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    系統(tǒng)化護理干預對產(chǎn)婦產(chǎn)后不同時期哺乳技能與純母乳喂養(yǎng)的影響1)

    2014-12-16 08:23:20戴紅霞李小毛
    護理研究 2014年6期
    關(guān)鍵詞:哺乳母乳喂養(yǎng)嬰兒

    戴紅霞,李小毛

    2012年WHO報告全球婦女產(chǎn)后6個月的純母乳喂養(yǎng)率為37%,未達到WHO推薦的50%的標準[1]。中國內(nèi)地婦女的純母乳喂養(yǎng)率也有下降趨勢,文獻報道新疆住院產(chǎn)婦出院前的純母乳喂養(yǎng)率僅為9.1%[2];2010年上海婦女產(chǎn)后1個月純母乳喂養(yǎng)率為20%[3]。產(chǎn)后純母乳喂養(yǎng)率下降是全球急需解決的共同問題。哺乳技能是長期成功母乳喂養(yǎng)的關(guān)鍵,1994年Jensen等[4]研究應用LATCHES母乳喂養(yǎng)評估表從銜乳、自主吞咽、乳頭類型、乳房舒適度、哺乳體位、排泄和哺乳滿意度7個方面來綜合評估產(chǎn)婦的哺乳技能。有研究報道,應用護理干預措施能提高產(chǎn)婦的哺乳技能,從而促進母乳喂 養(yǎng)[5,6]。然而,目前國內(nèi)外缺乏應用LATCHES動態(tài)評價產(chǎn)后不同時期哺乳技能變化的干預研究。本研究采用系統(tǒng)化護理干預措施來提高產(chǎn)婦的哺乳技能和純母乳喂養(yǎng)率,達到了良好效果?,F(xiàn)報告如下。

    1 對象與方法

    1.1 對象 2009年—2011年在廣州市3所三級甲等綜合性醫(yī)院婦產(chǎn)科住院分娩的產(chǎn)婦,采用整群抽樣法,符合納入標準并自愿參加者均納入本研究,并簽署書面知情同意書。納入標準:①單胎妊娠;②陰道分娩或者剖宮分娩;③居住在廣東省境內(nèi),有聯(lián)系電話、Email或通訊地址者。排除標準:①產(chǎn)婦存在哺乳禁忌證者:如母親患有乙型肝炎、活動性肺結(jié)核、人類免疫缺陷病毒感染者或乳房有疾病;②多胎妊娠者;③嬰兒出生后在ICU接受治療和監(jiān)護者;④新生兒存在哺乳禁忌證者:患有口腔疾病無法吸吮者,出生時Apgar評分<7分導致吸吮無力者。

    由于缺乏LATCHES評分干預研究的文獻數(shù)據(jù),因此本研究根據(jù)純母乳喂養(yǎng)率來計算樣本量。黃勤瑾[7]于2010年報道實施早吸吮干預后,出院前純母乳喂養(yǎng)率試驗組為70.3%,對照組為50.9%(P<0.05)。文獻報道產(chǎn)婦從住院到產(chǎn)后隨訪的失訪率為38%[8],以此為依據(jù)擴大樣本量。根據(jù)兩樣本率比較的公式來計算樣本率,并考慮38%的失訪率,最后計算得出試驗組和對照組兩組共需要樣本量301例。

    由于失訪存在不可預知性,本研究在住院期間實際納入研究對象660例。按照入院時間的先后順序進行分組,2009年9月—2010年4月為對照組(n=331),2010年5月—2011年3月為試驗組(n=329)。660例研究對象參與住院、產(chǎn)后6周、產(chǎn)后3個月共3次全程隨訪的有313例。失訪組(n=347)與全程隨訪組(n=313)在人口社會學、分組、住院期間的嬰兒喂養(yǎng)方式與LATCHES評分等基本資料方面比較,差異均無統(tǒng)計學意義;而且313例全程隨訪的樣本量超過了樣本量計算的301例范圍,能滿足樣本量的需求,說明用313例全程隨訪組樣本進行統(tǒng)計分析能反映總體。

    313例全程隨訪產(chǎn)婦,其中試驗組165例、對照組148例。試驗組與對照組在人口社會學等基線資料方面比較,差異無統(tǒng)計學意義(見表1),說明兩組具有可比性。

