基于PBL的內(nèi)科學(xué)教學(xué)模式探究

程根陽+王靜

摘 ? ?要：內(nèi)科學(xué)是醫(yī)學(xué)院校教學(xué)工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)。文章從內(nèi)科學(xué)教學(xué)模式改革的背景出發(fā)，提出了基于PBL的內(nèi)科學(xué)教學(xué)模式改革的路徑，并指出了其教學(xué)模式改革的保障措施。

關(guān)鍵詞：內(nèi)科學(xué);PBL;教學(xué)模式

中圖分類號：G642.0 ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A ? ? ? ? ?文章編號：1002-4107（2014）12-0015-03

內(nèi)科學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的一個分支，也是醫(yī)學(xué)院校教學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)。目前，醫(yī)學(xué)院校一直呼吁教改以提高教學(xué)質(zhì)量，內(nèi)科學(xué)也不例外。本文認(rèn)為，內(nèi)科學(xué)進(jìn)行教改的重點(diǎn)是教學(xué)模式問題，必須結(jié)合當(dāng)前教學(xué)模式改革的背景和自身學(xué)科特點(diǎn)，選用合理教學(xué)模式，選擇合理的改革方向，并采取合理保障措施。

一、內(nèi)科學(xué)教學(xué)模式改革的背景

內(nèi)科學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的重要組成部分，是一門理論知識豐富而又非常重視臨床實(shí)踐的學(xué)科。其特點(diǎn)是專業(yè)知識體系龐大，臨床上危急重癥、疑難雜癥多，常要求快速判斷與緊急處理，因此內(nèi)科學(xué)教學(xué)始終是醫(yī)學(xué)院校臨床教學(xué)課程的重點(diǎn)和難點(diǎn)。由于教學(xué)內(nèi)容多、難度大，如何選用合適的教學(xué)模式，做到既能充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，又能有效地把知識傳遞給學(xué)生，是內(nèi)科學(xué)教學(xué)面臨的重大問題。目前，中國醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域現(xiàn)有教學(xué)模式的弊病越來越突出，而新教學(xué)模式尚在探索之中，這構(gòu)成內(nèi)科學(xué)教學(xué)模式改革的大背景。

（一）LBL教學(xué)法的弊端日益突出

目前，包括內(nèi)科學(xué)在內(nèi)的眾多醫(yī)學(xué)課程依然采取傳統(tǒng)的“傳遞─接受”式教學(xué)模式，即LBL教學(xué)法（Lecture-Based Leaning），也就是人們常說的“填鴨式”教學(xué)法，它是傳統(tǒng)的講授式教學(xué)法，是以教師為主體，以講課為中心，采取大班全程灌輸式教學(xué)[1]。該模式以教師主動傳授系統(tǒng)知識、學(xué)生被動接受和掌握基本技能為主，其著眼點(diǎn)在于充分挖掘人的記憶力、推理能力，使學(xué)生比較快速地掌握理論知識。在具體執(zhí)行中，它表現(xiàn)為三中心，即課堂為中心、課本為中心、教師為中心，非常強(qiáng)調(diào)教師的指導(dǎo)作用，認(rèn)為傳授知識是從教師到學(xué)生的一種單向傳遞，忽視學(xué)生的能動作用和內(nèi)在感受?？陀^地說，LBL教學(xué)法的存在是有其合理性的，因?yàn)樗姓J(rèn)教師了解系統(tǒng)課程知識、具備豐富教學(xué)經(jīng)驗(yàn)、教師在學(xué)生心中有較高地位等情況，能讓教師充分發(fā)揮自身主觀能動性;同時，LBL教學(xué)法能夠在短時間內(nèi)全面地傳遞各種理論知識，這能符合目前中國各醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)課程繁多、教學(xué)資源相對有限的客觀實(shí)際情況。

