系統(tǒng)化護理干預對產(chǎn)婦產(chǎn)后不同時期哺乳技能與純母乳喂養(yǎng)的影響1）

戴紅霞，李小毛

2012年WHO報告全球婦女產(chǎn)后6個月的純母乳喂養(yǎng)率為37%，未達到WHO推薦的50%的標準［1］。中國內(nèi)地婦女的純母乳喂養(yǎng)率也有下降趨勢，文獻報道新疆住院產(chǎn)婦出院前的純母乳喂養(yǎng)率僅為9.1%［2］；2010年上海婦女產(chǎn)后1個月純母乳喂養(yǎng)率為20%［3］。產(chǎn)后純母乳喂養(yǎng)率下降是全球急需解決的共同問題。哺乳技能是長期成功母乳喂養(yǎng)的關(guān)鍵，1994年Jensen等［4］研究應用LATCHES母乳喂養(yǎng)評估表從銜乳、自主吞咽、乳頭類型、乳房舒適度、哺乳體位、排泄和哺乳滿意度7個方面來綜合評估產(chǎn)婦的哺乳技能。有研究報道，應用護理干預措施能提高產(chǎn)婦的哺乳技能，從而促進母乳喂 養(yǎng)［5，6］。然而，目前國內(nèi)外缺乏應用LATCHES動態(tài)評價產(chǎn)后不同時期哺乳技能變化的干預研究。本研究采用系統(tǒng)化護理干預措施來提高產(chǎn)婦的哺乳技能和純母乳喂養(yǎng)率，達到了良好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2009年—2011年在廣州市3所三級甲等綜合性醫(yī)院婦產(chǎn)科住院分娩的產(chǎn)婦，采用整群抽樣法，符合納入標準并自愿參加者均納入本研究，并簽署書面知情同意書。納入標準：①單胎妊娠；②陰道分娩或者剖宮分娩；③居住在廣東省境內(nèi)，有聯(lián)系電話、Email或通訊地址者。排除標準：①產(chǎn)婦存在哺乳禁忌證者：如母親患有乙型肝炎、活動性肺結(jié)核、人類免疫缺陷病毒感染者或乳房有疾病；②多胎妊娠者；③嬰兒出生后在ICU接受治療和監(jiān)護者；④新生兒存在哺乳禁忌證者：患有口腔疾病無法吸吮者，出生時Apgar評分＜7分導致吸吮無力者。

由于缺乏LATCHES評分干預研究的文獻數(shù)據(jù)，因此本研究根據(jù)純母乳喂養(yǎng)率來計算樣本量。黃勤瑾［7］于2010年報道實施早吸吮干預后，出院前純母乳喂養(yǎng)率試驗組為70.3%，對照組為50.9%（P＜0.05）。文獻報道產(chǎn)婦從住院到產(chǎn)后隨訪的失訪率為38%［8］，以此為依據(jù)擴大樣本量。根據(jù)兩樣本率比較的公式來計算樣本率，并考慮38%的失訪率，最后計算得出試驗組和對照組兩組共需要樣本量301例。

由于失訪存在不可預知性，本研究在住院期間實際納入研究對象660例。按照入院時間的先后順序進行分組，2009年9月—2010年4月為對照組（n＝331），2010年5月—2011年3月為試驗組（n＝329）。660例研究對象參與住院、產(chǎn)后6周、產(chǎn)后3個月共3次全程隨訪的有313例。失訪組（n＝347）與全程隨訪組（n＝313）在人口社會學、分組、住院期間的嬰兒喂養(yǎng)方式與LATCHES評分等基本資料方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義；而且313例全程隨訪的樣本量超過了樣本量計算的301例范圍，能滿足樣本量的需求，說明用313例全程隨訪組樣本進行統(tǒng)計分析能反映總體。

313例全程隨訪產(chǎn)婦，其中試驗組165例、對照組148例。試驗組與對照組在人口社會學等基線資料方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（見表1），說明兩組具有可比性。

