PET/CT診斷非小細胞肺癌縱隔淋巴結(jié)分期的準確性研究——Meta分析

李曉翠 LI Xiaocui

苗麗瓊 MIAO Liqiong

錢 靖 QIAN Jing

吳云坤 WU Yunkun

楊 青 YANG Qing

據(jù)WHO統(tǒng)計，每年肺癌的新增病例及死亡病例數(shù)在26種常見惡性腫瘤中居首位，且患者5年生存率低于15%[1]。在一些歐美國家，非小細胞肺癌（NSCLC）的患病人數(shù)在所有癌癥死亡人數(shù)中最多[2]。各類型肺癌中，NSCLC所占比例高達70%～80%[3]，NSCLC的精確分期特別是縱隔淋巴結(jié)分期的準確度對制訂肺癌治療方案及評價患者預后具有重要意義。

目前，CT較常用于診斷NSCLC患者縱隔淋巴結(jié)分期，但僅憑縱隔淋巴結(jié)的大小對良性與惡性病變進行區(qū)分有較大的局限性。近年來，許多研究指出相對于單獨運用CT診斷，增加正電子發(fā)射斷層掃描（PET）診斷的準確度更高[4-9]。本研究收集2000～2011年國內(nèi)外公開發(fā)表的PET/CT診斷NSCLC縱隔淋巴結(jié)分期的相關文獻做Meta分析，旨在從循證醫(yī)學的角度獲得更多有益啟示，為NSCLC縱隔淋巴結(jié)的診斷、分期、多學科綜合治療和預后判斷尋求更先進、更科學的方法和工具。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 檢索Cochrane Library、PubMed、中國生物醫(yī)學光盤數(shù)據(jù)庫（CBMdisc）、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫知識平臺和維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫中收錄的有關PET/CT診斷NSCLC縱隔淋巴結(jié)分期的文獻，檢索時間均為2000～2011年，本研究不包括尚未公開發(fā)表的文獻。英文檢索詞包括：positron emission tomography/computed tomography、PET/CT、mediastinal lymph-nodes、lymph nodes、staging、non-small cell lung cancer、NSCLC。中文檢索詞包括：PET/CT、縱隔淋巴結(jié)、淋巴結(jié)、分期、非小細胞肺癌、NSCLC。

1.2 文獻篩選 文獻納入標準：①2000～2011年公開發(fā)表的國內(nèi)外文獻；②研究對象為NSCLC患者；③評價PET/CT診斷NSCLC縱隔淋巴結(jié)分期的作用；④前瞻性或回顧性研究；⑤研究對象不具有相同特征（性別、年齡等）；⑥所有納入研究的病例均行PET/CT（不含單純PET）和“金標準”檢查，采用的顯像劑均為18F-FDG；⑦以病理檢查作為“金標準”；⑧文獻能直接或間接提供原始數(shù)據(jù)（靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值和陰性預測值）。排除標準：①重復發(fā)表的文獻，或文獻為某研究的階段性報告，而另有其他文獻已經(jīng)報道該研究的完整結(jié)果；②病例報告、綜述性文獻、摘要、會議論文；③評價所有的引流淋巴結(jié)，但無法取得縱隔淋巴結(jié)的原始數(shù)據(jù)；④同一研究早期樣本量小的文獻（樣本量≤10）；⑤信息不完整、不清晰或出現(xiàn)錯誤。

1.3 文獻質(zhì)量評價 本研究采用文獻診斷性研究質(zhì)量評價工具（QUADAS工具）評價文獻質(zhì)量，QUADAS工具由14個問題組成，每個問題的評價分級為“是”、“否”或“不清楚”[10]。