盡管LBL教學(xué)法有很多優(yōu)點(diǎn)，但它在教學(xué)中是以教師為中心，而不是以學(xué)生為中心，這就產(chǎn)生很多問題，其中最直接問題就是學(xué)習(xí)過程相對封閉、保守和緊張，學(xué)生普遍覺得上課枯燥無味，容易產(chǎn)生煩躁和抵觸情緒。此外，隨著IT產(chǎn)業(yè)發(fā)展，醫(yī)學(xué)課程的教學(xué)環(huán)境發(fā)生巨大變化，LBL教學(xué)法面臨巨大的挑戰(zhàn)：當(dāng)前互聯(lián)網(wǎng)已經(jīng)成為師生獲取信息新渠道，學(xué)生醫(yī)學(xué)知識獲取渠道拓寬了，他們不再單純依賴教師和有形圖書資源，這就在一定程度上打破了以往師生在知識交流過程中教師的強(qiáng)勢地位，而LBL教學(xué)法的重要基礎(chǔ)就是教師擁有這種強(qiáng)勢地位;此外，當(dāng)前在互聯(lián)網(wǎng)上有很多公開的教學(xué)資源，學(xué)生有更多的選擇，他們自我意識增強(qiáng)了，對教師和現(xiàn)有的LBL教學(xué)模式更加挑剔。

（二）PBL教學(xué)模式的應(yīng)用尚在探索之中

國外醫(yī)學(xué)界為促進(jìn)醫(yī)學(xué)課程教學(xué)，在20世紀(jì)后半期提出了PBL（Problem-Based Leaning）教學(xué)法。PBL是指以問題為中心的學(xué)習(xí)，也稱基于問題的學(xué)習(xí)，此概念于1956年提出，1969年美國的神經(jīng)病學(xué)教授Barrows首先將其引入醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域[2]。PBL是以問題為基礎(chǔ)、學(xué)生為中心、教師為引導(dǎo)的小組討論和學(xué)生自學(xué)相結(jié)合的教學(xué)模式，能有效提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣和授課質(zhì)量，是目前西方醫(yī)學(xué)教育的主流教學(xué)模式之一。20世紀(jì)80年代末國內(nèi)醫(yī)學(xué)教育界積極引入該模式，并在其基礎(chǔ)上提出了CPBL（Clinical Problem-Based Leaning）教學(xué)法。CPBL教學(xué)是建立在PBL 教學(xué)基礎(chǔ)上的一種教學(xué)模式，其核心是運(yùn)用真實(shí)病案將基礎(chǔ)知識與臨床實(shí)踐進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，以學(xué)生為主體，進(jìn)行討論式學(xué)習(xí)，通過對臨床病案與臨床問題的分析來掌握相關(guān)理論知識[3]。2002年Larry K

Michaelsen又提出了TBL（Team-based Learning）教學(xué)法，它是一種有助于促進(jìn)學(xué)習(xí)者團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神的新型教學(xué)模式，其形式多樣，主要以團(tuán)隊(duì)協(xié)作為基礎(chǔ)，也是以教師講授和學(xué)生討論相結(jié)合的一種教學(xué)方法[4]?？偟膩砜?，目前國內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育界都非常重視PBL教學(xué)模式，CPBL、TBL等教學(xué)法都是對該模式的改良或局部創(chuàng)新。

盡管PBL教學(xué)有很多優(yōu)點(diǎn)，但目前在中國醫(yī)學(xué)院校推行該教學(xué)模式還存在一定困難。首先，PBL教學(xué)的基本流程是“教師設(shè)計(jì)問題—學(xué)生自學(xué)—分組討論—教師引導(dǎo)”，在具體執(zhí)行中需要將原來的班級分為一個個以10人為單位的小組或者小型班級，每個小組需要配備相應(yīng)的教師，同時每個小組還需要相應(yīng)的多媒體教室，這意味著學(xué)校需要相應(yīng)配備更多的教師和多媒體教室，顯然這對于當(dāng)前中國醫(yī)學(xué)院校來說是根本不現(xiàn)實(shí)的。其次，PBL教學(xué)在一定程度上屬于開放式教學(xué)，很難形成統(tǒng)一配套的教材，目前在中國也沒有成型的教材，教師對于問題設(shè)計(jì)和答案解答沒有現(xiàn)成的教材可參考，完全依靠教師的個人經(jīng)驗(yàn)，這就難免造成失誤。再次，中國長期實(shí)行填鴨式教學(xué)，造成學(xué)生不愿意在課堂上主動表現(xiàn)自己，實(shí)行PBL教學(xué)時缺乏主動性。最后，和傳統(tǒng)授課方式相比，PBL模式應(yīng)用中教師不好掌握學(xué)生的思維方向和動態(tài)，學(xué)生可能會將注意力集中在解決問題的過程上，在獲取與問題相關(guān)的知識時忽略完整的醫(yī)學(xué)基本理論知識，可能導(dǎo)致?lián)熘ヂ閬G西瓜，造成討論熱烈而實(shí)效少[5]。

