前交叉韌帶、半月板損傷的關節(jié)鏡與MRI診斷分級觀察

王森法等

[摘要] 目的 探討前交叉韌帶、半月板損傷的關節(jié)鏡與MRI診斷分級情況。 方法 分析臺州市中心醫(yī)院2012年1月～2013年12月收治的膝關節(jié)及韌帶損傷100例患者的臨床資料。通過關節(jié)鏡檢查和MRI檢查，觀察前交叉韌帶損傷程度和松弛度情況；觀察前交叉韌帶損傷的關節(jié)鏡下分級和MRI分級比較情況；觀察半月板損傷的關節(jié)鏡下分級和MRI分級比較情況。 結果 前交叉韌帶損傷Ⅲ～Ⅳ級患側(cè)和健側(cè)脛骨前向位移差距值均高于0級和Ⅰ～Ⅱ級，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。前交叉韌帶損傷的MRI分級Ⅰ級敏感度為33.3%，特異性為25.0%；Ⅱ級敏感度為80.0%，特異性為55.5%；Ⅲ級敏感度為53.3%，特異性為36.4%；Ⅳ級敏感度為60.0%，特異性為36.8%。半月板損傷的MRI分級，Ⅰ級敏感度為37.5%，特異性為25.0%；Ⅱ級敏感度為80.8%，特異性為56.3%；Ⅲ級敏感度為57.7%，特異性為45.5%；Ⅳ級敏感度為61.9%，特異性為31.6%。 結論 MRI診斷膝關節(jié)前交叉韌帶、半月板損傷與關節(jié)鏡結果有一定差異，但是其仍為一種診斷的可靠、無創(chuàng)性檢查方法，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 前交叉韌帶；半月板；關節(jié)鏡；MRI；診斷

[中圖分類號] R684 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-7210（2014）11（a）-0073-04

Diagnostic classification observation of anterior cruciate ligament and meniscus by arthroscopy and MRI

WANG Senfa1 CHEN Danhong1 YE Meiting1 WANG Yong2

1.Imaging Center， the Central Hospital of Taizhou City， Zhejiang Province， Taizhou 318000， China； 2.Department of Orthopedics， the Central Hospital of Taizhou City， Zhejiang Province， Taizhou 318000， China

[Abstract] Objective To approach diagnostic classification observation of anterior cruciate ligament， meniscus by arthroscopy and MRI. Methods From January 2012 to December 2013， in the Central Hospital of Taizhou City， the clinical data of 100 patients with anterior cruciate ligament， meniscus patients were selected. Anterior cruciate ligament damage degree and loose degree was detected， classification under arthroscopy and MRI detection of anterior cruciate ligament injury was detected， classification under arthroscopy and MRI detection of meniscus injury was detected. Results The tibia forward displacement gap value in one side and healthy side of anterior cruciate ligament injury Ⅲ-Ⅳ grade were higher than Ⅰ-Ⅱ grade and 0 grade， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Sensitivity of Ⅰ grade was 33.3%， specificity was 25.0% in MRI grading of anterior cruciate ligament injury； sensitivity of Ⅱ grade was 80.0%， specificity was 55.5%， sensitivity of Ⅲ grade was 53.3%， specificity was 36.4%； sensitivity of Ⅳ grade was 60.0%， specificity was 36.8%. Sensitivity of Ⅰ grade was 37.5%， specificity was 25.0% in MRI grading of meniscus injury； sensitivity of Ⅱ grade was 80.8%， specificity was 56.3%； sensitivity of Ⅲ grade was 57.7%， specificity was 45.5%； sensitivity of Ⅳ grade was 61.9%， specificity was 3.6%. Conclusion This is significant difference in arthroscopy and MRI， MRI is reliable and non-invasive method in diagnosis of meniscus tears， and it is to be used.

