以皮疹及皮下結(jié)節(jié)為首發(fā)癥狀的成人T淋巴母細胞性淋巴瘤一例

韓高華 甘蘇 吳正東

以皮疹及皮下結(jié)節(jié)為首發(fā)癥狀的成人T淋巴母細胞性淋巴瘤一例

韓高華 甘蘇 吳正東

患者男，47歲，因頭頂部皮下結(jié)節(jié)伴多發(fā)皮疹1周于2012年6月7日入院。患者入院前1周出現(xiàn)頭頂部多發(fā)皮下結(jié)節(jié)，其表面皮色暗紅，伴胸壁、上肢等處廣泛的圓形或橢圓形紅色斑丘疹，無疼痛、瘙癢。皮疹逐漸增多，感胸悶，有夜間盜汗癥狀?；颊呷朐呵?個月曾出現(xiàn)過顏面浮腫伴頭頂部皮下結(jié)節(jié)，給予抗生素、糖皮質(zhì)激素后癥狀緩解，結(jié)節(jié)消失，未進一步檢查。患者無食物、藥物過敏史，家族中無類似患者。入院后體檢：患者神志清楚，體形消瘦，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，左肺呼吸音清，右肺呼吸音低，心臟未及異常，腹部未及異常。皮膚科檢查：頭頂部明顯結(jié)節(jié)感，可觸及20余個高低不等、大小不一的結(jié)節(jié)，質(zhì)地中等偏韌。顏面、頸、胸部及雙上肢等見廣泛的紫紅色斑丘疹，以頸胸部及上肢為主，大小不一，類圓形或橢圓形，直徑2～4 cm，呈深紅色或紫紅色，略高于皮面，壓之不退色，表面無壞死組織或脫屑(圖1)。

實驗室及器械檢查：血常規(guī)、生化、腫瘤標(biāo)志物均正常，肝炎組套均為陰性，淋巴細胞亞群分析顯示T細胞、B細胞、自然殺傷細胞(NK)細胞比例正常，心電圖正常。胸部電子計算機斷層掃描(CT)顯示右胸腔內(nèi)巨大軟組織腫塊影，約18 cm×12 cm，邊界較光整，增強后不均勻強化，腫塊壓迫上腔靜脈及右心房?？v隔內(nèi)見腫大淋巴結(jié)影(圖2)；腹部CT未見異常。頭顱核磁共振(MRI)示頭顱皮下軟組織內(nèi)廣泛分布多發(fā)結(jié)節(jié)狀異常信號灶，形態(tài)較扁平，增強后病灶強化，邊緣強化明顯，腦實質(zhì)內(nèi)未見異常信號及占位征象。骨髓穿刺活檢：骨髓增生活躍，各系比例正常，全片未見異形細胞。外周血涂片檢查也未見異常細胞。

皮疹組織病理學(xué)：真皮層至皮下纖維組織間大量腫瘤細胞彌漫分布，瘤細胞較成熟淋巴細胞稍大，圓形或卵圓形，核大，染色質(zhì)細，部分細胞核扭曲，呈雞爪狀、分葉狀，核仁不明顯，核分裂象多見(圖3)。部分區(qū)域瘤組織被膠原纖維分割成結(jié)節(jié)狀，纖維組織內(nèi)瘤細胞呈單行排列，可見汗腺受侵犯。

免疫組化(SP)染色：瘤細胞白細胞共同抗原(LCA)、CD43、CD99、CD3呈陽性反應(yīng)，末端脫氧核苷酸轉(zhuǎn)移酶(TdT)弱陽性，而CD20、CD79、髓過氧化物酶(MPO)均呈陰性反應(yīng)，病理確診為T淋巴母細胞性淋巴瘤(T-LBL)。

