影響糖尿病藥物治療依從性的多因素分析及護(hù)理對策1）

鄒譽(yù)亞，武晉曉，許秀萍，呂肖鋒

糖尿病是一組以高血糖為特征的代謝性疾病。高血糖則是由于胰島素分泌缺陷或其生物作用受損，或兩者兼有引起。糖尿病時長期存在的高血糖導(dǎo)致各種組織，特別是眼、腎、心臟、血管、神經(jīng)的慢性損害、功能障礙。2007年—2008年，中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會進(jìn)行了全國14個省市糖尿病的流行病學(xué)調(diào)查，顯示我國20歲以上的成年人糖尿病患病率為9.7%。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人們生活水平的不斷提高，糖尿病患病率呈現(xiàn)增加趨勢，已逐步成為威脅健康的主要慢性疾病之一。糖尿病因其病程長、并發(fā)癥嚴(yán)重且較多，極大地影響了病人的生存質(zhì)量。目前，糖尿病的治療包括糖尿病教育、飲食治療、運(yùn)動治療、藥物治療、血糖監(jiān)測等，而藥物治療是主要內(nèi)容。為了探討影響糖尿病藥物治療依從性的相關(guān)因素及護(hù)理對策，特開展本次調(diào)查研究?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年2月—2013年3月我院收治的275例糖尿病病人的臨床資料。其中男153例，女122例；年齡36.5歲～82.1歲（55.3歲±12.8歲）；糖尿病病程2年～25年（10.6年±3.8年）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 確診糖尿病病程在半年或半年以上，正進(jìn)行抗糖尿病藥物治療；意識清楚，對答良好，理解力正常，意識清楚，有獨(dú)立認(rèn)知能力。

1.3 依從性判定標(biāo)準(zhǔn)［1］通過詢問7個問題來判定研究對象的依從性高低：①能否按照醫(yī)生要求每天服藥的次數(shù)服藥；②能否按照醫(yī)生要求的劑量用藥；③能否按照醫(yī)生要求的時間定時用藥；④自從診斷糖尿病以來，能否按照醫(yī)生的要求長期用藥，從不間斷；⑤能否嚴(yán)格按照糖尿病飲食進(jìn)餐；⑥除了正餐外，是否從不加餐；⑦是否堅(jiān)持運(yùn)動鍛煉。賦值方法：根本做不到＝1分，偶爾做得到＝2分，基本做得到＝3分，完全做得到＝4分?？偡帧?2分為依從性好，總分≤21分為依從性不好。將依從性好的一組作為觀察組，依從性差的一組作為對照組。

1.4 評價方法 在參考有關(guān)文獻(xiàn)［2，3］的基礎(chǔ)上，自制糖尿病病人藥物治療依從性調(diào)查問卷，并經(jīng)過相關(guān)專家論證后投入使用。事先告知病人進(jìn)行此項(xiàng)調(diào)查，并簽署知情同意書。調(diào)查的內(nèi)容包括病人基本情況，如性別、年齡、糖尿病病程等以及可能影響藥物治療依從性的其他因素，如糖尿病知識掌握情況、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、醫(yī)患關(guān)系以及降糖藥物的種類，進(jìn)行單因素分析。對于單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素再進(jìn)行多因素分析，尋找影響糖尿病藥物治療依從性的主要因素。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3.0進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及整理，采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，描述性統(tǒng)計(jì)采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、率等指標(biāo)，統(tǒng)計(jì)推斷采用χ2檢驗(yàn)，根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果去除無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）的變量，再對上述篩選變量進(jìn)行Logistic多元回歸分析，以明確糖尿病藥物治療依從性相關(guān)因素。Logistic回歸分析采用逐步法進(jìn)行分析，選入和剔除自變量的α值分別是0.05和0.10。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 275例病人中，依從性得分≥22分（依從性好）76例（27.6%）為觀察組；依從性得分≤21分（依從性不好）199例（72.4%）為對照組。

2.2 影響藥物治療依從性單因素分析將可能影響藥物治療依從性的8個因素逐個進(jìn)行單因素分析發(fā)現(xiàn)：年齡較小、糖尿病知識認(rèn)知程度良好、藥物不良反應(yīng)率較低、有醫(yī)保支付、醫(yī)患關(guān)系良好以及服用的降糖藥物種類較少具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。詳見表1。

