基于醫(yī)院的延續(xù)性護理對慢性心力衰竭病人生活質(zhì)量的影響1）

秦玉霞，李惠萍，韋學(xué)萍，姚勛霞，鄧 敏，葉 祺，白 璐

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是一種復(fù)雜的臨床綜合征，發(fā)病率逐漸上升，具有死亡率高、反復(fù)住院、合并癥多、治療復(fù)雜的特點，使病人經(jīng)濟負(fù)擔(dān)加重、生活質(zhì)量降低［1，2］。一方面，由于目前我國醫(yī)院護理工作著眼點仍停留在對病人住院期間的護理問題的解決，缺乏針對病人出院后個體化的指導(dǎo)方案，慢性心力衰竭病人出院后出現(xiàn)的問題不能及時有效得到幫助，只有病情發(fā)展到一定程度才到醫(yī)院就診，導(dǎo)致病人反復(fù)住院。另一方面，目前我國社區(qū)護理體系尚不完善，慢性心力衰竭病人出院后往往由于各種原因不能遵循住院期間護士交代的疾病相關(guān)的注意事項，回家后由于環(huán)境的改變，病人不知道如何運用在醫(yī)院所學(xué)到的知識，而且遇到有關(guān)問題時又不知道找誰解決，自我護理意識和能力不夠，嚴(yán)重影響病人的身心康復(fù)和生活質(zhì)量。因此，慢性心力衰竭病人存在較高的延續(xù)性護理需求，尤其是出院后1周內(nèi)的延續(xù)護理至關(guān)重要。延續(xù)性護理是通過一系列的行動設(shè)計用以確保病人在不同的健康照護場所（如從醫(yī)院到家庭）及同一健康照護場所（如醫(yī)院的不同科室）受到協(xié)作性與連續(xù)性的照護，通常是指從醫(yī)院到家庭的延續(xù)，包括經(jīng)由醫(yī)院制訂的出院計劃、轉(zhuǎn)診、病人回歸家庭或社區(qū)后的持續(xù)隨訪與指導(dǎo)［3］。本研究基于醫(yī)院的延續(xù)性護理模式不同于以社區(qū)為基礎(chǔ)的延續(xù)性護理，該模式更關(guān)注住院結(jié)束后返回家中的病人，強調(diào)隨著時間推移病人得到的護理服務(wù)的協(xié)調(diào)性，目標(biāo)是保證干預(yù)措施的一致性和使病人在患病期間根據(jù)不斷變化的健康需求獲得個體化的護理。

1 對象與方法

1.1 對象 采取便利抽樣的方法，抽取2012年10月1日—2013年4月30日在安徽省立醫(yī)院總院和南區(qū)2個心血管病區(qū)住院的慢性心力衰竭病人，均符合我國2007年《慢性心力衰竭診斷與治療指南》標(biāo)準(zhǔn)診斷。入選標(biāo)準(zhǔn)：①能夠出院的病人；②心功能Ⅱ級～Ⅳ級；③日常生活活動能力（ADL）評分＜22分；④可以接受電話隨訪；⑤居住本市便于家訪病人；⑥具有小學(xué)及以上受教育程度；⑦病人愿意參加研究項目，簽訂同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①慢性心力衰竭終末期，合并惡病質(zhì)者；②慢性心力衰竭合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病；③肢體功能明顯障礙者；④認(rèn)知功能障礙者。終止標(biāo)準(zhǔn)：研究期間不愿繼續(xù)的病人或發(fā)生意外／由于各種原因死亡的病人。

1.2 樣本量的估算 兩樣本均數(shù)比較樣本例數(shù)公式，計算出單組樣本量為43例?？紤]到慢性心力衰竭的高死亡率，出院后30d死亡率達10.4%～10.7%［4］，將預(yù)期失訪率定為33.5%，納入研究的樣本量為115例。