1.4 納入研究信息提取 用Excel建立信息摘錄表，從符合要求的文獻中提取所需數(shù)據(jù)，由2名研究人員分別進行，出現(xiàn)疑問或意見不一致時，集中討論或咨詢第三方專家解決。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用Meta-Disc 1.4軟件[11]，異質(zhì)性分析采用χ2檢驗，若研究間不具有異質(zhì)性（P＜0.05），則選用固定效應模型；若研究間存在異質(zhì)性（P＞0.05），則選用隨機效應模型。將靈敏度對數(shù)值與（1－特異度）對數(shù)值行Spearman相關分析，檢查有無閾值效應引起的異質(zhì)性，然后進一步運用Meta-Disc軟件計算各研究的匯總加權靈敏度、特異度、陽性似然比、陰性似然比及其95% CI，計算匯總受試者工作特征曲線（SROC）和曲線下面積（AUC）、診斷試驗的Q*指數(shù)[ ，表示診斷試驗的準確度，反映SROC曲線與左上角接近的程度，數(shù)值越大表示診斷試驗的準確度越高]，結(jié)果用森林圖表示，同時采用Stata 12.0軟件繪制漏斗圖判斷是否存在發(fā)表偏倚，計算失安全系數(shù)（fail-safe number, Nfs），定量估計發(fā)表偏倚對數(shù)據(jù)合并結(jié)果的影響。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻的基本情況 共檢索到462篇文獻，根據(jù)納入和排除標準，排除文獻435篇，其中43篇樣本量小于10，25篇未經(jīng)“金標準”確診，79篇未采用18F-FDG作為顯像劑，119篇不能完整獲得真陽性、假陽性、假陰性和真陰性值，86篇不是評價PET/CT診斷NSCLC縱隔淋巴結(jié)分期的作用，83篇屬于綜述性文獻、摘要、會議論文；最終有27篇文獻納入分析。納入文獻基本信息：第一作者、發(fā)表年份、國家、年齡、性別、人數(shù)、研究對象、設計方法、SUV、PET/CT儀器型號及藥物劑量等，見表1。

本研究在QUADAS工具中，19篇文獻（15、17～22、24～34、36）有 12個問題回答為“是”，3篇文獻（13、14、16）有11個問題回答為“是”，5篇文獻（12、23、35、37、38）有13個問題回答“是”。27 篇文獻中，有 18 篇文獻（12～18、20～21、23～24、27～29、35～38）為前瞻性研究。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 異質(zhì)性檢驗 采用Meta-Disc 1.4軟件對納入研究進行分析，以患者和淋巴結(jié)為研究對象的ROC平面散點圖不是典型的“肩臂形”外觀，Spearman相關系數(shù)分別為0.361和0.401，P＜0.05，提示不存在閾值效應。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，以患者為研究對象，χ2=44.01，自由度（df）=20，P＜0.05，在α=0.05水準拒絕同質(zhì)性假設，采用隨機效應模型加權合并；以淋巴結(jié)為研究對象，χ2=34.71，df=16，P＜0.05，在 α=0.05水準拒絕同質(zhì)性假設，采用隨機效應模型加權合并。

2.2.2 匯總加權靈敏度、特異度、陽性似然比、陰性似然比及其95% CI 以患者為研究對象，綜合21篇文獻3160例患者，匯總加權靈敏度、特異度、陽性似然比和陰性似然比及其95% CI分別為0.78（0.76～0.81）、0.87（0.85～0.88）、4.44（3.19～6.18）、0.27（0.20～0.36）（χ2=124.78、161.76、150.76、86.59, P＜0.05），見圖 1。

以淋巴結(jié)為研究對象，綜合17篇文獻，匯總加權靈敏度、特異度、陽性似然比和陰性似然比及其95%CI分別為 0.66（0.64～0.69）、0.94（0.94～0.95）、10.24（7.17～14.61）、0.31（0.24～0.40）（χ2=198.32、425.17、226.13、150.39, P＜0.05），見圖 2。

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2.2.3 SROC曲線和Q*指數(shù) 繪制SROC曲線，以患者為研究對象，SROC曲線的AUC和Q*指數(shù)分別為0.8869、0.8175；以淋巴結(jié)為研究對象，SROC曲線的AUC和Q*指數(shù)分別為0.9197、0.8530，見圖3。

圖1 以患者為研究對象，PET/CT診斷NSCLC縱隔淋巴結(jié)分期的靈敏度（A）及特異度（B）森林圖

2.2.4 發(fā)表偏倚 采用Stata 12.0軟件繪制漏斗圖，以患者為研究對象的倒漏斗圖（圖4A）基本對稱，Begg's、Egger's檢驗結(jié)果P＞0.05，提示不存在發(fā)表偏倚；以淋巴結(jié)為研究對象的倒漏斗圖（圖4B）基本對稱，Begg's、Egger's檢驗結(jié)果P＞0.05，提示不存在發(fā)表偏倚。Nfs0.05分別為 545.386、679.925。