2.3 影響藥物治療依從性Logistic回歸分析 將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量，引入逐步Logistic回歸模型擬合，以藥物依從性好壞為應(yīng)變量（α入＝0.05，α出＝0.10），結(jié)果顯示最終留在方程內(nèi)的變量為年齡、糖尿病知識認(rèn)知程度差、有藥物不良反應(yīng)、降糖藥物≥3種。詳見表2。

表1 藥物依從性相關(guān)影響因素 例

表2 影響藥物依從性多因素分析結(jié)果

3 討論

3.1 糖尿病病人藥物治療依從性 依從性最早于1976年由Scakett提出，是指“病人的行為在藥物、飲食、生活方式等方面與醫(yī)學(xué)指引的意見相一致的程度”。我國最早是由阮芳賦教授使用的“遵醫(yī)行為”概念，是指“在治療和預(yù)防疾病方面，病人的行為與醫(yī)生的處方相符合的程度”［4］。用藥依從性是指病人按醫(yī)囑服藥的一致性，即遵循醫(yī)囑行為活動［5］。良好的用藥依從性可以使糖尿病病人血糖得到有效控制，減少并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。不依從的主要表現(xiàn)為：根據(jù)個人感覺自行增減用藥量、漏服或拒服、打亂用藥時間和順序，后果是血糖控制不穩(wěn)定，藥物副反應(yīng)明顯，病情不能控制甚至加重，生活質(zhì)量降低，甚至危及生命。因此，提高病人藥物治療的依從性對于提高療效、改善病人的生活質(zhì)量具有重要意義。盡管藥物治療依從性如此重要，但是目前病人的依從性不容樂觀。以往的研究結(jié)果表明，糖尿病病人用藥依從性為28.2%～37.3%［6，7］，本研究中糖尿病病人藥物治療依從性較好的比例為27.6%，略低于上述結(jié)果，這種差異可能來自于藥物治療依從性的判定標(biāo)準(zhǔn)有所不同，但也能反映出目前糖尿病病人依從性較低的現(xiàn)狀。

3.2 糖尿病病人藥物治療依從性影響因素 本研究首先對可能影響藥物治療依從性的因素進(jìn)行單因素分析，發(fā)現(xiàn)年齡較小、糖尿病知識認(rèn)知程度良好、藥物不良反應(yīng)率較低、有醫(yī)保支付、醫(yī)患關(guān)系良好以及服用的降糖藥物種類較少者依從性較高。各單因素分析會掩蓋變量間的相互作用，因此，本研究進(jìn)一步采用非條件的Logistic回歸進(jìn)行多因素分析，最終留在方程內(nèi)的變量僅為年齡、糖尿病知識認(rèn)知程度差、有藥物不良反應(yīng)、降糖藥物≥3種。這對于臨床護(hù)理工作具有重要的指導(dǎo)意義。糖尿病病人多發(fā)于中老年人，隨著年齡的增長，人體機(jī)能下降，并且經(jīng)常還伴有其他臟器的疾病，如高血壓等心腦血管疾病。這些均可導(dǎo)致老年人的記憶下降。另外，許多老人的子女不在身邊，處于空巢狀態(tài)，人際關(guān)系及社會支持水平下降，缺乏家屬的配合。還有部分老人，文化水平不高，甚至是不識字，這些多數(shù)在老年人身上出現(xiàn)的問題都對藥物治療的依從性產(chǎn)生影響，導(dǎo)致出現(xiàn)誤服、多服或漏服現(xiàn)象。糖尿病知識認(rèn)知程度差的影響程度較高（OR＝2.569），即糖尿病知識認(rèn)知程度差的病人發(fā)生不良依從性的機(jī)會是糖尿病知識認(rèn)知程度良好病人的2.569倍。糖尿病認(rèn)知的內(nèi)容主要包括需要長期規(guī)律服藥、平穩(wěn)降血糖、糖尿病的典型癥狀、治療方法、并發(fā)生的危害等。正是由于正確認(rèn)知的缺乏，導(dǎo)致某些病人沒有及時發(fā)現(xiàn)、重視自身血糖的變化，或者即使血糖升高也不在乎。甚至盲從廣告、尋找速效根治的良方，不能堅(jiān)持規(guī)律服藥，貽誤病情。根據(jù)“知信行”理論模型［8］，只有病人在充分認(rèn)知的基礎(chǔ)上，其行為才有可能會發(fā)生轉(zhuǎn)變，這也給糖尿病的病人教育提出更高的要求。目前，臨床上治療糖尿病的藥物種類較多，根據(jù)作用機(jī)制不同，分為促胰島素分泌劑（磺脲類、格列奈類）、雙胍類、噻唑烷二酮類胰島素增敏劑、α－糖苷酶抑制劑、二基肽酶－VI（DPP－VI）抑制劑等。藥名繁多，藥品名、化學(xué)名、商品名不同。藥物的劑量、服藥時間、服用方法不同，使病人分辨不清，容易混淆。加之藥物之間的相互作用以及藥物本身的不良反應(yīng)，使病人產(chǎn)生懼怕心理，不能正確服藥，出現(xiàn)擅自停藥或減量的現(xiàn)象。