    表1 試驗組與對照組產(chǎn)婦的基線資料比較

    1.2 方法 本研究為前瞻性臨床類實驗研究、干預研究、多點橫斷面調(diào)查。

    1.2.1 干預方法 對照組執(zhí)行現(xiàn)有的常規(guī)護理:①沒有《母乳喂養(yǎng)手冊》書面衛(wèi)教資料。②住院期間產(chǎn)婦接受護士的口頭宣教和哺乳技能指導,時間與內(nèi)容不統(tǒng)一、不規(guī)范。主要內(nèi)容包括:母乳喂養(yǎng)的益處、母親與嬰兒的哺乳體位與技巧。③出院后無母乳喂養(yǎng)電話指導。試驗組實施純母乳喂養(yǎng)系統(tǒng)化護理干預:①入院時發(fā)放《實用母乳喂養(yǎng)手冊》書面衛(wèi)教資料,圍產(chǎn)期按手冊進行健康教育。研究人員通過查閱文獻、征詢婦產(chǎn)科專家和資深護士的意見,結(jié)合產(chǎn)婦的實際需求,自行設計、編輯而成實用、精要、圖文并茂的《實用母乳喂養(yǎng)手冊》。從住院到出院后的健康教育均以手冊內(nèi)容為統(tǒng)一、規(guī)范指引。手冊內(nèi)容主要包括母乳喂養(yǎng)的益處、母乳喂養(yǎng)的相關(guān)概念(純母乳喂養(yǎng)、早吸吮、母嬰肌膚接觸、初乳等)、促進母乳喂養(yǎng)成功的措施、哺乳技巧、母乳喂養(yǎng)常見問題及處理方法、在職母親如何堅持喂母乳、回奶方法等內(nèi)容。②產(chǎn)后24h內(nèi)護士對產(chǎn)婦規(guī)范化地實施面對面和一對一哺乳知識與技能指導20min~30min。受過統(tǒng)一培訓的護士,根據(jù)產(chǎn)婦需要,應用《實用母乳喂養(yǎng)手冊》在床旁規(guī)范實施面對面和一對一講哺乳知識與技能指導。根據(jù)手冊里的圖文,手把手規(guī)范地指導產(chǎn)婦哺乳技巧,包括乳房按摩方法、母親的哺乳體位與姿勢、嬰兒的姿勢、嬰兒銜乳與吸吮、哺乳后嬰兒排氣方法、乳房排空的方法(手法擠奶與吸奶器使用)。③產(chǎn)后5周和11周,隨訪護士對產(chǎn)婦實施母乳喂養(yǎng)電話隨訪指導。由接受過統(tǒng)一培訓的3名電話隨訪護士,根據(jù)母乳喂養(yǎng)電話指導大綱(見表2),對產(chǎn)婦實施母乳喂養(yǎng)電話指導并記錄,每次電話指導10min~20 min。

    1.2.2 資料收集方法 ①調(diào)查員于產(chǎn)后3d通過自行設計的結(jié)構(gòu)性問卷收集資料。內(nèi)容包括人口社會學基本資料(年齡、職業(yè)、婚姻、教育程度、家庭月收入、分娩方式、嬰兒性別、哺乳經(jīng)驗、產(chǎn)假、哺乳假、孕期有無參加母乳喂養(yǎng)等)以及嬰兒喂養(yǎng)方式。②產(chǎn)后6周、3個月由調(diào)查員通過電話追蹤記錄嬰兒喂養(yǎng)方式,并提醒產(chǎn)婦遞交《嬰兒喂養(yǎng)調(diào)查問卷》。③產(chǎn)婦分別于產(chǎn)后3d、6周、3個月填寫1次《嬰兒喂養(yǎng)調(diào)查問卷》,問卷內(nèi)容包括產(chǎn)婦的分娩方式、嬰兒喂養(yǎng)方法、乳汁排空情況和LATCHES母乳喂養(yǎng)技能量表。產(chǎn)后3d的調(diào)查問卷于出院前收回;產(chǎn)后6周和3個月的調(diào)查問卷、2份回郵信封(已經(jīng)貼有郵票、寫明郵寄地址)在產(chǎn)婦出院時帶走;產(chǎn)后6周和3個月時產(chǎn)婦遞交調(diào)查問卷。為降低失訪率,本研究采用4種方式收回產(chǎn)后6周和3個月的調(diào)查問卷:門診復診時,交紙版調(diào)查問卷給門診護士;郵寄已完成的紙版問卷。通過Email收回電子版隨訪問卷:產(chǎn)后6周和3個月電話追蹤嬰兒喂養(yǎng)方式時,詢問和記錄產(chǎn)婦計劃遞交問卷的方式;對選擇Email方式的產(chǎn)婦,將電子版隨訪問卷以附件形式發(fā)送至產(chǎn)婦的Email地址。并提醒產(chǎn)婦填寫寄回;通過電話完成調(diào)查問卷,調(diào)查員同步填寫紙版問卷。