[Key words] Anterior cruciate ligament； Meniscus； Arthroscopy； MRI； Diagnosis

前交叉韌帶損傷是常見的膝關節(jié)損傷之一，其可以分為未損傷、損傷及完全斷裂三種類型，其中前內(nèi)側(cè)束損傷比后外側(cè)束更為常見，資料顯示前交叉韌帶損傷患者中10%～35%為部分撕裂[1-2]。半月板變性和撕裂時，纖維軟骨內(nèi)會滲入關節(jié)液，增加了游離的氫質(zhì)子[3-4]。本研究通過對臺州市中心醫(yī)院（以下簡稱“我院”）前交叉韌帶、半月板損傷患者臨床資料，擬探討前交叉韌帶、半月板損傷的關節(jié)鏡與MRI診斷情況，現(xiàn)將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2012年1月～2013年12月收治的膝關節(jié)及韌帶損傷100例患者的臨床資料進行分析，其中男75例，女25例；年齡13～45歲，平均（31.2±10.6）歲；受傷原因：扭傷20例，摔倒傷25例，車禍傷55例；受傷時間1 d～10年。通過臨床癥狀表現(xiàn)、查體分析及影像學、關節(jié)鏡檢查診斷可能為前交叉韌帶和或者是半月板損傷。

1.2 方法

1.2.1 設備 MRI為西門子，Symphony和美國史樂輝關節(jié)鏡及影像系統(tǒng)。

1.2.2 關節(jié)鏡 患者采取仰臥位，通過腰麻，患者采取膝關節(jié)前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)常規(guī)性的切口，進行關節(jié)鏡檢查，主要對前交叉韌帶的走行、形態(tài)、松弛度，半月板的形態(tài)、質(zhì)地，關節(jié)軟骨的形態(tài)和質(zhì)地進行觀察。

1.2.3 MRI 患側(cè)肢體外旋15°，矢狀位質(zhì)子加權脂肪抑制序列，TR為1530 ms，TE為17 ms，TI為90 ms，F(xiàn)A 180°，矩陣為256×180，視野為190 mm，層厚為4 mm。T1WI：TR為23 ms，TE為8.3 ms，F(xiàn)A 40°，矩陣為256×180，視野為200 mm，層厚為4 mm。T2WI：TR為65 ms，TE為20 ms，F(xiàn)A 20°，矩陣為240×300，視野為160 mm，層厚為3 mm。

1.3 觀察指標

1.3.1觀察前交叉韌帶損傷程度和松弛度情況 通過患側(cè)和健側(cè)脛骨前向位移差距值來表示。

1.3.2 觀察前交叉韌帶損傷的關節(jié)鏡下分級和MRI分級比較情況 前交叉韌帶關節(jié)鏡下分級標準[5]：Ⅰ級損傷是前交叉韌帶的走行和形態(tài)基本正常，伴有少量的系膜充血和磨損，韌帶有損傷；Ⅱ級損傷是前交叉韌帶的主體形態(tài)比較完整，韌帶稍有松弛，韌帶的止點或者韌帶體部有撕裂，但是不足一半；Ⅲ級損傷是前交叉韌帶形態(tài)不是十分完整，韌帶松弛，張力減低，撕裂比例大于一半，但是有部分韌帶連接；Ⅳ級損傷，韌帶的正常形態(tài)已經(jīng)消失，走行較平坦，前交叉韌帶的股骨端、脛骨端或者是主體已經(jīng)發(fā)生完全性斷裂或者只有少量的包膜或者是瘢痕組織相互交織相連接，韌帶基本處于無張力狀態(tài)，有部分病例發(fā)生退變性損傷，前交叉韌帶基本消失。

前交叉韌帶根據(jù)損傷程度MRI分級是Ⅰ～Ⅳ級[5]。其中Ⅰ級為韌帶損傷，斜直走行，形態(tài)上基本完整，以低信號為主，內(nèi)部呈現(xiàn)混雜的少量的高信號，其邊緣基本完整和清晰；Ⅱ級為前交叉韌帶發(fā)生部分撕裂，韌帶呈現(xiàn)斜直走行，連續(xù)性存在，外形上有增粗或者形態(tài)不是十分完整，邊緣模糊不清晰，呈現(xiàn)不均勻的高信號影；Ⅲ級是前交叉韌帶發(fā)生大部分撕裂，韌帶連續(xù)性不是十分清晰或者走行失常，增粗并伴有彌漫性高信號，主體尚可以分辨，主體局部的區(qū)域或者抵止點處結構呈現(xiàn)模糊狀態(tài)，有大部分韌帶撕裂；Ⅳ級：韌帶出現(xiàn)完全斷裂，韌帶結構消失，對于纖維結構無法分辨或者僅有少部分可以分辨，形態(tài)扭曲異常，或者呈現(xiàn)低信號韌帶中斷不連續(xù)，局部可以見到有團塊狀的高信號影，韌帶區(qū)有增粗，韌帶結構模糊不清，抵止點可見完全斷裂，或者可以見到高信號不定形影，嚴重者有撕脫骨塊。