表1 試驗組與對照組產(chǎn)婦的基線資料比較

1.2 方法 本研究為前瞻性臨床類實驗研究、干預研究、多點橫斷面調(diào)查。

1.2.1 干預方法 對照組執(zhí)行現(xiàn)有的常規(guī)護理：①沒有《母乳喂養(yǎng)手冊》書面衛(wèi)教資料。②住院期間產(chǎn)婦接受護士的口頭宣教和哺乳技能指導，時間與內(nèi)容不統(tǒng)一、不規(guī)范。主要內(nèi)容包括：母乳喂養(yǎng)的益處、母親與嬰兒的哺乳體位與技巧。③出院后無母乳喂養(yǎng)電話指導。試驗組實施純母乳喂養(yǎng)系統(tǒng)化護理干預：①入院時發(fā)放《實用母乳喂養(yǎng)手冊》書面衛(wèi)教資料，圍產(chǎn)期按手冊進行健康教育。研究人員通過查閱文獻、征詢婦產(chǎn)科專家和資深護士的意見，結(jié)合產(chǎn)婦的實際需求，自行設計、編輯而成實用、精要、圖文并茂的《實用母乳喂養(yǎng)手冊》。從住院到出院后的健康教育均以手冊內(nèi)容為統(tǒng)一、規(guī)范指引。手冊內(nèi)容主要包括母乳喂養(yǎng)的益處、母乳喂養(yǎng)的相關(guān)概念（純母乳喂養(yǎng)、早吸吮、母嬰肌膚接觸、初乳等）、促進母乳喂養(yǎng)成功的措施、哺乳技巧、母乳喂養(yǎng)常見問題及處理方法、在職母親如何堅持喂母乳、回奶方法等內(nèi)容。②產(chǎn)后24h內(nèi)護士對產(chǎn)婦規(guī)范化地實施面對面和一對一哺乳知識與技能指導20min～30min。受過統(tǒng)一培訓的護士，根據(jù)產(chǎn)婦需要，應用《實用母乳喂養(yǎng)手冊》在床旁規(guī)范實施面對面和一對一講哺乳知識與技能指導。根據(jù)手冊里的圖文，手把手規(guī)范地指導產(chǎn)婦哺乳技巧，包括乳房按摩方法、母親的哺乳體位與姿勢、嬰兒的姿勢、嬰兒銜乳與吸吮、哺乳后嬰兒排氣方法、乳房排空的方法（手法擠奶與吸奶器使用）。③產(chǎn)后5周和11周，隨訪護士對產(chǎn)婦實施母乳喂養(yǎng)電話隨訪指導。由接受過統(tǒng)一培訓的3名電話隨訪護士，根據(jù)母乳喂養(yǎng)電話指導大綱（見表2），對產(chǎn)婦實施母乳喂養(yǎng)電話指導并記錄，每次電話指導10min～20 min。

1.2.2 資料收集方法 ①調(diào)查員于產(chǎn)后3d通過自行設計的結(jié)構(gòu)性問卷收集資料。內(nèi)容包括人口社會學基本資料（年齡、職業(yè)、婚姻、教育程度、家庭月收入、分娩方式、嬰兒性別、哺乳經(jīng)驗、產(chǎn)假、哺乳假、孕期有無參加母乳喂養(yǎng)等）以及嬰兒喂養(yǎng)方式。②產(chǎn)后6周、3個月由調(diào)查員通過電話追蹤記錄嬰兒喂養(yǎng)方式，并提醒產(chǎn)婦遞交《嬰兒喂養(yǎng)調(diào)查問卷》。③產(chǎn)婦分別于產(chǎn)后3d、6周、3個月填寫1次《嬰兒喂養(yǎng)調(diào)查問卷》，問卷內(nèi)容包括產(chǎn)婦的分娩方式、嬰兒喂養(yǎng)方法、乳汁排空情況和LATCHES母乳喂養(yǎng)技能量表。產(chǎn)后3d的調(diào)查問卷于出院前收回；產(chǎn)后6周和3個月的調(diào)查問卷、2份回郵信封（已經(jīng)貼有郵票、寫明郵寄地址）在產(chǎn)婦出院時帶走；產(chǎn)后6周和3個月時產(chǎn)婦遞交調(diào)查問卷。為降低失訪率，本研究采用4種方式收回產(chǎn)后6周和3個月的調(diào)查問卷：門診復診時，交紙版調(diào)查問卷給門診護士；郵寄已完成的紙版問卷。通過Email收回電子版隨訪問卷：產(chǎn)后6周和3個月電話追蹤嬰兒喂養(yǎng)方式時，詢問和記錄產(chǎn)婦計劃遞交問卷的方式；對選擇Email方式的產(chǎn)婦，將電子版隨訪問卷以附件形式發(fā)送至產(chǎn)婦的Email地址。并提醒產(chǎn)婦填寫寄回；通過電話完成調(diào)查問卷，調(diào)查員同步填寫紙版問卷。