1.3 分組方法 采取隨機對照臨床研究方法，根據(jù)隨機數(shù)字表將符合研究標(biāo)準(zhǔn)病人隨機分為對照組和干預(yù)組。兩組共納入115例，干預(yù)組入選59例，其中8例由于自我護理行為難以堅持，病情惡化，電話溝通障礙而中途放棄，失訪率為13.56%。對照組入選56人，4人由于病情惡化，電話溝通障礙而中途放棄，1人死亡，失訪率為8.93%。兩組最終完成研究的均為51例。兩組在性別、年齡、文化程度、職業(yè)、經(jīng)濟收入、診斷、心功能分級、心力衰竭病史及左室射血分?jǐn)?shù)（EF）、ADL評分及6min步行試驗比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.4 干預(yù)方法 兩組病人均在入院后由經(jīng)過培訓(xùn)的護士進行常規(guī)護理和健康教育。干預(yù)組：在常規(guī)護理基礎(chǔ)上實施基于醫(yī)院的延續(xù)性護理干預(yù)。具體措施：①信息的延續(xù)。了解病人信息（過去發(fā)生的事件和個人情況），使當(dāng)前的照顧適合病人本人。入院后詳細(xì)評估病人信息資料，制定個性化的出院計劃，包括出院后的就近社區(qū)醫(yī)療資源的利用，并讓病人／家屬參與；出院時發(fā)放《慢性心力衰竭病人自我護理日記冊》，在護士的指導(dǎo)下學(xué)會填寫。出院后電話隨訪，對照出院后指導(dǎo)方案了解病人出院后適應(yīng)情況并指導(dǎo)；出院后1周家訪，了解病人居家護理，現(xiàn)場指導(dǎo)。②管理的延續(xù)。對病人不斷變化的需求作出反應(yīng)，對病人的健康狀況實施一種連續(xù)、一致的管理；4名主導(dǎo)慢性心力衰竭病人管理的護士進行培訓(xùn)，統(tǒng)一干預(yù)措施，從出院時的指導(dǎo)，出院后3d電話隨訪，出院后1周家訪，以后每周1次電話隨訪直至6周結(jié)束，確保管理的連續(xù)。③關(guān)系的延續(xù)。保證病人與一個慢性心力衰竭專門護士之間的一種持續(xù)的治療性關(guān)系。主要內(nèi)容包括病人在家中執(zhí)行自我護理的綜合性評估、制訂計劃、監(jiān)測病人的健康狀況和需求變化、通過監(jiān)測時的接觸對病人進行指導(dǎo)、對病人實施每周自我管理教育指導(dǎo)、照顧者教育和指導(dǎo)、轉(zhuǎn)移過程中的協(xié)調(diào)以及幫助病人獲得社區(qū)服務(wù)等。

1.5 評價工具及方法 ①病人一般情況：包括病人基礎(chǔ)信息、日常生活活動能力、心功能分級、左室射血分?jǐn)?shù)等。心功能分級標(biāo)準(zhǔn)：參照美國紐約心臟病學(xué)會（NYHA）1928年心功能分級。ADL量表共有14項，包括兩部分內(nèi)容：一是軀體生活自理量表，共6項；二是工具性日常生活能力量表，共8項。評定結(jié)果可按總分、分量表分和單項分進行分析。總分量＜16分，為完全正常，＞16分有不同程度的功能下降，最高64分。單項分1分為正常，2分～4分為功能下降。凡有2項或2項以上≥3分，或總分≥22分，為功能有明顯障礙。本研究主要用于研究對象的篩選，切分點為22分。②明尼蘇達心力衰竭生活質(zhì)量問卷（MLHFQ），中文版 MLHFQ［5］是由Rector等開發(fā)，是一種特定疾病的工具，測量健康相關(guān)的生活質(zhì)量，常在臨床試驗和社區(qū)項目管理中應(yīng)用，使用0分～5分6級Likert計分法，有21個項目，得分范圍0分～105分，分3個維度：癥狀維度8項（0分～40分），身體活動維度8項（0分～40分），情感維度5項（0分～25分）。分?jǐn)?shù)越高，意味著生活質(zhì)量越差。MLHFQ具有良好的信度和效度，癥狀、身體活動、情感各維度Cronbach’sα系數(shù)分別是0.932，0.917，0.844［6］。以病人自我答題、會談和電話隨訪的形式進行調(diào)查。評價方法：出院前1d研究者通過觀察、詢問和病歷的記錄收集每位病人的資料，包括一般情況調(diào)查、篩查、MLHFQ調(diào)查。出院后6周評價MLHFQ。

1.6 資料分析方法 資料錄入Excel表，導(dǎo)入SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象基本情況（見表1）

表1 兩組一般情況、心功能狀況比較

2.2 兩組干預(yù)前后MLHFQ總得分差值比較（見表2）

表2 兩組干預(yù)前后MLHFQ總得分差異比較（±s） 分

表2 兩組干預(yù)前后MLHFQ總得分差異比較（±s） 分

組別 例數(shù) 干預(yù)前后總分差值對照組51 5.490±2.434干預(yù)組 51 21.118±2.179注：t＝－11.765，P＝0.000。