圖2 以淋巴結(jié)為研究對象，PET/CT診斷NSCLC縱隔淋巴結(jié)分期的靈敏度（A）及特異度（B）森林圖

圖3 A、B分別為以患者和淋巴結(jié)為研究對象的SROC曲線

圖4 A、B分別為以患者和淋巴結(jié)為研究對象的倒漏斗圖。

3 討論

本研究收集2000～2011年國內(nèi)外公開發(fā)表的關于PET/CT診斷NSCLC縱隔淋巴結(jié)分期的文獻，運用Meta析方法，對PET/CT診斷NSCLC縱隔淋巴結(jié)分期的準確度進行評價。PET/CT的原始研究在病例來源、研究設計、統(tǒng)計學方法等方面有較大差異，且樣本量一般都偏小，而通過Meta分析可以擴大樣本量，增強統(tǒng)計功效，評估各研究之間結(jié)果不一致時的異質(zhì)性來源。

本次Meta分析結(jié)果中，以患者為研究對象，PET/CT的匯總靈敏度和特異度分別為0.78和0.87；以淋巴結(jié)為研究對象，PET/CT的匯總靈敏度和特異度分別為0.66和0.94，表明PET/CT在診斷NSCLC縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面有著更高的特異度[15,33,39,40]，但靈敏度有待進一步提高。

SROC曲線分析中Q*值考慮了靈敏度和特異度之間的非線性關系，可以綜合反映診斷實驗準確率的兩個效應量，是靈敏度和特異度的合并指標[41]。本研究中以患者為研究對象，PET/CT診斷NSCLC縱隔淋巴結(jié)分期的Q*指數(shù)為0.8175；以淋巴結(jié)為研究對象的Q*指數(shù)為0.8530，表明在NSCLC縱隔淋巴結(jié)分期的診斷中，PET/CT有著較高的診斷效能。

AUC值是SROC的另一個統(tǒng)計量，SROC曲線越靠近左上角，曲線下面積越大，其診斷準確性越高、越接近于100%，說明診斷的確診或排除價值越高。本研究中PET/CT診斷的SROC曲線均較靠近左上角，顯示PET/CT檢測有較大的AUC值（分別為0.8869、0.9197），即診斷準確性較好[42]。

Lv等[43]采用Meta分析對PET/CT診斷NSCLC患者縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的精度進行評價，以患者為研究對象，匯總靈敏度和特異度分別為0.76和0.88；以淋巴結(jié)為研究對象，匯總靈敏度和特異度分別為0.68和0.95。Zhao等[44]研究了PET/CT診斷NSCLC患者縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的精度，以患者為研究對象，匯總靈敏度和特異度分別為0.72和0.90，以淋巴結(jié)為研究對象，匯總靈敏度和特異度分別為0.61和0.92。本研究中，以患者為研究對象，匯總靈敏度和特異度分別為0.78和0.87；以淋巴結(jié)為研究對象匯總靈敏度和特異度分別為0.66和0.94，結(jié)果與其他研究接近。

探討異質(zhì)性來源是Meta分析的一個重要部分，本研究中異質(zhì)性檢驗表明存在異質(zhì)性，考慮以下因素可能導致存在異質(zhì)性：①研究中的病例來源多樣化，本研究中病例來自歐美及亞洲的14個國家，而不同的群體難免存在一定的個體差異；②研究中所采用的設計方法不統(tǒng)一，既有回顧性研究也有前瞻性研究；③影像學診斷標準中PET/CT的SUV值不同， SUV值取值有2.5、2.9、3.0、3.5、5.2等；④PET/CT儀器的機型及型號不同，18F-FDG的劑量不同；⑤樣本量不同，本研究中符合納入標準的文獻共27篇（3667例患者），其中文獻[17]為397例，文獻[18]為400例，文獻[20]為674例，總和為1471例，占總?cè)藬?shù)的40%，樣本含量權重較大，在一定程度上影響了整體結(jié)果；⑥影像評估員的操作水平難以統(tǒng)一；⑦“金標準”的統(tǒng)一程度，所納入文獻中雖然最終都以縱隔淋巴結(jié)的病理結(jié)果作為“金標準”，但是取得縱隔淋巴結(jié)的手段各不相同，是縱隔鏡活檢術，還是縱隔鏡切開活檢術、剖胸術，文獻中并未具體說明。鑒于以上影響因素，本研究在統(tǒng)計方法上選用了隨機效應模型，考慮了研究間方差不齊的影響，以提高匯總結(jié)果的可信度。