3.3 護(hù)理對策與管理 針對研究結(jié)果，就個人護(hù)理而言，臨床護(hù)理中需要對年齡較大、糖尿病認(rèn)知不足、服藥種類較多以及出現(xiàn)過藥物不良反應(yīng)的病人給予更多的關(guān)注，制定更為詳盡的藥物治療干預(yù)措施，提高其依從性?？梢詮囊韵聨c(diǎn)著力：對于老年病人，盡量減少用藥的種類及次數(shù)，需要爭取病人家屬的配合與支持非常關(guān)鍵。幫助其制作簡單方便的用藥提示：如用大字書寫用藥時間及劑量，對于不識字的病人，可以采用設(shè)置鬧鐘的方式提醒：家人對其服藥情況進(jìn)行監(jiān)督，等等。如果出現(xiàn)惡心、腹痛、胃腸道不適、腹瀉等藥物不良反應(yīng)，要及早告訴醫(yī)護(hù)人員以便適當(dāng)調(diào)整藥物的種類。提高病人正確認(rèn)知糖尿病，不聽不信“家傳秘方”，是提高病人用藥依從性的另一重要舉措。可通過個別指導(dǎo)、宣傳手冊等方式加強(qiáng)宣教，提高病人對規(guī)律藥物治療的重要性認(rèn)識，糖尿病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床癥狀及并發(fā)癥等是重點(diǎn)內(nèi)容，闡明糖尿病雖無根治辦法且需終身治療，但只要積極配合治療，血糖便可得以控制，減緩疾病的惡化。

另外，還要加強(qiáng)病人的護(hù)理管理，可以在醫(yī)院內(nèi)設(shè)立護(hù)理小組，實(shí)行組長負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)糖尿病?？浦R培訓(xùn)、護(hù)理會診以及定期督導(dǎo)、隨訪等，開展專項(xiàng)的糖尿病護(hù)理活動，并及時收集糖尿病病人的反饋意見和建議，逐步改進(jìn)和提高。通過糖尿病護(hù)理小組的建立，提高護(hù)理人員的服務(wù)意識，提高糖尿病護(hù)理水平，從而提高病人的滿意度。

［1］ 陳孜慧，趙旭東，徐玉善.從兩種評定方法的差異看糖尿病患者的依從性特點(diǎn)［J］.昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2000，21（4）：66－68.

［2］ 林良鳳.136例糖尿病患者用藥依從情況調(diào)查及對策［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，16（22）：3280－3281.

［3］ 鄭秀麗.糖尿病患者不遵醫(yī)囑行為與控制對策 ［J］.中 國 醫(yī) 療 前 沿，2008，3（24）：98－99.

［4］ 肖慧敏，姜小鷹，陳曉春，等.高血壓病人服藥依從性的研究進(jìn)展［J］.中華護(hù)理雜志，2003，38（1）：46－47.

［5］ 孔瑞紅.護(hù)理延伸對老年糖尿病患者治療依從性的影響［J］.齊魯護(hù)理雜志，2007，13（13）：97－98.

［6］ 邵倩，陳福琴.糖尿病患者醫(yī)囑依從性與療效關(guān)系的分析［J］.中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué)，2002，11（5）：537.

［7］ 陳孜慧，趙旭東，徐玉善.從兩種評定方法的差異看糖尿病患者的依從性特點(diǎn)［J］.昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2000，21（4）：66－68.

［8］ 馬驍.健康教育學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：59－60.