    表2 試驗組母乳喂養(yǎng)電話指導大綱與記錄表

    1.2.3 研究工具 LATCHES母乳喂養(yǎng)技評估表。1994年Jensen等[4]研究應用英文版LATCHES母乳喂養(yǎng)評估工具從銜乳、自主吞咽、乳頭類型、乳房舒適度、哺乳體位、排泄和哺乳滿意度等7個方面來綜合評估產(chǎn)后3d及以上產(chǎn)婦的哺乳技能情況。LATCHES共有12條題目,均為正向計分,每個題目1分~3分,總分范圍12分~36分,分數(shù)越高表示哺乳技巧越好。LATCHES中的L代表吸吮(latch);A代表嬰兒吞咽聲(audible swallowing);T 代表乳頭類型(type of nipple);C 代表母親哺乳的舒適程度(comfort):包括乳房、乳頭、總體喂養(yǎng)情況;H代表母乳喂養(yǎng)時的體位(holding positioning);E 代表嬰兒排泄(excretion):包括糞便的量和顏色;S代表哺乳滿意度 (satifiactory)。Yenal等[9]報道LATCHES 量表的 Cronbach’sα系數(shù)為0.94(第1次喂母乳時),0.96(第2次喂母乳時)。2007年 Havva等[10]應用 LATCHES在第 1次、第 2次、第3次喂母乳的婦女人群中測得Cronbach’sα系數(shù)分別為0.65,0.54和0.48。2013年國內(nèi)有研究報道將LATCHES翻譯成中文版并應用于廣州市住院產(chǎn)婦人群,組內(nèi)相關(guān)系數(shù)ICC(重測信度)為0.808,同質(zhì)信度Cronbach’sα系 數(shù) 為 0.769[11]。本研究在產(chǎn) 后 3d測量LATCHES,其Cronbach’sα為0.826。Cronbach’sα>0.7為內(nèi)在一致性較好[12]。

    1.2.4 評價指標 LATCHES評分、乳汁排空執(zhí)行率和純母乳喂養(yǎng)率。

    1.2.5 統(tǒng)計學方法 采用 SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析,α=0.05。計數(shù)資料(如乳汁排空執(zhí)行率、純母乳喂養(yǎng)率)采用χ2檢驗。試驗組與對照組在產(chǎn)后3d、6周、3個月重復測量的LATCHES評分,采用雙因素方差分析[13],分析兩組在時間效應、組間效應、時間與組間交互效應方面是否差異有統(tǒng)計學意義;時間與干預兩個因素是否對LATCHES評分存在交互作用。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組嬰兒喂養(yǎng)方式比較(見表3)

    表3 兩組嬰兒喂養(yǎng)方式比較 例(%)

    2.2 兩組喂養(yǎng)技能及LATCHES評分比較 313例參與全程問卷調(diào)查的產(chǎn)婦,純母乳喂養(yǎng)和混合喂養(yǎng)者有LATCHES技能評分,奶粉喂養(yǎng)者無LATCHES評分。產(chǎn)后3d、6周、3個月,試驗組3次均有LATCHES評分的有146例,對照組3次均有LATCHES評分的有109例。試驗組產(chǎn)婦執(zhí)行乳汁排空率高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義;產(chǎn)后6周、3個月LATCHES評分均高于同期對照組,差異有統(tǒng)計學意義,見表4。雙因素方差分析發(fā)現(xiàn)試驗組和對照組在產(chǎn)后3d、6周、3個月LATCHES評分的時間效應、組間效應、時間與組間的交互效應均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.001),見表5、表6,說明時間和干預分別對產(chǎn)婦的哺乳技能產(chǎn)生顯著影響;時間與干預存在交互作用,共同影響哺乳技能。

    2.2.1 時間效應 兩組的哺乳技能水平在產(chǎn)后均是先升高后平緩。單因素方差分析發(fā)現(xiàn)兩組均為產(chǎn)后6周和3個月的LATCHES評分高于產(chǎn)后3d,差異有統(tǒng)計學意義;產(chǎn)后6周與3個月LATCHES評分組內(nèi)比較差異無統(tǒng)計學意義。