發(fā)表偏倚也是影響Meta分析結(jié)果的另一個重要因素，因為陽性或有顯著性的結(jié)果往往更易發(fā)表，而無顯著性或陰性結(jié)果通常會被拒絕。本研究中，倒漏斗圖、Begg's、Egger's檢驗結(jié)果及失安全系數(shù)顯示不存在發(fā)表偏倚，進一步說明本研究的結(jié)果可信度較高。

本研究還存在一些缺陷。首先，本研究納入的文獻均為已在國內(nèi)外公開發(fā)表的，并未收集尚未發(fā)表的相關文獻，以及會議摘要，因此有可能產(chǎn)生一定的偏倚；其次，受條件所限，本研究只選擇了容易查到原始全文的文獻，易造成選擇偏倚；此外，本研究只選擇了英文和中文文獻，也屬于一種選擇偏倚。這些不足也可能會對結(jié)果造成一定的影響。雖然本研究存在一定的局限性，但通過Meta分析結(jié)果表明，PET/CT是一種相對準確的無創(chuàng)成像技術，在診斷NSCLC縱隔淋巴結(jié)分期中有著較高的準確度，與其他研究的結(jié)論一致[43,44]。

總之，PET/CT為NSCLC縱隔淋巴結(jié)分期的診斷提供了重要依據(jù)，為治療方案的選擇提供依據(jù)，具有較高的臨床應用價值。

[1] 李亞倫. F-18 FDG PET/CT在肺癌診斷中的應用價值. 中華肺部疾病雜志(電子版), 2011(6): 507-509.

[2] Schrey?gg J, Weller J, Stargardt T, et al. Cost-effectiveness of hybrid PET/CT for staging of non-small cell lung cancer. J Nucl Med, 2010, 51(11): 1668-1675.

[3] 解朋, 趙衛(wèi)威, 鄧候富.18F-FDG PET/CT在非小細胞肺癌TNM分期中的價值. 中國肺癌雜志, 2009, 12(2): 162-164.

[4] Pieterman RM, van Putten JW, Meuzelaar JJ, et al. Preoperative staging of non-small-cell lung cancer with positron-emission tomography. N Engl J Med, 2000, 343(4): 254-261.

[5] Dietlein M, Weber K, Gandjour A, et al. Cost-effectiveness of FDG-PET for the management of potentially operable nonsmall cell lung cancer: priority for a PET-based strategy after nodal-negative CT results. Eur J Nucl Med, 2000, 27(11):1598-1609.

[6] van Tinteren H, Hoekstra OS, Smit EF, et al. Effectiveness of positron emission tomography in the preoperative assessment of patients with suspected non-small-cell lung cancer: the PLUS multicentre randomised trial. Lancet, 2002, 359(9315):1388-1393.

[7] Verboom P, van Tinteren H, Hoekstra OS, et al. Costeffectiveness of FDG-PET in staging non-small cell lung cancer: the PLUS study. Eur J Nucl Med Mol Imaging, 2003,30(11): 1444-1449.

[8] Maziak DE, Darling GE, Inculet RI, et al. Positron emission tomography in staging early lung cancer: a randomized trial.Ann Intern Med, 2009, 151(4): 221-228.

[9] S?gaard R, Fischer BM, Mortensen J, et al. Preoperative staging of lung cancer with PET/CT: cost-effectiveness evaluation alongside a randomized controlled trial. Eur J Nucl Med Mol Imaging, 2011, 38(5): 802-809.