1.3.3 觀察半月板損傷的關節(jié)鏡下分級和MRI分級比較情況 關節(jié)鏡下半月板損傷分級主要Ⅰ～Ⅳ級，是根據(jù)半月板的形態(tài)、松弛級別進行分級。

MRI分級參照Stoller分級標準[6]。0級：MRI可見均勻信號，形態(tài)規(guī)則；Ⅰ級：半月板內(nèi)有孤立的異常高信號灶，信號較小，沒有延伸到半月板的各個邊緣，或者是半月板呈現(xiàn)彌漫性的增高信號，并且信號界限不清晰，比較模糊；Ⅱ級：半月板內(nèi)部呈現(xiàn)水平線樣的異常高信號影像，僅僅向著半月板關節(jié)囊邊緣延伸；Ⅲ級：半月板內(nèi)呈現(xiàn)斜形或者不規(guī)則的線樣的異常高信號影像，向半月板關節(jié)面緣或者游離緣逐步的延伸，其關節(jié)囊緣不連續(xù)；Ⅳ級：半月板形態(tài)發(fā)生缺損或者不規(guī)則變薄，有些形態(tài)消失，甚至半月板關節(jié)囊緣發(fā)生分離。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 19.0對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 前交叉韌帶損傷程度和松弛度情況

前交叉韌帶損傷Ⅲ～Ⅳ級患側(cè)和健側(cè)脛骨前向位移差距值均高于Ⅰ～Ⅱ級和正常，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表1。

表1 前交叉韌帶損傷程度和松弛度情況（mm，x±s）

注：與Ⅲ～Ⅳ級比較，#P < 0.05

2.2 前交叉韌帶損傷的關節(jié)鏡下分級和MRI分級比較情況

MRI分級Ⅰ級敏感度為33.3%、特異性為25.0%，Ⅱ級敏感度為80.0%、特異性為55.5%，Ⅲ級敏感度為53.3%、特異性為36.4%，Ⅳ級敏感度為60.0%、特異性為36.8%。見表2。

表2 前交叉韌帶損傷的關節(jié)鏡下分級和MRI分級比較情況（例）

2.3 半月板損傷的關節(jié)鏡下分級和MRI分級比較情況

MRI分級Ⅰ級敏感度為37.5%、特異性為25.0%，Ⅱ級敏感度為80.8%、特異性為56.3%，Ⅲ級敏感度為57.7%、特異性為45.5%，Ⅳ級敏感度為61.9%、特異性為31.6%。見表3。

表3 半月板損傷的關節(jié)鏡下分級和MRI分級比較情況（例）

3 討論

前交叉韌帶撕裂MRI征象主要是韌帶內(nèi)部有高信號或者混雜的信號，韌帶邊緣不清晰，呈現(xiàn)彌漫性增粗[7-8]。完全的前交叉韌帶撕裂MRI征象有不連續(xù)性的韌帶中斷征象、韌帶有增粗并且可能有腫塊狀或者是不規(guī)則的波浪狀、韌帶內(nèi)部有彌漫性的高信號、Blumensaat角>15°、前交叉韌帶和脛骨平臺夾角<32°、后交叉韌帶角度<105°[9-10]。部分韌帶撕裂和完全撕裂相比較，部分韌帶引起的功能降低不明顯，診斷相對困難，可能出現(xiàn)診斷不足或過度診斷等情況[11-12]。研究資料顯示，完整的前交叉韌帶在MRI下呈現(xiàn)連續(xù)性的低信號，信號從股骨端和脛骨端，部分撕裂是在股脛之間有完整性的連續(xù)性的韌帶連接，但是在韌帶的內(nèi)部出現(xiàn)了異常的組織信號；完全斷裂的前交叉韌帶，其所有的纖維出現(xiàn)完全性的斷裂，呈現(xiàn)波浪狀或者較為松弛韌帶，前交叉韌帶和Blumensaat線不能平行，其二者關系呈現(xiàn)完全喪失或者韌帶萎縮不正常，前交叉韌帶有水腫信號出現(xiàn)[13-14]。關節(jié)鏡下，正常的前交叉韌帶是由前內(nèi)下向后外上斜行走行，韌帶的形態(tài)正常，包膜完整[15-16]。如果前交叉韌帶損傷，根據(jù)韌帶的走行、形態(tài)及松弛級別等進行從輕到重的分級，即Ⅰ～Ⅳ級[17-18]。和關節(jié)鏡下形態(tài)學變化相對應，MRI征象正常的前交叉韌帶呈現(xiàn)斜直行走行，呈現(xiàn)形態(tài)比較完整的帶狀低信號[19-20]。