2.3 兩組干預(yù)前后MLHFQ各維度得分比較（見表3）

表3 兩組MLHFQ各維度得分比較（±s） 分

表3 兩組MLHFQ各維度得分比較（±s） 分

組別 時間 例數(shù) 癥狀維度 身體活動維度 情感維度干預(yù)組 干預(yù)前 51 15.59±8.1820.04±10.09 7.76±6.74干預(yù)后 51 6.43±6.74 11.21±7.65 4.63±4.84 t值 9.857 7.435 5.015 P 0.000 0.000 0.000對照組 干預(yù)前 51 19.27±7.92 26.29±9.89 8.71±7.20干預(yù)后 51 15.84±9.44 23.90±9.94 9.03±6.43 t值 2.995 1.812 －0.405 P 0.004 0.076 0.687

3 討論

3.1 住院期間的健康教育可以提高病人的生活質(zhì)量 表2顯示，兩組病人出院時MLHFQ得分均較高，這與病人住院期間健康宣教的知識還沒有很好地運用到實踐有關(guān)。而干預(yù)后兩組總分的差值有區(qū)別，干預(yù)組分值（21.118分±2.179分）下降的幅度明顯大于對照組（5.490分±2.434分），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.000），干預(yù)組生活質(zhì)量提高更顯著。說明住院期間護士對病人及家屬的教育可以提高病人的生活質(zhì)量，而在住院期間通過教會病人填寫自我護理日記卡可以進一步提高病人的生活質(zhì)量。此結(jié)果可用以指導(dǎo)臨床護士在健康教育中將病人不易記住的內(nèi)容制作成簡單易懂的表格，尤其是針對老年病人，使其出院后能夠遵照執(zhí)行，有利于提高病人的生活質(zhì)量。此結(jié)果與文獻報道的一致：對病人及家屬的教育可以提高其疾病知識水平，提高其生活質(zhì)量［7，8］。

3.2 延續(xù)性護理對慢性心力衰竭病人生活質(zhì)量的影響 延續(xù)性護理通過對病人采取系統(tǒng)的護理干預(yù)，最大限度地開發(fā)病人及家屬參與護理的能力。從各維度得分看，無論是干預(yù)組還是對照組，無論是干預(yù)前還是干預(yù)后，身體活動維度得分最高，說明病人在此方面的生活質(zhì)量較差，護士應(yīng)指導(dǎo)病人尋找適合自己的項目，參加適當(dāng)?shù)幕顒?。干預(yù)組干預(yù)后各維度得分均較出院時下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.000），而對照組只有癥狀維度差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.004），身體活動及情感維度差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且情感維度隨著出院時間的延長得分有所上升?？赡芘c對照組病人出院后沒有得到很好的家庭和社會的支持有關(guān)?；卺t(yī)院的延續(xù)性護理提高病人的生活質(zhì)量的分析：延續(xù)性護理要求護士在病人入院初就要制訂全面的護理計劃和出院計劃，在住院期間就要考慮到病人出院后會出現(xiàn)的問題以及解決問題的方案，讓病人和（或）家屬參與，針對家庭具體情況制訂計劃，以便出院后能夠?qū)嵤?。病人出院后不僅能在自己熟悉的家庭環(huán)境中接受必需的延續(xù)性醫(yī)療照護，并且能在家人的陪伴及協(xié)助下，學(xué)習(xí)自我照顧及得到較獨立的生活方式，病人的情緒及心理較易得到滿足，國外有研究也證實老年人即使患病也更愿意居住在自己家里［9］。本研究在家訪時發(fā)現(xiàn)有家人支持的病人精神狀態(tài)更好，尤其在情感上更容易獲得滿足。

延續(xù)護理起源于20世紀(jì)70年代，由Hennen BK首次提出，90年代逐漸運用于臨床的一種新的護理模式，該模式將住院護理服務(wù)延續(xù)至家庭或社區(qū)，強調(diào)住院護理計劃和出院護理計劃的連續(xù)性和協(xié)調(diào)性，并充分體現(xiàn)出院護理對居家康復(fù)和生存質(zhì)量的重要性。運用延續(xù)護理理論，設(shè)計符合當(dāng)前我國實際的干預(yù)措施，對患者實施由醫(yī)院護士主導(dǎo)的延續(xù)性護理模式，能夠提高慢性心力衰竭病人的生活質(zhì)量，同時護士的價值也得到了體現(xiàn)。也體現(xiàn)了整體護理理念和優(yōu)質(zhì)護理的精神，尤其在慢性病康復(fù)管理方面有較明顯的效果。可以在護士的人力和業(yè)務(wù)素質(zhì)較高的三級醫(yī)院臨床護理工作中推廣應(yīng)用。

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