總的來看，由于PBL教學(xué)對教學(xué)資源、教師素質(zhì)、學(xué)生素質(zhì)等提出了較高要求，而中國目前尚不能滿足這些要求，這導(dǎo)致目前它仍然處于理論探討和實(shí)踐摸索階段，短期內(nèi)無法在中國大規(guī)模推廣。在這種大環(huán)境下，內(nèi)科學(xué)在應(yīng)用PBL教學(xué)方面也處于探索階段。

二、基于PBL的內(nèi)科學(xué)教學(xué)模式改革的路徑

為促進(jìn)內(nèi)科學(xué)的教學(xué)，必須對內(nèi)科學(xué)的教學(xué)模式進(jìn)行改革。盡管PBL教學(xué)目前仍處于探索階段，但國內(nèi)眾多學(xué)者認(rèn)為PBL教學(xué)是未來中國醫(yī)學(xué)教學(xué)的發(fā)展方向，本文也贊同這種觀點(diǎn)。只是教學(xué)模式改革是一項(xiàng)重大工作，牽涉到學(xué)科特點(diǎn)和教學(xué)環(huán)境等多方面情況，因此必須對改革情況進(jìn)行科學(xué)論證，對改革過程中各種教學(xué)模式的具體應(yīng)用也要謹(jǐn)慎。

（一）改革方向與步驟

本文認(rèn)為，在內(nèi)科學(xué)教學(xué)中應(yīng)該積極推行PBL教學(xué)，這是內(nèi)科學(xué)教學(xué)模式改革的大方向，這么做既有可行性，又有必要性。從可行性看，內(nèi)科學(xué)屬于臨床課程，它要求學(xué)習(xí)者有豐富的理論知識做基礎(chǔ)。目前我國醫(yī)學(xué)院校內(nèi)科學(xué)主要在大學(xué)四年級開設(shè)，此時學(xué)生已經(jīng)有較豐富的醫(yī)學(xué)知識積累，可以適當(dāng)進(jìn)行課題案例分析和討論，運(yùn)用PBL教學(xué)。從必要性看，一方面?zhèn)鹘y(tǒng)LBL教學(xué)的弊端不斷暴露，有必要采取新的模式來調(diào)動學(xué)生積極性、提高教學(xué)質(zhì)量;另一方面，內(nèi)科學(xué)屬于臨床課程，是指導(dǎo)學(xué)生診治病情、提高從醫(yī)素質(zhì)的重要課程，有必要通過案例分析和小組討論提高學(xué)生學(xué)習(xí)質(zhì)量。因此，PBL教學(xué)應(yīng)該是未來內(nèi)科學(xué)教學(xué)模式改革的方向。

盡管PBL教學(xué)是未來內(nèi)科學(xué)教學(xué)模式改革的方向，但它當(dāng)前還無法在中國直接推行。原因在于除第一部分論述的以外，還包括該學(xué)科自身內(nèi)容特點(diǎn)：目前中國各醫(yī)學(xué)院?，F(xiàn)行使用的《內(nèi)科學(xué)》教材，內(nèi)容包括內(nèi)科學(xué)領(lǐng)域從基礎(chǔ)到臨床的全部內(nèi)容，內(nèi)容龐雜，而基礎(chǔ)教學(xué)學(xué)時一般只有短短的70-80學(xué)時，師生均普遍反映課時不足，PBL教學(xué)又需要較多的課時作保證，這就存在課時量不足的矛盾。和PBL教學(xué)相比，LBL教學(xué)具備教學(xué)效率較高、對教學(xué)資源要求較低、已經(jīng)形成一系列標(biāo)準(zhǔn)化模式等優(yōu)點(diǎn)，因此在很長時間內(nèi)內(nèi)科學(xué)教學(xué)中LBL教學(xué)還將被繼續(xù)采用。

綜合考慮，本文認(rèn)為，目前在內(nèi)科學(xué)教學(xué)中還不具備用PBL教學(xué)法完全取代LBL教學(xué)法的條件，因此內(nèi)科學(xué)課程教學(xué)模式改革可以分兩階段走，其中第一階段屬于過渡階段，它是在改良和繼續(xù)使用LBL教學(xué)法的基礎(chǔ)上，結(jié)合教學(xué)實(shí)際情況逐步探索PBL教學(xué)實(shí)踐并逐步推廣，它需要長期的探索;第二階段是逐步用PBL教學(xué)取代LBL教學(xué)，它是一個長期的過程。

