由責(zé)任護(hù)士對(duì)其進(jìn)行EPSCS干預(yù)，即講解－模擬－練習(xí)－溝通－支持，以提高日常生活能力，降低自我感受負(fù)擔(dān)。對(duì)照組按照常規(guī)護(hù)理措施進(jìn)行護(hù)理。住院期間干預(yù)時(shí)間為1個(gè)月，每次干預(yù)30min～45min。ESPCS干預(yù)方案如下。

1.2.1 講解 由責(zé)任護(hù)士向病人充分解釋早期進(jìn)行日常生活活動(dòng)鍛煉的重要性，告知病人在生命體征穩(wěn)定后48h內(nèi)開(kāi)始進(jìn)行康復(fù)鍛煉。同時(shí)向病人詳細(xì)講解10項(xiàng)日常生活活動(dòng)鍛煉的方法，使病人對(duì)康復(fù)訓(xùn)練有一個(gè)初步的了解，在大腦中形成感官印象，增強(qiáng)病人康復(fù)信心。

1.2.2 模擬 采用視頻教學(xué)的方法，引導(dǎo)病人學(xué)習(xí)日常生活活動(dòng)鍛煉的方法，然后由責(zé)任護(hù)士演示這些鍛煉方法，模擬腦卒中病人進(jìn)行日常生活活動(dòng)，如使用患手托碗，健手進(jìn)食，用雙手交叉夾取杯子喝水，穿衣時(shí)先穿患側(cè)再穿健側(cè)，脫衣時(shí)先脫健側(cè)再脫患側(cè)，以水龍頭為支點(diǎn)擰干毛巾洗臉，用長(zhǎng)柄的梳子梳理頭發(fā)。整個(gè)模擬示范過(guò)程以講解、示范為重點(diǎn)。講解需突出重點(diǎn)，示范動(dòng)作要規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，關(guān)鍵的講解內(nèi)容和示范動(dòng)作可重復(fù)、強(qiáng)化，幫助病人記憶。同時(shí)告訴病人及其家屬需要對(duì)居家環(huán)境進(jìn)行相應(yīng)的改善，如保持居室環(huán)境整潔，光線充足，地面無(wú)障礙物，衛(wèi)生間安裝扶手，使用坐便器代替蹲便等。

1.2.3 練習(xí) 通過(guò)責(zé)任護(hù)士模擬演示，病人在病情穩(wěn)定后需進(jìn)行早期日常生活活動(dòng)鍛煉，從進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大小便、用廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯方面進(jìn)行練習(xí)。每天下午練習(xí)床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯。責(zé)任護(hù)士同時(shí)給予指導(dǎo)，病人家屬給予輔助。

1.2.4 溝通 責(zé)任護(hù)士對(duì)病人進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)過(guò)程中，不僅注重肢體功能鍛煉的指導(dǎo)，還要注重與病人的情感交流和語(yǔ)言交流，培養(yǎng)病人的溝通能力，幫助病人與家屬及病友建立良好的人際關(guān)系，促進(jìn)病人積極表達(dá)情感，緩解病人的自我感受負(fù)擔(dān)。積極有效的溝通有助于語(yǔ)言障礙的病人進(jìn)行語(yǔ)言康復(fù)。

1.2.5 支持 康復(fù)鍛煉需循序漸進(jìn)，因此建議家屬多與病人溝通，提供心理支持，同時(shí)盡量滿足病人提出的合理要求。在病人進(jìn)行康復(fù)鍛煉過(guò)程中，鼓勵(lì)病人積極面對(duì)疾病，增強(qiáng)病人康復(fù)信心，降低病人的自我感受負(fù)擔(dān)。

1.3 評(píng)價(jià)工具與方法

1.3.1 改良Barthel指數(shù)評(píng)定量表 日常生活活動(dòng)評(píng)定采用改良的Barthel指數(shù)（modified barthel index，MBI）評(píng)分。評(píng)定項(xiàng)目包括修飾（刷牙、洗臉、梳頭、刮臉）、穿衣（包括系鞋帶等）、進(jìn)餐、洗澡、小便控制、大便控制、用廁（包括擦凈、整理衣褲、沖水）、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走和上下樓梯，總分100分［5］。日常生活活動(dòng)能力缺陷程度：0分～20分為極嚴(yán)重功能缺陷；25分～45分為嚴(yán)重功能缺陷；50分～70分為中度功能缺陷；75分～95分為輕度功能缺陷；100分為日常生活活動(dòng)自理。

1.3.2 自我感受負(fù)擔(dān)量表 該量表［6］共10個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法：“1分”為從不；“2分”為偶爾；“3分”為有時(shí)；“4分”為經(jīng)常；“5分”為總是。第8個(gè)條目采取反向計(jì)分，各條目得分相加為自我感受負(fù)擔(dān)總分，得分越高表示負(fù)擔(dān)越重。自我感受負(fù)擔(dān)分級(jí)：評(píng)分＜20分為無(wú)明顯自我感受負(fù)擔(dān)；20分≤評(píng)分＜30分為輕度；30分≤評(píng)分＜40分為中度；評(píng)分40分及以上為重度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將所收集的資料應(yīng)用SPSS17.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，同質(zhì)性檢驗(yàn)采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α＝0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后日常生活活動(dòng)得分比較（見(jiàn)表1）

