老年2 型糖尿病下肢血管病變的研究

李燦暉 劉 霜 張琳 吳亞楠 計 暢 沈 蕓 畢鴻雁 楊云紅

糖尿病大血管并發(fā)癥是糖尿病患者常見的慢性并發(fā)癥，嚴重地影響了患者的生活質(zhì)量，給患者帶來較高的致殘率和致死率。下肢血管病變是糖尿病常見并發(fā)癥，嚴重者導(dǎo)致壞疽［1］，是導(dǎo)致患者截肢的主要原因。本研究旨在探討老年2型糖尿病患者下肢動靜脈血管病變的特點及動靜脈病變間是否存在相關(guān)性。

1.材料與方法

1.1 材料 自2011 年3 月至2013 年12 月在我院住院治療的患者60 例，平均年齡77.02 ±8.79 歲，其中按1999 年世界衛(wèi)生組織(WHO)糖尿病診斷標準，確診為2 型糖尿病患者24 例(男性18 例，女性6 例，平均年齡75.63 ±10.05 歲)，非2 型糖尿病患者36 例(男性30 例，女性6 例，平均年齡77.94 ±7.85 歲)。

1.2 方法

1.2.1 所有入組患者進行了一般項目的調(diào)查，包括:是否吸煙、煙齡長短、吸煙量、是否長期臥床、是否服用ACEI 或ARB、是否服用阿司匹林或氯吡格雷片、是否服用他汀類藥物治療、是否合并高血壓、腦梗死、冠心病、COPD，2 型糖尿病組還進行了糖尿病病程、治療情況及并發(fā)癥情況的調(diào)查。

1.2.2 測定所有入組患者的身高、體重、血壓、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)、超敏C 反應(yīng)蛋白(hCRP)、空腹血糖，2 型糖尿病組還測定了糖化血紅蛋白、空腹胰島素、C 肽水平及餐后2 小時血糖、胰島素、C 肽水平。

1.2.3 所有入組患者均在我科行雙下肢彩色多普勒超聲檢查。

1.3 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差(x ±s)表示，兩組間用t 或χ2檢驗，采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件分析，以P ＜0.05 為差別有顯著性意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組間一般情況的對比 由表1 可見，2 型糖尿病組(DM 組)與對照組(NC 組)的年齡、性別構(gòu)成比、BMI 比較無顯著性差異，兩組的吸煙情況、服藥情況(是否服用ACEI或ARB、是否服用阿司匹林或氯吡格雷片、是否服用他汀類藥物治療)以及是否合并高血壓、腦梗死、冠心病、COPD 等情況的比較無顯著性差異。

表1 一般情況的比較

2.2 兩組間血壓、血脂、CRP 的比較 由表2 可見，兩組間的血壓、血脂、CRP 無明顯差異。

表2 血壓、血脂、CRP 的比較

2.3 兩組間動脈收縮期流速峰值的比較 見表3。老年2 型糖尿病組的動脈收縮期流速峰值較對照組快。

表3 動脈收縮期流速峰值的比較(m/s)

2.4 兩組間右脛后靜脈內(nèi)徑比較 老年糖尿病組右脛后靜脈內(nèi)徑為2.77 ±0.35mm，對照組右脛后靜脈內(nèi)徑為3.0±0.43mm，對照組右脛后靜脈的內(nèi)徑較糖尿病組增粗，差異有顯著統(tǒng)計學差異，P=0.036。

2.5 兩組間靜脈流速比較 見表4。對照組左股總靜脈、右脛后靜脈的流速較糖尿病組增快。

表4 靜脈流速的比較(m/s)

3.討論

本研究中，老年2 型糖尿病組和對照組在兩組間年齡、性別構(gòu)成比、BMI、血壓、血脂等指標均無明顯差異的情況下進行了雙下肢血管超聲各項指標的比較。

超聲可根據(jù)血流動力學指標來判定血管狹窄程度，由此可見血管狹窄程度與血流動力學情況有直接關(guān)系。當狹窄率超過50%，會發(fā)生明顯血流動力學改變［2］，在狹窄上段，輕度狹窄血流無明顯改變;較嚴重者由于其遠端血流阻力指數(shù)增高，導(dǎo)致收縮期峰值流速和舒張期流速均減低;中度以上狹窄，狹窄處血流速度明顯增高，血流速度與狹窄程度呈正比，與殘留管腔內(nèi)徑呈反比［3］。

