循證護(hù)理在老年慢性心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中的應(yīng)用

劉青青 劉夢(mèng)濤 涂 玲 黃 葵

慢性心力衰竭是各種心臟疾病發(fā)展的嚴(yán)重階段，以運(yùn)動(dòng)耐量下降和液體潴留為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，大多數(shù)病因不可逆轉(zhuǎn)，如缺血性心肌病、擴(kuò)張性心肌病等。臨床藥物治療僅能緩解癥狀，病情常反復(fù)變化，造成患者功能殘損和功能殘障，從而嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。

研究表明，在充分藥物治療的基礎(chǔ)上，通過適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)康復(fù)治療，有可能減輕患者功能受損程度，達(dá)到提高患者生活質(zhì)量的目的，此外，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練還可以降低因心力衰竭所致的再住院率和病死率，這些已經(jīng)通過近期的HF-ACTION 研究(Heart Failure– A randomized Controlled Trial Investigating Outcomes of exercise training)和Meta 分析得到證實(shí)［1～4］。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練(exercise training)已經(jīng)從初期的禁忌發(fā)展成為ACC/AHA 慢性心力衰竭指南的Ⅱa 類推薦［5］。然而，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練實(shí)際參與率很低。在美國，每年至少應(yīng)該有超過100 萬人進(jìn)行心臟康復(fù)治療，但是90%的患者并沒有參加到這項(xiàng)治療中;即使接受康復(fù)治療，又有25%～50%的患者在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)放棄，而且相比年輕患者，老年患者更少參加康復(fù)治療［6］。在我國，這種情況更不容樂觀。綜上所述，在我國有必要對(duì)老年慢性心力衰竭患者開展運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練治療并進(jìn)行深入的研究，探索符合我國國情的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練治療方案。通過循證護(hù)理小組對(duì)老年慢性心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的研究，發(fā)現(xiàn)在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)及全程督導(dǎo)下老年慢性心力衰竭患者的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是安全有效的。

1.材料與方法

1.1 材料 選擇2010 年9 月～2013 年9 月我科收治的慢性心力衰竭患者50 例，其中男性37 例，女性13 例，年齡61.9 ±11.2 歲。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥60 歲，有心力衰竭癥狀且心臟超聲檢測(cè)LVEF≤0.40 者，并排除以下情況:①半年內(nèi)有不良心血管事件者;②合并有妨礙完成運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的全身性疾病的患者;③運(yùn)動(dòng)心電圖提示不能進(jìn)行負(fù)荷運(yùn)動(dòng)的患者;④由肥厚型心肌病、先天性心臟病或心臟瓣膜病引起的心功能不全的患者;⑤NYHA 分級(jí)Ⅳ級(jí)者;⑥經(jīng)宣傳教育不愿意參加試驗(yàn)者。

1.2 方法 ①提出問題:老年心力衰竭患者實(shí)施運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的安全有效性，如何監(jiān)護(hù)及督導(dǎo)患者的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。②分析問題:檢索中國知網(wǎng)、重慶維普網(wǎng)、醫(yī)知網(wǎng)、中國學(xué)術(shù)期刊全文等數(shù)據(jù)庫，同時(shí)手工檢索相關(guān)雜志、專業(yè)資料，檢得已經(jīng)發(fā)表的關(guān)于該問題的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，系統(tǒng)綜述及薈萃分析的相關(guān)文獻(xiàn)。③以2001 年英國Cochrane 中心提出的循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)質(zhì)量分級(jí)作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。④根據(jù)所得到的最佳證據(jù)實(shí)行老年慢性心力衰竭患者的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。

1.3 循證護(hù)理措施

1.3.1 準(zhǔn)備階段:按照中國心力衰竭防治指南要求完成藥物治療方案，并使1 個(gè)月內(nèi)清晨空腹體重變化在1kg 以內(nèi)。

1.3.2 訓(xùn)練前檢測(cè):心臟形態(tài)學(xué)參數(shù)(由心臟超聲完成)、KCCQ 評(píng)分、NT-proBNP、hs-CRP、6 分鐘步行試驗(yàn)、心率變異性、NYHA 分級(jí)。

1.3.3 訓(xùn)練前心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn):記錄最大攝氧量和無氧閾值、心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)等參數(shù)，同時(shí)制定運(yùn)動(dòng)處方。運(yùn)動(dòng)處方包括:運(yùn)動(dòng)時(shí)間的分布(運(yùn)動(dòng)前準(zhǔn)備期、運(yùn)動(dòng)調(diào)整期、冷卻放松期)和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的頻度，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的強(qiáng)度和達(dá)到強(qiáng)度的方式(有氧運(yùn)動(dòng)/無氧運(yùn)動(dòng)、等長運(yùn)動(dòng)/等張運(yùn)動(dòng))、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和心率、疲勞程度、癥狀的關(guān)系。

1.3.4 按照運(yùn)動(dòng)處方進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練康復(fù)治療:康復(fù)第一周必須在醫(yī)護(hù)督導(dǎo)下完成，此后的訓(xùn)練在社區(qū)進(jìn)行，并通過電話督導(dǎo)隨訪，記錄隨訪期間的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練情況、服藥治療情況、有否不良心血管事件及再次住院次數(shù)及住院原因;對(duì)于死亡病例要明確記錄死亡原因。