正常的半月板在關節(jié)鏡下可以見到內(nèi)側(cè)半月板較大，呈現(xiàn)C形，半月板前角窄后角寬，外側(cè)的半月板較小，呈現(xiàn)O形，形態(tài)規(guī)則，表面較光滑，通過探針觸及，質(zhì)地無異常，無活動級過大。Ⅰ～Ⅳ級主要是根據(jù)半月板的形態(tài)、松弛級別進行分類。Ⅰ級損傷主要是根據(jù)年齡區(qū)分，青少年半月板形態(tài)正常，邊緣比較光滑和完整，質(zhì)地上沒有明顯變黃；中老年出現(xiàn)Ⅰ級損傷可見半月板的邊緣呈現(xiàn)輕度毛糙的毛刷樣，質(zhì)地稍有硬化，沒有明顯松動，MRI可見半月板內(nèi)部類圓形的高信號影。Ⅱ級半月板損傷，青少年人群半月板的形態(tài)基本正常，質(zhì)地異常變化，有輕度松動，有部分患者關節(jié)鏡下可見到滑膜和半月板滑膜緣充血較明顯，中老年人群半月板的上關節(jié)面和下關節(jié)面及游離邊緣有中度的毛糙小鋸齒形狀，質(zhì)地硬化，內(nèi)部可以見到鐵血黃素沉積，患者伴有半月板區(qū)域疼痛，查體有陽性表現(xiàn)，半月板MRI征象可見異常的線形的高信號影，信號達到滑膜緣但是沒有達到關節(jié)面緣。Ⅲ級損傷，半月板形態(tài)失常，關節(jié)面區(qū)域可以見到明顯的裂口，中老年人群的質(zhì)地硬化較明顯，有松動存在，但是沒有明顯的移位。Ⅳ級損傷是半月板形態(tài)發(fā)生改變、不規(guī)則，裂口可以貫穿上下關節(jié)面從而導致部分半月板發(fā)生完全撕裂，有明顯的松動、扭曲、翻轉(zhuǎn)及移位發(fā)生，嚴重者有部分消失，質(zhì)地硬化，桶柄樣撕裂為典型表現(xiàn)，另外半月板關節(jié)囊緣撕裂和完全性的水平撕裂也屬于Ⅳ級損傷。半月板發(fā)生變性或者撕裂時，纖維軟骨可能會滲入到關節(jié)液，在撕裂的部位MRI征象表現(xiàn)為高信號，特別是在T2WI表現(xiàn)明顯，也有些病例脂肪抑制明顯。通過和MRI征象對應對于半月板損傷也可以在形態(tài)學上分為三級。Ⅰ級：半月板的基本形態(tài)正常，表面光滑，半月板和關節(jié)軟骨的界限清晰且銳利，通過探針觸動具有較好的彈性；Ⅱ級：通過關節(jié)鏡觀察半月板的形態(tài)基本正常，半月板上關節(jié)、下關節(jié)面緣有局限性的毛糙感，呈現(xiàn)小的鋸齒狀，其表面的局部灶發(fā)白，關節(jié)軟骨界限比較模糊，探針輕輕觸動，其硬度明顯降低；Ⅲ級：已經(jīng)出現(xiàn)了纖維軟骨板的破裂，半月板的形態(tài)不是十分完整，有部分發(fā)生缺損、不規(guī)則的邊緣變薄、形態(tài)上消失或者半月板關節(jié)囊發(fā)生了分離。

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（收稿日期：2014-07-21 本文編輯：蘇 暢）

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（收稿日期：2014-07-21 本文編輯：蘇 暢）

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（收稿日期：2014-07-21 本文編輯：蘇 暢）