本研究對老年2 型糖尿病組和對照組的動脈硬化程度、斑塊以及動脈內(nèi)徑進行了比較，兩組并無明顯差異。但兩組間的動脈收縮期流速峰值有顯著性差異，老年2 型糖尿病組明顯快于對照組?？紤]原因可能有:①可能存在陣發(fā)性血管痙攣;②有報道認為，糖尿病是一個慢性炎癥性疾?。?］，考慮在糖尿病血管病變初期，雖尚未引起內(nèi)徑明顯改變，但可能由于糖尿病性血管炎造成超聲血流動力學的改變;③可能存在察覺不到的粥樣硬化斑塊。有研究認為頸內(nèi)動脈狹窄時，最常用的評價狹窄程度的指標之一為收縮期峰值血流速度［5］，收縮期峰值血流速度受血管內(nèi)徑、年齡、血壓、心率、順應(yīng)性等方面的影響，更易受察覺不到的粥樣硬化斑塊的影響［6］。本研究中研究對象均為老年人，血管順應(yīng)性差，致使收縮期峰值流速增高。收縮期峰值血流速度增快是否能成為對診斷糖尿病下肢動脈狹窄較為敏感的指標有待擴大樣本量進一步研究。

有研究認為糖尿病隨病情加重，外周靜脈血液動力學參數(shù)異常大多表現(xiàn)為先出現(xiàn)外周靜脈容量、外周靜脈排血量降低，以及糖尿病患者常常并發(fā)下肢麻木、肌萎縮，下肢肌力減弱，運動能力降低，從而使泵的功能下降，跨靜脈壓流速降低，最終導(dǎo)致靜脈功能受損。苗述楷的研究認為糖尿病靜脈功能受損可以導(dǎo)致微循環(huán)系統(tǒng)血流緩慢甚至停滯，從而引起靜脈回流減少［7］。本研究對兩組靜脈流速峰值進行了比較，發(fā)現(xiàn)糖尿病組較對照組慢，提示糖尿病組下肢靜脈血流緩慢，原因可能有:①糖尿病患者存在微血管病變，毛細血管基底膜增厚，毛細血管通透性改變;②糖尿病患者靜脈損傷較非糖尿患者明顯;③糖尿病患者存在肌病，而腓腸肌是推動血液回流的一個重要因素［8］，老年糖尿病患者由于腓腸肌的收縮力減弱，致血液回流障礙，造成下肢瘀血，加重靜脈高壓狀態(tài)。

本研究還對動脈硬化程度與靜脈病變相關(guān)性進行了分析，結(jié)果無統(tǒng)計學意義，有待擴大樣本量進一步研究。

糖尿病足發(fā)病的基本因素是神經(jīng)病變、血管病變和感染，這些因素共同作用導(dǎo)致組織的壞死、潰瘍和壞疽。末梢神經(jīng)病的感覺減退是糖尿病足相關(guān)的最重要的神經(jīng)病變，感覺的減退或缺乏使糖尿病患者不能及時發(fā)現(xiàn)足部受到的損傷。外周血管病變是造成糖尿病足的另外一個重要因素。研究發(fā)現(xiàn)糖尿病下肢血管病變與神經(jīng)病變顯著相關(guān)，其原因可能與大血管病變影響到微血管的灌注，造成神經(jīng)缺血、缺氧有關(guān)。本研究提示老年2 型糖尿病患者在下肢動脈血管病變尚未引起內(nèi)徑明顯改變時，可能存在其他因素引起的嚴重血管狹窄，并同時存在下肢靜脈血流緩慢，提示我們在老年2 型糖尿病患者應(yīng)該盡早進行糖尿病足的預(yù)防。老年2 型糖尿病患者同時存在動靜脈病變，可能在糖尿病足的發(fā)生發(fā)展中起協(xié)同或促進作用，故在糖尿病足的防治中也要加以重視。

1 潘長玉，高研，袁申元，等.2 型糖尿病下肢血管病變發(fā)生率及相關(guān)因素調(diào)查［J］.中國糖尿病雜志，2001，9(6):323 -326.

2 Ferrante A，Giardina A，Ciccia F，et al.Long-term anti-tumour necrosis factor therapy reverses the progression of carotid intimamedia thickness in female patients with active rheumatoid arthritis［J］.Rheumztol Int，2009，23.

3 Wallace SM，Yasmin，McEniery CM，et al.Isolated systolic hypertension is characterized by increased aortic stiffness and endothelial dysfunction［J］.Hypertension，2007，50(1):228 -233.

4 Stanley A，Osler T.Senescence and the healing rates of venous ulcers［J］.J Vas Surg，2001，33(1):211 -246.

5 趙彩，方平，牛曉萍.頸總動脈收縮期峰值血流速度變異的探討［J］.第二軍醫(yī)大學學報，2001，12(22)，1186 -1188.

6 Wada T，Kodaira K，F(xiàn)ajis hiro K，et al.Correlation of ultrasound-measured common carotid artery stiffness with pathological findings［J］.Arterioscler Thromb Vasc Biol，1994，14(2):479 -482.

7 苗述楷，關(guān)小宏，等.糖尿病下肢靜脈回流功能研究［J］.空軍總醫(yī)院學報，1989，5(2):80 -81.

8 蘇克智，金輝，肖雪輝.老年退變型下肢靜脈瓣功能不全171 例臨床分析［J］.實用老年病學，2000，14:142 -147.