[10] Whiting P, Rutjes AW, Reitsma JB, et al. The development of QUADAS: a tool for the quality assessment of studies of diagnostic accuracy included in systematic reviews. BMC Med Res Methodol, 2003, 3: 25.

[11] Zamora J, Abraira V, Muriel A, et al. Meta-disc: a software for meta-analysis of test accuracy data. BMC Med Res Methodol,2006, 6: 31.

[12] Graeter TP, Hellwig D, Hoffmann K, et al. Mediastinal lymph node staging in suspected lung cancer: comparison of positron emission tomography with F-18-fluorodeoxyglucose and mediastinoscopy. Ann Thorac Surg, 2003, 75(1): 231-235.

[13] Keidar Z, Haim N, Guralnik L, et al. PET/CT using 18F-FDG in suspected lung cancer recurrence: diagnostic value and impact on patient management. J Nucl Med, 2004, 45(10):1640-1646.

[14] Halpern BS, Schiepers C, Weber WA, et al. Presurgical staging of non-small cell lung cancer: positron emission tomography,integrated positron emission tomography/CT, and software image fusion. Chest, 2005, 128(4): 2289-2297.

[15] Shim SS, Lee KS, Kim BT, et al. Non-small cell lung cancer:prospective comparison of integrated FDG PET/CT and CT alone for preoperative staging. Radiology, 2005, 236(3): 1011-1019.

[16] 李萬龍, 于金明, 范廷勇, 等. 氟脫氧葡萄糖PET-CT對非小細胞肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價值. 中華放射腫瘤學雜志, 2005, 14(3): 166-169.

[17] Bryant AS, Cerfolio RJ, Klemm KM, et al. Maximum standard uptake value of mediastinal lymph nodes on integrated FDGPET-CT predicts pathology in patients with non-small cell lung cancer. Ann Thorac Surg, 2006, 82(2): 417-422.

[18] Cerfolio RJ, Bryant AS, Ojha B. Restaging patients with N2 (stage IIIa) non-small cell lung cancer after neoadjuvant chemoradiotherapy: a prospective study. J Thorac Cardiovasc Surg, 2006, 131(6): 1229-1235.

[19] 張聞瑞, 鄭健, 趙晉華, 等. 雙探頭符合線路18氟-脫氧葡萄糖單光子計算機斷層顯像術診斷非小細胞肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的初步研究. 上海醫(yī)學, 2006, 29(6): 349-352.

[20] Kim YK, Lee KS, Kim BT, et al. Mediastinal nodal staging of nonsmall cell lung cancer using integrated 18F FDG PET/CT in a tuberculosis-endemic country. Cancer, 2007, 109(6): 1068-1077.

[21] Tournoy KG, Maddens S, Gosselin R, et al. Integrated FDGPET/CT does not make invasive staging of the intrathoracic lymph nodes in non-small cell lung cancer redundant: a prospective study. Thorax, 2007, 62(8): 696-701.

[22] Lee BE, von Haag D, Lown T, et al. Advances in positron emission tomography technology have increased the need for surgical staging in non-small cell lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg, 2007, 133(3): 746-752.

[23] Yang W, Fu Z, Yu J, et al. Value of PET/CT versus enhanced CT for locoregional lymph nodes in non-small cell lung cancer.Lung cancer, 2008, 61(1): 35-43.

[24] Plathow C, Aschoff P, Lichy MP, et al. Positron emission tomography/computed tomography and whole-body magnetic resonance imaging in staging of advanced nonsmall cell lung cancer--initial results. Invest Radiol, 2008, 43(5): 290-297.

[25] Al-Sarraf N, Gately K, Lucey J, et al. Lymph node staging by means of positron emission tomography is less accurate in non-small cell lung cancer patients with enlarged lymph nodes:analysis of 1,145 lymph nodes. Lung Cancer, 2008, 60(1): 62-68.

[26] Billé A, Pelosi E, Skanjeti A, et al. Preoperative intrathoracic lymph node staging in patients with non-small-cell lung cancer:accuracy of integrated positron emission tomography and computed tomography. Eur J Cardiothorac Surg, 2009, 36(3):440-445.