表2 試驗組母乳喂養(yǎng)電話指導大綱與記錄表

1.2.3 研究工具 LATCHES母乳喂養(yǎng)技評估表。1994年Jensen等［4］研究應用英文版LATCHES母乳喂養(yǎng)評估工具從銜乳、自主吞咽、乳頭類型、乳房舒適度、哺乳體位、排泄和哺乳滿意度等7個方面來綜合評估產(chǎn)后3d及以上產(chǎn)婦的哺乳技能情況。LATCHES共有12條題目，均為正向計分，每個題目1分～3分，總分范圍12分～36分，分數(shù)越高表示哺乳技巧越好。LATCHES中的L代表吸吮（latch）；A代表嬰兒吞咽聲（audible swallowing）；T 代表乳頭類型（type of nipple）；C 代表母親哺乳的舒適程度（comfort）：包括乳房、乳頭、總體喂養(yǎng)情況；H代表母乳喂養(yǎng)時的體位（holding positioning）；E 代表嬰兒排泄（excretion）：包括糞便的量和顏色；S代表哺乳滿意度 （satifiactory）。Yenal等［9］報道LATCHES 量表的 Cronbach’sα系數(shù)為0.94（第1次喂母乳時），0.96（第2次喂母乳時）。2007年 Havva等［10］應用 LATCHES在第 1次、第 2次、第3次喂母乳的婦女人群中測得Cronbach’sα系數(shù)分別為0.65，0.54和0.48。2013年國內(nèi)有研究報道將LATCHES翻譯成中文版并應用于廣州市住院產(chǎn)婦人群，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)ICC（重測信度）為0.808，同質(zhì)信度Cronbach’sα系 數(shù) 為 0.769［11］。本研究在產(chǎn) 后 3d測量LATCHES，其Cronbach’sα為0.826。Cronbach’sα＞0.7為內(nèi)在一致性較好［12］。

1.2.4 評價指標 LATCHES評分、乳汁排空執(zhí)行率和純母乳喂養(yǎng)率。

1.2.5 統(tǒng)計學方法 采用 SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，α＝0.05。計數(shù)資料（如乳汁排空執(zhí)行率、純母乳喂養(yǎng)率）采用χ2檢驗。試驗組與對照組在產(chǎn)后3d、6周、3個月重復測量的LATCHES評分，采用雙因素方差分析［13］，分析兩組在時間效應、組間效應、時間與組間交互效應方面是否差異有統(tǒng)計學意義；時間與干預兩個因素是否對LATCHES評分存在交互作用。

2 結(jié)果

2.1 兩組嬰兒喂養(yǎng)方式比較（見表3）

表3 兩組嬰兒喂養(yǎng)方式比較 例（%）

2.2 兩組喂養(yǎng)技能及LATCHES評分比較 313例參與全程問卷調(diào)查的產(chǎn)婦，純母乳喂養(yǎng)和混合喂養(yǎng)者有LATCHES技能評分，奶粉喂養(yǎng)者無LATCHES評分。產(chǎn)后3d、6周、3個月，試驗組3次均有LATCHES評分的有146例，對照組3次均有LATCHES評分的有109例。試驗組產(chǎn)婦執(zhí)行乳汁排空率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義；產(chǎn)后6周、3個月LATCHES評分均高于同期對照組，差異有統(tǒng)計學意義，見表4。雙因素方差分析發(fā)現(xiàn)試驗組和對照組在產(chǎn)后3d、6周、3個月LATCHES評分的時間效應、組間效應、時間與組間的交互效應均有統(tǒng)計學意義（均為P＜0.001），見表5、表6，說明時間和干預分別對產(chǎn)婦的哺乳技能產(chǎn)生顯著影響；時間與干預存在交互作用，共同影響哺乳技能。

2.2.1 時間效應 兩組的哺乳技能水平在產(chǎn)后均是先升高后平緩。單因素方差分析發(fā)現(xiàn)兩組均為產(chǎn)后6周和3個月的LATCHES評分高于產(chǎn)后3d，差異有統(tǒng)計學意義；產(chǎn)后6周與3個月LATCHES評分組內(nèi)比較差異無統(tǒng)計學意義。

2.2.2 組間效應 試驗組產(chǎn)后6周、3個月的LATCHES評分均高于同期對照組，差異有統(tǒng)計學意義（均為P＜0.001）；產(chǎn)后3d兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。說明系統(tǒng)化護理干預能顯著提高產(chǎn)后6周和3個月時產(chǎn)婦的哺乳技能。