1.3.5 出院后運(yùn)動(dòng)康復(fù)共進(jìn)行6 個(gè)月，6 個(gè)月后返院，再進(jìn)行試驗(yàn)后參數(shù)檢測(cè)，包括:心臟形態(tài)學(xué)參數(shù)(由心臟超聲完成)、KCCQ 評(píng)分、NT-proBNP、hs-CRP、6 分鐘步行試驗(yàn)、心率變異性、NYHA 分級(jí)、最大攝氧量。

1.3.6 同時(shí)記錄訓(xùn)練中發(fā)生的不良事件(死亡、心血管事件、再次住院、跌倒等其他系統(tǒng)損傷)，以及患者退出試驗(yàn)情況和原因。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采取訓(xùn)練者前后對(duì)照的方式進(jìn)行，左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、堪薩斯城心臟病患者生活質(zhì)量量表(Kansas city cardiomyopathy questionnaire，KCCQ)評(píng)分、6 分鐘步行試驗(yàn)(6-minute-walk-test，6MWT)為計(jì)量資料，對(duì)其均數(shù)進(jìn)行t 檢驗(yàn)。

2.結(jié)果

訓(xùn)練前后比較，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后患者的心功能改善，LVEF 明顯升高(P ＜0.05)，6 分鐘步行試驗(yàn)距離顯著增加(P ＜0.01)，KCCQ 評(píng)分明顯提高(P ＜0.01)，見表1。

表1 隨訪前及隨訪6 月后6 分鐘步行距離等情況對(duì)比()

表1 隨訪前及隨訪6 月后6 分鐘步行距離等情況對(duì)比()

3.小結(jié)

自從20 世紀(jì)40 年代，對(duì)急性心?；颊呒毙云诘慕^對(duì)臥床休息提出質(zhì)疑后，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練不再作為嚴(yán)重心臟疾病患者的絕對(duì)禁忌，而隨著20 世紀(jì)90 年代運(yùn)動(dòng)康復(fù)逐步應(yīng)用于心力衰竭患者，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練終于由禁忌癥成為適應(yīng)癥。從小規(guī)模的臨床試驗(yàn)到薈萃分析，再到大規(guī)?？鐕叶嘀行牡碾S機(jī)對(duì)照研究，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的效果不斷得到肯定。

既往的研究證實(shí)，運(yùn)動(dòng)可以通過多種機(jī)制讓心力衰竭患者獲益。在血流動(dòng)力學(xué)方面，可以增加心輸出量和每搏輸出量，同時(shí)減低外周血管阻力，增強(qiáng)極量和亞極量運(yùn)動(dòng)能力，延遲無氧代謝的發(fā)生;在神經(jīng)激素方面，它可以消除交感神經(jīng)緊張，降低靜息心率，改善心率變異性，降低血管緊張素、醛固酮、利鈉尿肽、血管加壓素的水平，從而有可能減緩心力衰竭的進(jìn)一步惡化;另外，它還具有改善血管內(nèi)皮功能，改善骨骼肌血流灌注和毛細(xì)血管密度，增加骨骼肌的氧化能力和線粒體密度，降低體重，增加胰島素敏感性等多方面的有益作用。另外，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練尚可通過滅活鈣神經(jīng)素/激活性T 細(xì)胞的細(xì)胞核因子防止左室重構(gòu)［7～9］。

伴隨著衰老的發(fā)生，老年患者的體力活動(dòng)能力逐步下降，合并疾病增多，這些都妨礙了老年患者積極參加運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，而老年心力衰竭患者病情更為嚴(yán)重，使醫(yī)師在運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方面更加充滿顧慮。但是ExtraMATCH 的薈萃分析的亞組分析中［3］，老年患者(≥60 歲)也可以從運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中獲益(HR 0.64，95%CI 0.41～0.99)。HF-ACTION 研究中對(duì)老年心力衰竭患者(＞70 歲)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練也是非常安全的(HR 0.96，95%CI 0.78～1.20)。此外，在近期的一項(xiàng)調(diào)查中［11］，對(duì)老年心力衰竭患者，隨著運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練次數(shù)的增加，其遠(yuǎn)期死亡和心肌梗死的發(fā)生率隨之減少。以上研究說明，對(duì)老年心力衰竭患者進(jìn)行督導(dǎo)下的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是安全有效的。

由于運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在改善生活質(zhì)量，減少殘損乃至殘障，減少再住院率等各方面都有積極的作用，所以其在經(jīng)濟(jì)學(xué)上的價(jià)值日益凸顯［12］。此外，在予以心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)處方后，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以在社區(qū)醫(yī)師或遠(yuǎn)程系統(tǒng)［13］的督導(dǎo)下完成，更提供了這種治療的便利性。所以，無論從醫(yī)療角度還是經(jīng)濟(jì)學(xué)角度，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練都是一個(gè)值得推廣的康復(fù)治療手段。

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