    2.2.2 組間效應 試驗組產(chǎn)后6周、3個月的LATCHES評分均高于同期對照組,差異有統(tǒng)計學意義(均為P<0.001);產(chǎn)后3d兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。說明系統(tǒng)化護理干預能顯著提高產(chǎn)后6周和3個月時產(chǎn)婦的哺乳技能。

    2.2.3 時間與組間的交互效應 時間與組間存在交互效應,有統(tǒng)計學意義(P<0.001),見表5,說明系統(tǒng)化護理干預能顯著提高產(chǎn)婦的哺乳技能,作用持續(xù)到產(chǎn)后3個月。

    表4 兩組喂養(yǎng)技能及LATCHES評分比較

    表5 兩組重復測量LATCHES評分的雙因素方差分析結(jié)果

    表6 LATCHES評分3次測量組內(nèi)比較的單因素方差分析結(jié)果

    3 討論

    3.1 系統(tǒng)化護理干預提高純母乳喂養(yǎng)率 本研究發(fā)現(xiàn)實施純母乳喂養(yǎng)綜合護理干預后,試驗組在產(chǎn)后3d、6周、3個月的純母乳喂養(yǎng)率(31.5%、52.7%、59.4%)均高于同期對照組(20.9%、29.7%、29.1%),說明本研究的系統(tǒng)化護理干預措施能顯著提高產(chǎn)后3d、6周、3個月的純母乳喂養(yǎng)率。本研究結(jié)果與2012年WHO提出2025年產(chǎn)后6個月內(nèi)的純母乳喂養(yǎng)率至少達到50%的全球目標[1]比較,對照組產(chǎn)后各期均不達標;試驗組產(chǎn)后6周和3個月達到WHO標準,但是產(chǎn)后3d不達標。所以系統(tǒng)化護理干預能提高產(chǎn)后6周和3個月的純母乳喂養(yǎng)達標率。試驗組有干預,但是產(chǎn)后3d純母乳喂養(yǎng)率仍然偏低,未達到WHO推薦的標準,與產(chǎn)后1h內(nèi)沒有常規(guī)開展母嬰肌膚接觸和早吸吮延遲有關(guān)。

    與本研究結(jié)果一致,國內(nèi)外有文獻發(fā)現(xiàn)健康教育[14]、手把手教授哺乳技能[15]、朋輩電話支持[16]、來自專 業(yè)人員的社會支持[17,18]等干預,能提高母乳喂養(yǎng)率或者純母乳喂養(yǎng)率。國外有系統(tǒng)評價報道對于提高產(chǎn)后早期母乳喂養(yǎng)率和延長母乳喂養(yǎng)持續(xù)周期,聯(lián)合措施的干預效果優(yōu)于單一干預措施;將健康教育聯(lián)合社會支持一起作為綜合干預措施,將顯著提高母乳喂養(yǎng)率[14,17,18]。其中面對面健康教育、圍產(chǎn)期持續(xù)的母乳喂養(yǎng)技能指導、社會支持等措施對促進母乳喂養(yǎng)效果顯著[14,17-19]。本研究的系統(tǒng)化護理干預措施聯(lián)合應用了“面對面健康教育、哺乳技能指導和電話指導專業(yè)社會支持”等干預措施,其中的每一種干預措施提高母乳喂養(yǎng)率的干預效果均有文獻支 持[14,15,18,20-22],但是其綜合應 用 對產(chǎn)后不同時期哺乳技能和純母乳喂養(yǎng)的影響缺乏干預研究和報道。本研究證實了的系統(tǒng)化護理干預能顯著提高產(chǎn)后3個月內(nèi)的純母乳喂養(yǎng)率,而且其干預作用持續(xù)到產(chǎn)后3個月,國內(nèi)外缺乏類似研究報道。

    3.2 系統(tǒng)化護理干預提高產(chǎn)婦的哺乳技能 Jensen等[4]研究應用LATCHES母乳喂養(yǎng)評估工具從銜乳、自主吞咽聲、乳頭形狀、乳房舒適度、哺乳姿勢、排泄和哺乳滿意度等7個方面來綜合評估哺乳技能情況。LATCHES適用于產(chǎn)后3 d及以上、嬰兒有排便者,滿分為36分[4]。分數(shù)越高代表哺乳技能越好,分數(shù)越低代表哺乳技能越差。本研究通過單因素方差分析發(fā)現(xiàn):試驗組和對照組在產(chǎn)后3d、6周、3個月的LATCHES母乳喂養(yǎng)技能評分均先升高后平緩,說明無論是否有本研究的干預,產(chǎn)婦隨著哺乳次數(shù)的增加、哺乳經(jīng)驗逐漸積累、哺乳技能隨著時間日趨嫻熟。兩組產(chǎn)后3 d的LATCHES評分最低,說明產(chǎn)后早期哺乳技能最差,這與產(chǎn)婦在產(chǎn)后早期缺乏哺乳經(jīng)驗,知識與技能不充足,產(chǎn)后疲勞等因素有關(guān)。兩組在產(chǎn)后3個月時LATCHES評分均高于產(chǎn)后3d和6周,這與產(chǎn)婦哺乳知識、技能和自信心增強有關(guān)。