2.2.3 時間與組間的交互效應 時間與組間存在交互效應，有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），見表5，說明系統(tǒng)化護理干預能顯著提高產(chǎn)婦的哺乳技能，作用持續(xù)到產(chǎn)后3個月。

表4 兩組喂養(yǎng)技能及LATCHES評分比較

表5 兩組重復測量LATCHES評分的雙因素方差分析結(jié)果

表6 LATCHES評分3次測量組內(nèi)比較的單因素方差分析結(jié)果

3 討論

3.1 系統(tǒng)化護理干預提高純母乳喂養(yǎng)率 本研究發(fā)現(xiàn)實施純母乳喂養(yǎng)綜合護理干預后，試驗組在產(chǎn)后3d、6周、3個月的純母乳喂養(yǎng)率（31.5%、52.7%、59.4%）均高于同期對照組（20.9%、29.7%、29.1%），說明本研究的系統(tǒng)化護理干預措施能顯著提高產(chǎn)后3d、6周、3個月的純母乳喂養(yǎng)率。本研究結(jié)果與2012年WHO提出2025年產(chǎn)后6個月內(nèi)的純母乳喂養(yǎng)率至少達到50%的全球目標［1］比較，對照組產(chǎn)后各期均不達標；試驗組產(chǎn)后6周和3個月達到WHO標準，但是產(chǎn)后3d不達標。所以系統(tǒng)化護理干預能提高產(chǎn)后6周和3個月的純母乳喂養(yǎng)達標率。試驗組有干預，但是產(chǎn)后3d純母乳喂養(yǎng)率仍然偏低，未達到WHO推薦的標準，與產(chǎn)后1h內(nèi)沒有常規(guī)開展母嬰肌膚接觸和早吸吮延遲有關(guān)。

與本研究結(jié)果一致，國內(nèi)外有文獻發(fā)現(xiàn)健康教育［14］、手把手教授哺乳技能［15］、朋輩電話支持［16］、來自專 業(yè)人員的社會支持［17，18］等干預，能提高母乳喂養(yǎng)率或者純母乳喂養(yǎng)率。國外有系統(tǒng)評價報道對于提高產(chǎn)后早期母乳喂養(yǎng)率和延長母乳喂養(yǎng)持續(xù)周期，聯(lián)合措施的干預效果優(yōu)于單一干預措施；將健康教育聯(lián)合社會支持一起作為綜合干預措施，將顯著提高母乳喂養(yǎng)率［14，17，18］。其中面對面健康教育、圍產(chǎn)期持續(xù)的母乳喂養(yǎng)技能指導、社會支持等措施對促進母乳喂養(yǎng)效果顯著［14，17－19］。本研究的系統(tǒng)化護理干預措施聯(lián)合應用了“面對面健康教育、哺乳技能指導和電話指導專業(yè)社會支持”等干預措施，其中的每一種干預措施提高母乳喂養(yǎng)率的干預效果均有文獻支 持［14，15，18，20－22］，但是其綜合應 用 對產(chǎn)后不同時期哺乳技能和純母乳喂養(yǎng)的影響缺乏干預研究和報道。本研究證實了的系統(tǒng)化護理干預能顯著提高產(chǎn)后3個月內(nèi)的純母乳喂養(yǎng)率，而且其干預作用持續(xù)到產(chǎn)后3個月，國內(nèi)外缺乏類似研究報道。

3.2 系統(tǒng)化護理干預提高產(chǎn)婦的哺乳技能 Jensen等［4］研究應用LATCHES母乳喂養(yǎng)評估工具從銜乳、自主吞咽聲、乳頭形狀、乳房舒適度、哺乳姿勢、排泄和哺乳滿意度等7個方面來綜合評估哺乳技能情況。LATCHES適用于產(chǎn)后3 d及以上、嬰兒有排便者，滿分為36分［4］。分數(shù)越高代表哺乳技能越好，分數(shù)越低代表哺乳技能越差。本研究通過單因素方差分析發(fā)現(xiàn)：試驗組和對照組在產(chǎn)后3d、6周、3個月的LATCHES母乳喂養(yǎng)技能評分均先升高后平緩，說明無論是否有本研究的干預，產(chǎn)婦隨著哺乳次數(shù)的增加、哺乳經(jīng)驗逐漸積累、哺乳技能隨著時間日趨嫻熟。兩組產(chǎn)后3 d的LATCHES評分最低，說明產(chǎn)后早期哺乳技能最差，這與產(chǎn)婦在產(chǎn)后早期缺乏哺乳經(jīng)驗，知識與技能不充足，產(chǎn)后疲勞等因素有關(guān)。兩組在產(chǎn)后3個月時LATCHES評分均高于產(chǎn)后3d和6周，這與產(chǎn)婦哺乳知識、技能和自信心增強有關(guān)。