表1 兩組干預(yù)前后日常生活活動(dòng)得分比較（±s） 分

表1 兩組干預(yù)前后日常生活活動(dòng)得分比較（±s） 分

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后試驗(yàn)組42 72.62±19.95 85.00±15.10對(duì)照組 43 71.86±20.33 76.86±19.09 t值 0.17 2.18 P 0.86 0.03

2.2 兩組干預(yù)前后自我感覺(jué)負(fù)擔(dān)得分比較（見(jiàn)表2）

表2 兩組干預(yù)前后自我感覺(jué)負(fù)擔(dān)得分比較（±s） 分

表2 兩組干預(yù)前后自我感覺(jué)負(fù)擔(dān)得分比較（±s） 分

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后試驗(yàn)組42 29.79±2.98 23.29±1.92對(duì)照組 43 30.88±3.11 27.26±2.75 t值 －1.66 －7.73 P 0.10 0.00

3 討論

3.1 ESPCS干預(yù)的理論基礎(chǔ) ESPCS干預(yù)方法是從醫(yī)學(xué)模擬教育中拓展而來(lái)。醫(yī)學(xué)模擬教育是指一門(mén)利用模擬手段創(chuàng)設(shè)出高仿真模擬病人和模擬場(chǎng)景來(lái)代替真實(shí)病人進(jìn)行臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)實(shí)踐的教育學(xué)科，主要用于臨床教學(xué)［7］。有學(xué)者將ESPCS干預(yù)方法用于手術(shù)室臨床教學(xué)中，其結(jié)果顯示，運(yùn)用ESPCS干預(yù)可有效緩解護(hù)生焦慮情緒，促進(jìn)身心健康，提高實(shí)習(xí)質(zhì)量［8］。本研究將ESPCS干預(yù)方法應(yīng)用于腦卒中病人康復(fù)鍛煉的健康教育，重點(diǎn)是指導(dǎo)病人學(xué)習(xí)并掌握日常生活活動(dòng)技能，從而提高病人的日常生活活動(dòng)能力，降低自我感受負(fù)擔(dān)。ESPCS由講解、模擬、練習(xí)、溝通、支持組成，此干預(yù)方法注重理論與實(shí)踐的有機(jī)結(jié)合，將講解、模擬、指導(dǎo)和重復(fù)練習(xí)相結(jié)合，同時(shí)注重責(zé)任護(hù)士與腦卒中病人的溝通交流，加強(qiáng)對(duì)腦卒中病人的心理支持和心理疏導(dǎo)，緩解病人的負(fù)擔(dān)感，提高其生活質(zhì)量。

3.2 ESPCS干預(yù)對(duì)腦卒中病人日常生活活動(dòng)和自我感受負(fù)擔(dān)的改善效果 腦卒中病人生命體征穩(wěn)定后，常出現(xiàn)不同程度的功能障礙，影響病人日常生活活動(dòng)［9，10］。日常生活活動(dòng)所滿足的是人類生存最基本需要，這些活動(dòng)離不開(kāi)肢體的靈活性、協(xié)調(diào)性，康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)圍繞日常生活活動(dòng)而展開(kāi)。日常生活活動(dòng)的改善是腦卒中病人功能恢復(fù)的重要指標(biāo)，減少功能障礙，提高生活質(zhì)量，使病人回歸家庭、重返社會(huì)是醫(yī)務(wù)人員的長(zhǎng)期目標(biāo)［11］。由于大多數(shù)腦卒中病人住院期間需要家屬的照顧，腦卒中病人存在不同程度的自我感受負(fù)擔(dān)。自我感受負(fù)擔(dān)是由于個(gè)體的疾病和照護(hù)需求影響到他人而產(chǎn)生的移情擔(dān)憂，從而導(dǎo)致內(nèi)疚、抑郁、痛苦、負(fù)擔(dān)感和自我感覺(jué)降低，影響病人的生活質(zhì)量［4］。本研究通過(guò)采用ESPCS干預(yù)方法對(duì)病人進(jìn)行日常生活活動(dòng)指導(dǎo)，試驗(yàn)組日常生活活動(dòng)得分高于對(duì)照組，自我感受負(fù)擔(dān)得分低于對(duì)照組。

與常規(guī)護(hù)理不同，ESPCS干預(yù)方法既注重康復(fù)知識(shí)的灌輸，又能通過(guò)具體演示對(duì)知識(shí)進(jìn)行強(qiáng)化，理論與實(shí)踐得以很好的結(jié)合，同時(shí)在干預(yù)中加強(qiáng)護(hù)患溝通，緩解了病人的心理負(fù)擔(dān)。

4 小結(jié)

綜上所述，ESPCS干預(yù)是在康復(fù)指導(dǎo)的基礎(chǔ)上加強(qiáng)心理護(hù)理，不僅可以提高腦卒中病人的日常生活活動(dòng)能力，而且可以降低其自我感受負(fù)擔(dān)，從而改善病人的生活質(zhì)量，增強(qiáng)病人康復(fù)的信心。此外，醫(yī)學(xué)模擬教育由常規(guī)的臨床見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)教學(xué)擴(kuò)展為臨床病人的康復(fù)指導(dǎo)，有顯著效果，值得在臨床護(hù)理工作中應(yīng)用和推廣。

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