    雖然本研究發(fā)現(xiàn)試驗組和對照組的哺乳技能在產(chǎn)后均為先逐漸提高后平緩,但是試驗組產(chǎn)后6周和3個月的LATCHES評分(33.01分±2.38分、33.55分±2.39分)高于同期對照組(31.00分±3.09分、31.98分±4.29分),差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.001);產(chǎn)后3d差異無統(tǒng)計學意義。說明護理干預能提高產(chǎn)婦產(chǎn)后6周和3個月的哺乳技能;但是對產(chǎn)后早期(產(chǎn)后3d)的哺乳技能無顯著影響,說明哺乳技能的改變受時間和經(jīng)驗的影響,哺乳技能需要較長時間的練習并通過產(chǎn)后6周和3個月的電話指導干預不斷鞏固和強化,才能顯示出干預效果。

    本研究發(fā)現(xiàn)試驗組乳房排空執(zhí)行率為53.3%,高于對照組(26.4%),差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001),說明干預能夠提高產(chǎn)婦乳房排空的執(zhí)行率。排空乳汁能促進泌乳反射,刺激乳腺腺泡分泌乳汁。而乳汁淤積會抑制泌乳反射,導致泌乳量下降。黃勤瑾[7]采用整群抽樣法對上海7家愛嬰醫(yī)院產(chǎn)后6周產(chǎn)婦(n=350)調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn),系統(tǒng)健康教育組能正確執(zhí)行乳房排空者占42.4%、哺乳技巧正確者占82.9%,均高于非系統(tǒng)健康教育組(33.2%、63.8%),差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.01),說明健康教育干預能提高產(chǎn)婦的哺乳技能,與本研究結(jié)果一致。

    3.3 產(chǎn)婦的哺乳技能影響純母乳喂養(yǎng)

    本研究發(fā)現(xiàn)試驗組通過干預顯著提高了產(chǎn)婦的哺乳技能,所以產(chǎn)后各期的純母乳喂養(yǎng)率得到提高,正確良好的哺乳技能是純母乳喂養(yǎng)的技能保障和重要前提。本研究結(jié)果與多項研究結(jié)果一致,劉效勤等[23]研究發(fā)現(xiàn),母親缺乏哺乳技巧,哺乳過程中會出現(xiàn)哺乳姿勢不正確、銜乳錯誤、乳房脹痛、乳房護理不當、不會排空乳房等問題,最終導致停喂母乳。Chertok[24]報道,改進哺乳體位,采取母嬰側(cè)臥位、嬰兒腋下環(huán)抱式(母親坐位、嬰兒側(cè)臥于桌面或軟枕)等特殊哺乳體位能避免壓迫腹部傷口、減輕傷口疼痛,能提高產(chǎn)后早期的母乳喂養(yǎng)率。Jensen等[4]研究發(fā)現(xiàn),LATCHES母乳喂養(yǎng)評分與母乳喂養(yǎng)方式和母乳喂養(yǎng)的持續(xù)周期相關(guān),分數(shù)越低,停喂母乳的時間越早。Zaghloul等[21]研究發(fā)現(xiàn),母乳喂養(yǎng)技巧評分高的母親,對母乳喂養(yǎng)有自信心和成功感,從而促進母乳喂養(yǎng)。DiGirolamo等[25]發(fā)現(xiàn),母親克服哺乳技術(shù)困難,能增強其自信心,從而促進母乳喂養(yǎng)??梢姡_良好的哺乳技能對母乳喂養(yǎng)行為有促進作用。DiGirolamo等[25,26]發(fā)現(xiàn),第一次哺乳中因為哺乳技巧不正確而導致乳頭疼痛,只會影響早期的母乳喂養(yǎng)行為;有乳頭疼痛和無乳頭疼痛的婦女在產(chǎn)后6個月的母乳喂養(yǎng)率方面差異無統(tǒng)計學意義。此文獻的研究結(jié)果有待進一步研究和驗證。

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