患者確診為T-LBL轉(zhuǎn)至腫瘤科進一步治療。2012年6月20日給予CHOP方案化療一周期(第1天環(huán)磷酰胺1 g，靜脈推注，多柔比星50 mg/m2，靜脈推注；第1、8天，長春新堿2 mg，靜脈推注；第1～5天，口服潑尼松100 mg)，化療后患者頭皮下結(jié)節(jié)完全消失、胸悶緩解，但胸壁及上肢皮疹無好轉(zhuǎn)，第2周期給予改良hyper CVAD方案化療，包括A、B方案兩部分，交替進行。每21天重復(fù)1次?；熀蟪霈F(xiàn)Ⅳ度骨髓抑制，第3周期化療推遲進行，仍采用改良hyper CVAD方案，A方案進行到第7日再次出現(xiàn)Ⅳ度骨髓抑制，化療中止，給予升白細胞及升血小板治療后血常規(guī)基本恢復(fù)正常。患者出現(xiàn)頭痛、厭食，明顯多汗，伴有雙上肢皮疹增多。復(fù)查頭顱MRI示頭皮下結(jié)節(jié)消失，未見明顯中樞神經(jīng)浸潤，腰椎穿刺抽取腦脊液發(fā)現(xiàn)幼稚淋巴樣細胞。給予阿糖胞苷、甲氨蝶吟鞘內(nèi)注射3次，頭痛有緩解，但出現(xiàn)高熱、咳嗽，并再次出現(xiàn)Ⅳ度骨髓抑制，鞘內(nèi)化療中止，轉(zhuǎn)至血液科擬行造血干細胞移植，患者頭痛加劇，并出現(xiàn)高熱、腦膜刺激征，積極對癥治療無效死亡，自確診至死亡時間4個月余。

圖1 患者上肢、腋下多發(fā)皮疹，為紫紅色斑丘疹，稍高出皮面，直徑約2～4 cm，壓之不退色

圖2 胸部CT片示右側(cè)胸腔巨大占位，侵犯右側(cè)壁層胸膜及心包。腫塊內(nèi)部密度不均?？v隔多發(fā)淋巴結(jié)腫大

圖3 皮損組織病理：淋巴瘤細胞類圓形，核大質(zhì)少，核分裂象多見(HE×400)

討論淋巴母細胞性淋巴瘤(LBL)是非霍奇金淋巴瘤(NHL)中非常少見的一種亞型，起源于前驅(qū)B或T淋巴細胞，約占兒童NHL的30%，成人NHL的2%，其中80%以上為T-LBL[1]。臨床上T-LBL主要表現(xiàn)為縱隔腫塊，約占50%，且通常為巨大腫塊；其次是淺表淋巴結(jié)尤其是頸部淋巴結(jié)腫大；肝、脾受侵較少見；皮膚受侵很罕見。本例以頭頂部皮下結(jié)節(jié)及頸胸部紅色斑丘疹為首發(fā)癥狀，皮疹病理確診為TLBL。頭頂部皮下結(jié)節(jié)雖未取活檢，但臨床表現(xiàn)符合淋巴瘤皮下浸潤。本例初次出現(xiàn)皮疹及皮下結(jié)節(jié)后3個月出現(xiàn)右側(cè)縱隔巨大腫塊，故應(yīng)診斷為T-LBL侵犯皮膚、皮下結(jié)節(jié)及縱隔，但不能診斷為原發(fā)性皮膚T-LBL，因為后者定義為診斷時僅有皮損，診斷后6個月內(nèi)沒有其他臟器受累。

該患者T-LBL診斷明確，發(fā)生于成人，且以皮下結(jié)節(jié)為首發(fā)癥狀，繼以多發(fā)皮疹，實屬罕見。復(fù)習(xí)文獻僅見2例以皮疹首發(fā)的報道[2]，而未見到以皮下結(jié)節(jié)首發(fā)的報道。本例雖經(jīng)積極化療，但療效差，生存期僅4個月余，回顧國內(nèi)資料發(fā)現(xiàn)我國LBL的治療以化療為主，造血干細胞移植開展較少，效果不夠滿意，雖有長期生存的個案報道，但中位生存期僅10～15個月，1年生存率20.9～54.4%，2年生存率7.0% ～32.7%[5-6]，提示對于LBL的治療尚需更多研究。

[1]Campo E，Swerdlow SH，Harris NL，et al.The 2008 WHO classification oflymphoid neoplasms and beyond:evolving concepts and practical applications[J].Blood，2011，117(19):5019-5032.

[2]王強，朱鷺冰，宿杰·阿克蘇，等.以環(huán)形紅斑為初發(fā)表現(xiàn)的T淋巴母細胞性淋巴瘤的臨床研究[J].中華皮膚科雜志，2003，36(2):67-69.

[3]Chen YC，Ho CL，Kao WY，et al.Adult lymphoblastic lymphoma in Taiwan:an analysis of treatment results of 26 patients[J].Ann Hematol，2001，80(11):647-652.

[4]潘云，劉衛(wèi)平，李金范，等.96例淋巴母細胞淋巴瘤臨床病理分析[J].中華血液學(xué)雜志，2005(4)，26:218-222.

2013-01-04)

(本文編輯：尚淑賢)

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2014.02.021

225300江蘇省泰州市人民醫(yī)院腫瘤科(韓高華)，皮膚科(甘蘇)，血液科(吳正東)