雖然本研究發(fā)現(xiàn)試驗組和對照組的哺乳技能在產(chǎn)后均為先逐漸提高后平緩，但是試驗組產(chǎn)后6周和3個月的LATCHES評分（33.01分±2.38分、33.55分±2.39分）高于同期對照組（31.00分±3.09分、31.98分±4.29分），差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.001）；產(chǎn)后3d差異無統(tǒng)計學意義。說明護理干預能提高產(chǎn)婦產(chǎn)后6周和3個月的哺乳技能；但是對產(chǎn)后早期（產(chǎn)后3d）的哺乳技能無顯著影響，說明哺乳技能的改變受時間和經(jīng)驗的影響，哺乳技能需要較長時間的練習并通過產(chǎn)后6周和3個月的電話指導干預不斷鞏固和強化，才能顯示出干預效果。

本研究發(fā)現(xiàn)試驗組乳房排空執(zhí)行率為53.3%，高于對照組（26.4%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），說明干預能夠提高產(chǎn)婦乳房排空的執(zhí)行率。排空乳汁能促進泌乳反射，刺激乳腺腺泡分泌乳汁。而乳汁淤積會抑制泌乳反射，導致泌乳量下降。黃勤瑾［7］采用整群抽樣法對上海7家愛嬰醫(yī)院產(chǎn)后6周產(chǎn)婦（n＝350）調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，系統(tǒng)健康教育組能正確執(zhí)行乳房排空者占42.4%、哺乳技巧正確者占82.9%，均高于非系統(tǒng)健康教育組（33.2%、63.8%），差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01），說明健康教育干預能提高產(chǎn)婦的哺乳技能，與本研究結(jié)果一致。

3.3 產(chǎn)婦的哺乳技能影響純母乳喂養(yǎng)

本研究發(fā)現(xiàn)試驗組通過干預顯著提高了產(chǎn)婦的哺乳技能，所以產(chǎn)后各期的純母乳喂養(yǎng)率得到提高，正確良好的哺乳技能是純母乳喂養(yǎng)的技能保障和重要前提。本研究結(jié)果與多項研究結(jié)果一致，劉效勤等［23］研究發(fā)現(xiàn)，母親缺乏哺乳技巧，哺乳過程中會出現(xiàn)哺乳姿勢不正確、銜乳錯誤、乳房脹痛、乳房護理不當、不會排空乳房等問題，最終導致停喂母乳。Chertok［24］報道，改進哺乳體位，采取母嬰側(cè)臥位、嬰兒腋下環(huán)抱式（母親坐位、嬰兒側(cè)臥于桌面或軟枕）等特殊哺乳體位能避免壓迫腹部傷口、減輕傷口疼痛，能提高產(chǎn)后早期的母乳喂養(yǎng)率。Jensen等［4］研究發(fā)現(xiàn)，LATCHES母乳喂養(yǎng)評分與母乳喂養(yǎng)方式和母乳喂養(yǎng)的持續(xù)周期相關(guān)，分數(shù)越低，停喂母乳的時間越早。Zaghloul等［21］研究發(fā)現(xiàn)，母乳喂養(yǎng)技巧評分高的母親，對母乳喂養(yǎng)有自信心和成功感，從而促進母乳喂養(yǎng)。DiGirolamo等［25］發(fā)現(xiàn)，母親克服哺乳技術(shù)困難，能增強其自信心，從而促進母乳喂養(yǎng)?？梢姡_良好的哺乳技能對母乳喂養(yǎng)行為有促進作用。DiGirolamo等［25，26］發(fā)現(xiàn)，第一次哺乳中因為哺乳技巧不正確而導致乳頭疼痛，只會影響早期的母乳喂養(yǎng)行為；有乳頭疼痛和無乳頭疼痛的婦女在產(chǎn)后6個月的母乳喂養(yǎng)率方面差異無統(tǒng)計學意義。此文獻的研究結(jié)果有待進一步研究和驗證。

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