[27] Sanli M, Isik AF, Zincirkeser S, et al. Reliability of positron emission tomography-computed tomography in identif i cation of mediastinal lymph node status in patients with non-small cell lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg, 2009, 138(5):1200-1205.

[28] Perigaud C, Bridji B, Roussel JC, et al. Prospective preoperative mediastinal lymph node staging by integrated positron emission tomography-computerised tomography in patients with non-small-cell lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg, 2009, 36(4): 731-736.

[29] Lee JW, Kim BS, Lee DS, et al. 18F-FDG PET/CT in mediastinal lymph node staging of non-small-cell lung cancer in a tuberculosis-endemic country: consideration of lymph node calcif i cation and distribution pattern to improve specif i city. Eur J Nucl Med Mol Imaging, 2009, 36(11): 1794-1802.

[30] Jeon TY, Lee KS, Yi CA, et al. Incremental value of PET/CT over CT for mediastinal nodal staging of non-small cell lung cancer: Comparison between patients with and without idiopathic pulmonary f i brosis. Am J Roentgenol, 2010, 195(2):370-376.

[31] Sit AK, Sihoe AD, Suen WS, et al. Positron-emission tomography for lung cancer in a tuberculosis-endemic region.Asian Cardiovasc Thorac Ann, 2010, 18(1): 33-38.

[32] Tasci E, Tezel C, Orki A, et al. The role of integrated positron emission tomography and computed tomography in the assessment of nodal spread in cases with non-small cell lung cancer. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2010, 10(2): 200-203.

[33] Li XD, Yin JL, Liu WK, et al. Value of positron emission tomography-computed tomography in the diagnosis of mediastinal lymph node metastasis of non-small cell lung cancer. Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao, 2010, 30(3): 506-508.

[34] 楊洪. PET/CT對非小細胞肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床研究. 中國醫(yī)藥指南, 2011, 9(24): 27-29.

[35] Hu M, Han A, Xing L, et al. Value of dual-time-point FDG PET/CT for mediastinal nodal staging in non-small-cell lung cancer patients with lung comorbidity. Clin Nucl Med, 2011,36(6): 429-433.

[36] Darling GE, Maziak DE, Inculet RI, et al. Positron emission tomography-computed tomography compared with invasive mediastinal staging in non-small cell lung cancer: results of mediastinal staging in the early lung positron emission tomography trial. J Thorac Oncol, 2011, 6(8): 1367-1372.

[37] Li M, Wu N, Liu Y, et al. Regional nodal staging with 18F-FDG PET-CT in non-small cell lung cancer: additional diagnostic value of CT attenuation and dual-time-point imaging. Eur J Radiol, 2012, 81(8): 1886-1890.

[38] Kubota K, Murakami K, Inoue T, et al. Additional value of FDG-PET to contrast enhanced-computed tomography (CT)for the diagnosis of mediastinal lymph node metastasis in nonsmall cell lung cancer: a Japanese multicenter clinical study.Ann Nucl Med, 2011, 25(10): 777-786.

[39] 謝和賓, 童瑤, 彭翔, 等. PET/CT診斷肺癌的準確度及其證實偏倚校正的研究. 中國醫(yī)學影像學雜志, 2010, 18(6):529-531.

[40] Yi CA, Lee KS, Kim BT, et al. Eff i cacy of helical dynamic CT versus integrated PET/CT for detection of mediastinal nodal metastasis in non-small cell lung cancer. Am J Roentgenol,2007, 188(2): 318-325.

[41] Zamora J, Abraira V, Muriel A, et al. Meta-Disc: a software for meta-analysis of test accuracy data. BMC Med Res Methodol,2006, 6(1): 31.

[42] 楊克虎. 系統(tǒng)評價指導手冊. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2010:179-213.

[43] Lv YL, Yuan DM, Wang K, et al. Diagnostic performance of integrated positron emission tomography/computed tomography for mediastinal lymph node staging in non-small cell lung cancer: a bivariate systematic review and metaanalysis. J Thorac Oncol, 2011, 6(8): 1350-1358.

[44] Zhao L, He ZY, Zhong XN, et al. 18FDG-PET/CT for detection of mediastinal nodal metastasis in non-small cell lung cancer: a meta-analysis. Surg Oncol, 2012, 21(3): 230-236.