（二）教學(xué)模式改革的內(nèi)容

當(dāng)前內(nèi)科學(xué)教學(xué)模式改革屬于第一階段，改革的內(nèi)容就是探索LBL教學(xué)和PBL教學(xué)的具體運(yùn)用情況，為此一方面要確認(rèn)分別適用于LBL教學(xué)法和PBL教學(xué)法的課程內(nèi)容，另一方面要探索如何運(yùn)用這兩種教學(xué)法進(jìn)行具體授課。

在確定教學(xué)課程內(nèi)容方面，本論文認(rèn)為，每種疾病的概況、定義、發(fā)病機(jī)制等主要是理論的闡述，知識面過多過碎，也無須案例支撐，因此適合采用LBL教學(xué);臨床表現(xiàn)和治療方案等內(nèi)容，主要是臨床知識部分，可以結(jié)合醫(yī)生自身工作實(shí)際，采用PBL教學(xué)。此外，對偶發(fā)性疾病、少見病等內(nèi)容適宜采用LBL教學(xué)，對一些常見病、典型性疾病等特別重要的知識內(nèi)容，可以適當(dāng)采用PBL教學(xué)。

在進(jìn)行課堂授課方面，本文認(rèn)為，應(yīng)用LBL教學(xué)時應(yīng)該努力適應(yīng)當(dāng)前變化的教學(xué)環(huán)境，盡量減少以教師為中心、知識從教師到學(xué)生單向傳遞的弊端，努力考慮學(xué)生需求并想辦法調(diào)動學(xué)生積極性，盡最大可能地改良LBL教學(xué)法。應(yīng)用PBL教學(xué)時，教師應(yīng)該結(jié)合班級人數(shù)的實(shí)際情況進(jìn)行合理分組，努力采用真實(shí)案例，運(yùn)用各種方式鼓勵學(xué)生主動分析病例和積極參與小組討論，努力讓案例分析和小組討論實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化、程序化，并在事后進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)，不斷提高PBL教學(xué)法的質(zhì)量。

在實(shí)踐中，探索授課時如何合理運(yùn)用PBL教學(xué)是今后工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)，也是本文研究的重點(diǎn)。當(dāng)前中國各醫(yī)學(xué)院校在教授內(nèi)科學(xué)時，課堂上學(xué)生數(shù)量一般都不低于30人，而教師數(shù)量有限，為此在進(jìn)行PBL教學(xué)時，應(yīng)該結(jié)合班級具體情況，把班級平均分為6人或8人為一組的幾個小組，每個小組再選取一個代表代替本組參加討論，各組代表可以收集、整理本組成員的意見以代表本組的意見，再由各組代表組成討論組，進(jìn)行統(tǒng)一討論并解決問題，教師作為主持人和問題最終解答人。在實(shí)踐中，也可以培養(yǎng)部分研究生成為導(dǎo)師，部分緩解教師緊張局面[6]。可以組織三次討論，第一次為學(xué)生初步接觸病人、了解病情階段，此階段教師對學(xué)生提出問題和要求，讓學(xué)生通過預(yù)習(xí)功課、上網(wǎng)搜集資料等各種方式做好準(zhǔn)備工作;第二次為學(xué)生解決問題的討論階段，在討論時學(xué)生要有明確分工，如組長、記錄員、普通成員等，教師主要是維持小組討論的正常進(jìn)行，不直接參與學(xué)生的討論;第三次為討論總結(jié)階段，教師將每組學(xué)生的討論結(jié)果進(jìn)行匯總，指出問題，歸納得出正確結(jié)論，提出意見和答案，要努力讓學(xué)生認(rèn)清自己的正確與錯誤。在各個階段，教師都要鼓勵學(xué)生積極參與，同時在討論結(jié)束后教師要進(jìn)行總結(jié)，分析本次PBL教學(xué)效果和學(xué)生學(xué)習(xí)情況，為以后繼續(xù)運(yùn)用并推廣PBL教學(xué)法積累經(jīng)驗(yàn)[7]。

