CTVision圖像引導(dǎo)下直腸癌患者術(shù)后放療擺位誤差觀察

毛麗紅

吉林省人民醫(yī)院放射治療科，吉林長春 130021

放射治療是惡性腫瘤的主要治療手段之一，有超過50%的惡性腫瘤患者需要接受放射治療。直腸癌是臨床上常見惡性腫瘤，世界上直腸癌的發(fā)病率在以每年2%的速度上升，每年新發(fā)病例數(shù)達14 萬，在總體惡性腫瘤發(fā)病率排第三位，每年死亡率達5.5 萬人[1]。調(diào)強放療是一種三維適形放療方法，一般輻射野內(nèi)劑量強度按一定要求來調(diào)節(jié)，是目前放療治療中的普遍采用的方法，已被廣泛采用在腫瘤的治療上。由于呼吸運動、部分內(nèi)運動誤差及擺位誤差等因素的影響，都對放射治療過程中劑量的準(zhǔn)確性和靶區(qū)設(shè)置有關(guān)系，并可能加大對人體正常組織的放射性損傷機會。該院自2012年12月—2014年5月期間開始使用西門子Atriste 自帶滑軌CT 直線加速器進行圖像引導(dǎo)放療以來，把治療前CT 圖像與治療CT 圖像配準(zhǔn)，依據(jù)配準(zhǔn)值調(diào)整治療床方向，從而修正擺位誤差。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取收治的直腸癌術(shù)后患者57 例，均有病理證實。其中男38 例，女19 例；KPS 評分均≥70 分，平均年齡(58±3)歲，體重（62.2±11.5）kg。治療前均對患者進行血常規(guī)檢查，可見患者的凝血功能、心肺肝腎功能均正常?；颊邲]有明顯的放療禁忌證，均有良好的自我控制能力與依從性。

1.2 設(shè)備

西門子CTVision 系統(tǒng)帶滑軌大孔徑SOMATOM Sensation Open CT，西門子Atriste 直線加速器，CTVision 圖像引導(dǎo)設(shè)備配置的Adaptive Targeting 配準(zhǔn)軟件。

1.3 方法

1.3.1 體位固定及掃描 患者于定位前1～1、5 h 排空膀胱，分2～3 次口服造影劑(20%泛影葡胺10 mL+水1000 mL)至膀胱充盈。患者取仰臥位，雙手交叉上舉置于前額，熱塑膜固定體位，三維激光燈擺位，在靶區(qū)附近選擇皮膚參考標(biāo)記點，用體位標(biāo)記筆在患者皮膚及真空墊相應(yīng)位置上記錄三維激光燈的3 體位坐標(biāo)“十”，激光燈坐標(biāo)值為(0，0，0)，在參考標(biāo)記處置鉛點作為CT 顯像標(biāo)記。掃描范圍從L3 下緣至坐骨結(jié)節(jié)下5 cm，掃描層厚3 mm，均行平掃及增強掃描。CT 模擬定位機為西門子公司Sensation Open。

1.3.2 靶區(qū)勾畫及計劃 根據(jù)ICRU50 和62 號報告，臨床靶區(qū)CTV 為原發(fā)病灶高危區(qū)和區(qū)域淋巴引流區(qū)。原發(fā)病灶高危區(qū)包括吻合口區(qū)域、骶前區(qū)、盆腔側(cè)壁、坐骨直腸窩。區(qū)域淋巴引流區(qū)包括直腸系膜區(qū)域、髂內(nèi)淋巴結(jié)、部分髂總和髂外淋巴結(jié)、閉孔淋巴結(jié)區(qū)域。PTV 由CTV 外擴而成，分別在左右方向、前后方向和頭腳方向上外擴0.5、1.0 和1.0 cm[2]。采用6MV X 線共面5 野調(diào)強，共計25 個子野，PTV 處方劑量為50 Gy，25F，要求95%PTV達到處方劑量。危及器官限定：小腸V50＜5%、Dmax＜55 Gy，股骨頭V50＜5%、Dmax＜55 Gy，膀胱V50＜50%。

1.3.3 圖像數(shù)據(jù)的采集 物理師在計劃系統(tǒng)中設(shè)計治療計劃，由主任醫(yī)師確定最終治療計劃，把計劃所用的圖像數(shù)據(jù)傳至放療工作站治療室。放射治療前利用CTVision 圖像引導(dǎo)設(shè)備為病人采集放療前圖像，掃描范圍和掃描條件與計劃設(shè)計時一致。采取Adaptive Targeting 軟件把計劃設(shè)計的CT 圖像與放療前的CT 圖像自動融合。采用先自動配準(zhǔn)如果不滿意，后進行手動配準(zhǔn)，采用骨性或軟組織匹配，匹配設(shè)定范圍包括腫瘤及附近骨性組織。治療期間定期行CTVision 圖像引導(dǎo)放射治療，可以接受的誤差為±3 mm，超過范圍重新擺位。

1.4 統(tǒng)計方法

治療前后計量資料用t 檢驗，所得數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS19.0 統(tǒng)計軟件結(jié)合Excel 對擺位誤差進行數(shù)據(jù)分析，P＜0.05 顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