三、基于PBL的內(nèi)科學(xué)教學(xué)模式改革的保障措施

內(nèi)科學(xué)教學(xué)模式改革，如改良LBL教學(xué)法和推廣PBL教學(xué)法，會對課時量、師生素質(zhì)等方面提出新的要求，因此要有一系列的保障措施。總的來看，保障措施主要包括以下三方面。

（一）合理確定授課內(nèi)容

目前在內(nèi)科學(xué)教學(xué)過程中師生普遍反映課時不足，若適當(dāng)采用PBL教學(xué)又會占用較多課時，導(dǎo)致課時量不足問題更加突出。為此，教師需要結(jié)合學(xué)生的班級、專業(yè)及學(xué)生能力等情況，對教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行篩選并確定合理的教學(xué)范圍，從而適當(dāng)減少授課內(nèi)容，為PBL教學(xué)的推行提供更多課時保證。

（二）充分利用IT技術(shù)資源

為實(shí)現(xiàn)教學(xué)模式改革，師生都要充分利用IT技術(shù)資源，為各種教學(xué)模式的運(yùn)用提供保障。對教師來說，要做好兩方面。一方面，要利用IT技術(shù)的信息傳遞、存儲功能。IT技術(shù)可以大容量存儲課件、視頻、醫(yī)學(xué)資料等各種資源信息，教師可以充分利用這一點(diǎn)，將一些不太重要的知識點(diǎn)以電子文件形式發(fā)給學(xué)生讓其課下自學(xué)，或者將一些重要的知識點(diǎn)發(fā)給學(xué)生讓其課下預(yù)習(xí)或者溫習(xí)，從而提高課堂效率、節(jié)約課時。另一方面，教師要做好互聯(lián)網(wǎng)教學(xué)資源的整合工作?；ヂ?lián)網(wǎng)上有許多生動有趣的資源如視頻、動畫、圖片、新聞等，這些都是非常好的教學(xué)資源，教師應(yīng)該積極利用這些資源并加以整合，把課件做得生動和有內(nèi)涵，豐富教學(xué)內(nèi)容，改變當(dāng)前LBL教學(xué)刻板、單調(diào)的現(xiàn)狀;教師也可以利用互聯(lián)網(wǎng)資源，尋找合適的病例進(jìn)行PBL教學(xué)，或者尋找成功的PBL教學(xué)案例指導(dǎo)自己教學(xué)。對學(xué)生來說，要積極利用互聯(lián)網(wǎng)信息搜集功能。PBL教學(xué)最重要的一點(diǎn)就是讓學(xué)生自己獨(dú)立搜集相關(guān)知識和解決問題，而互聯(lián)網(wǎng)是當(dāng)前最快捷全面的信息搜集渠道之一，教師應(yīng)該積極引導(dǎo)學(xué)生利用互聯(lián)網(wǎng)資源，學(xué)會在網(wǎng)上搜集信息，利用網(wǎng)絡(luò)解決相關(guān)問題，從而為PBL教學(xué)的推行提供條件。

（三）提高教師自身素質(zhì)

教學(xué)模式改革的成功，和教師素質(zhì)息息相關(guān)。要提高教師素質(zhì)，應(yīng)做好以下四個方面。第一，進(jìn)一步提高教學(xué)理論水平，要通過不斷學(xué)習(xí)教育理論，了解教改動態(tài)，熟悉包括LBL、PBL等各種教學(xué)法的優(yōu)缺點(diǎn)，讓教學(xué)工作有理論指導(dǎo)。第二，不斷提高業(yè)務(wù)水平，努力成為一名好的臨床醫(yī)師，增進(jìn)對內(nèi)科學(xué)中的各種理論知識、臨床知識更透徹的理解。第三，要結(jié)合教學(xué)需要，提高運(yùn)用IT技術(shù)的水平，并能在教學(xué)工作中熟練應(yīng)用這些技術(shù)。第四，要不斷提高自身道德修養(yǎng)，時刻把愛護(hù)學(xué)生、熱愛教育事業(yè)掛在心中，在備課時充分考慮學(xué)生需要，在授課時盡心盡力，努力把自己的一切奉獻(xiàn)給教改事業(yè)。實(shí)踐證明，提高教師自身素質(zhì)是教改成功的重要保障，教師只有努力提高自身基本素質(zhì)，才能成為合格教師，才能在教改中發(fā)揮積極作用。

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