57 例患者均完成25 次放療。每位患者每周行CTVision 圖像引導(dǎo)放射治療共分析5 次。經(jīng)匹配后3 個方向的誤差均小于3 mm。57 例病人在治療期間每周掃描一幅圖像，經(jīng)過285 次掃描后獲取的三維方向上在校正前后的擺位誤差資料。擺位誤差數(shù)據(jù)均呈成正態(tài)分布（P＜0.05），見表1。

表1 擺位誤差數(shù)據(jù)分析表（誤差數(shù)據(jù)為mm）

3 討論

西門子CTVision 圖像引導(dǎo)放療技術(shù)是現(xiàn)在我國先進的集醫(yī)用直線加速器與導(dǎo)軌式CT 掃描儀在機房內(nèi)實現(xiàn)圖像引導(dǎo)(Image GuidedRadiation Therapy，IGRT)的放療技術(shù)設(shè)備。這種設(shè)備采取先進技術(shù)把治療計劃選取的快速診斷CT 成像技術(shù)與高對比度引入治療室工作站，給臨床應(yīng)用獲取了清晰的CT 圖像,有助于與來自一體化解決方案。目前，約有70%以上的癌癥病人需要進行放射治療來根治或緩減疾病癥狀。放射治療的根本目標(biāo)就是最大限度地增加腫瘤的局部控制率,總目標(biāo)就是給予癌癥靶區(qū)足夠的劑量而使周圍正常組織與器官受到極少照射，從而實現(xiàn)癌癥的局部控制率,降低正常組織的由于放射發(fā)生的并發(fā)癥。一個實用的治療方案除了在治療計劃應(yīng)用時要滿足相應(yīng)的臨床劑量學(xué)原則外，還應(yīng)該確保在放療應(yīng)用過程中把握好不少不確定因素，其中擺位誤差就是導(dǎo)致放療精度的最大因素之一，擺位誤差來源于每次治療擺位過程中的系統(tǒng)誤差和隨機誤差。系統(tǒng)誤差是指患者在治療之前由模擬定位系統(tǒng)的掃描誤差、機械誤差，加速器的機械誤差、激光燈的誤差等引起的誤差。即使是固定較好的直腸癌患者也不例外。該組數(shù)據(jù)表明治療過程中，擺位誤差在三維方向的平均值分別是x(2.21±1.56)，y(-0.40±3.89)，z(2.41±1.59)，其中頭腳方向的誤差最大。該文選擇西門子CTVision 圖像引導(dǎo)放療技術(shù)，對該院接受放射病人在治療前行CT 掃描，并把計劃CT 圖像與掃描圖像進行配準(zhǔn)，依據(jù)配準(zhǔn)差值調(diào)解治療床的位置，完成修正擺位誤差，能有效減少正常組織受量，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

利用圖像引導(dǎo)技術(shù)研究擺位誤差和腫瘤運動，在前列腺癌、肺癌、乳腺癌、頭頸部腫瘤方面的文獻較多，少有直腸癌患者的報導(dǎo)[3-5]。圖像引導(dǎo)技術(shù)比較多，滑軌CT 為診斷級CT，相比CBCT，在圖像清晰程度上有比較明顯的優(yōu)勢。直腸癌的解剖位置較特殊、毗鄰小腸、膀胱等重要器官，傳統(tǒng)外照射因體位移動大、重要器官劑量限值等無法給予靶區(qū)足夠劑量，復(fù)發(fā)率較高[6]。IMRT 在直腸癌放療中可使靶區(qū)接受高劑量照射的同時，還能有效降低盆腔正常組織受量，減少并發(fā)癥的發(fā)生率[7-8]。在整個放射治療過程中，每次治療時患者的擺位位置都會有所變化，導(dǎo)致擺位的不精確性，不僅可能造成靶區(qū)漏照，而且可能使高劑量區(qū)移到危險器官的區(qū)域內(nèi)，造成嚴(yán)重并發(fā)癥或后遺癥[9-10]。一般放療計劃是根據(jù)放療前的定位CT 設(shè)計的，但臨床應(yīng)用情況是病人靶區(qū)會出現(xiàn)移位和變形，如腫瘤回縮或增大、體質(zhì)量變化、周圍器官運動等因素的影響。圖像引導(dǎo)放療系統(tǒng)能夠大大提高放療的準(zhǔn)確度與精準(zhǔn)度，在保證靶區(qū)劑量的同時，降低對人體正常器官組織的受照劑量，從而實現(xiàn)了提高腫瘤局部控制率與降低放療并發(fā)癥的概率。保證靶區(qū)可控性的同時降低正常組織毒性，提高預(yù)后生活質(zhì)量。放射治療過程中的擺位誤差是影響放療精度的重要因素，擺位誤差主要表現(xiàn)為患者身體在三維空間上的位移。應(yīng)用CTVision可以在同一床上進行CT 模擬定位和放射治療，并且使用同一套激光燈定位，還可以同床驗證。能有效避免因不同機器的射野等中心、床、激光燈的不同所產(chǎn)生的誤差.以臨床應(yīng)用角度講是真正確保達到精確定位精確放療的目的。

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