新生兒病理性黃疸258例病因分析

楊增英

云南省巍山縣婦幼保健院兒科，云南大理 672400

新生兒時(shí)期常見(jiàn)病之一就是新生兒黃疸，其病因復(fù)雜，有生理性黃疸和病理性黃疸之分，嚴(yán)重者可引起膽紅素腦病，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久性損害，甚至死亡，應(yīng)引起重視。該研究旨在通過(guò)回顧性地分析2011年1月—2013年12月收治的258 例新生兒病理性黃疸的臨床資料，來(lái)探討新生兒病理性黃疸的常見(jiàn)病因，根據(jù)病因提出防治措施，以預(yù)防膽紅素腦病的發(fā)生，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月—2013年12月該院收治的診斷為新生兒病理性黃疸的患兒258 例，男132 例，女126 例;足月兒215 例，過(guò)期產(chǎn)兒11 例，早產(chǎn)兒32 例；日齡≤2 d 34 例，3～7 d158例，8～14 d 52例，＞14 d14 例。24 h 內(nèi)出現(xiàn)黃疸的15 例( 5.81%)，24 h～7 d 出現(xiàn)黃疸的215 例(83.33%)，7 d 以后出現(xiàn)黃疸的28 例(10.85)。血清總膽紅素值為263.5～425 μmol/L(280.5±51)μmol/L，血清總膽紅素＞340 μmol/L 30 例（11.63%）。

1.2 診斷評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

新生兒病理性黃疸診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《兒科學(xué)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。診斷為病理性黃疸的新生兒會(huì)出現(xiàn)以下情況之一:①黃疸在出生后1 d 之內(nèi)出現(xiàn)；②已達(dá)到危險(xiǎn)因素下及相應(yīng)日齡的光療干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)的血清總膽紅素值，或血清膽紅素值每小時(shí)＞0.85 μmol/L，或每天上升＞85 μmol/L；③有較長(zhǎng)的黃疸持續(xù)時(shí)間，早產(chǎn)兒超過(guò)4周，足月兒超過(guò)2 周；④黃疸退而復(fù)現(xiàn)；⑤血清結(jié)合膽紅素＞34 μmol/L。

1.3 方法

入院后即查28 項(xiàng)血分析、血糖、母嬰血型、CRP、尿分析、大便常規(guī)、頭顱彩超檢查；次晨抽空腹靜脈血，直接膽紅素、血總膽紅素、血清總蛋白、間接膽紅素，以及白蛋白、球蛋白、ALT、LDH、AST、ALP 采用全血自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)，乙肝2 對(duì)半、梅毒檢測(cè)、肝膽脾腎彩超等；根據(jù)患者病情有選擇性地進(jìn)行TORCH、有無(wú)溶血、頭顱CT 等檢查。根據(jù)輔助檢查，結(jié)合孕母因素、新生兒生產(chǎn)史，包括羊水、胎盤(pán)、臍帶、產(chǎn)程、窒息、生產(chǎn)方式、孕周等因素，查找新生兒黃疸的病因，根據(jù)病因探究預(yù)防措施，評(píng)估高危因素，并及時(shí)干預(yù)，以預(yù)防膽紅素腦病的發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)庫(kù)建立使用Epidata3.1 軟件，通過(guò)雙錄入法對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行采用；用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,計(jì)量資料用(±s)表示,計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示。

2 相關(guān)結(jié)果

①統(tǒng)計(jì)分析258 例新生兒黃疸病因，如表1所示。引起新生兒黃疸的病因，第一位為圍產(chǎn)期因素( 121 例，占46.90%)，第二位為感染因素( 82 例，占31.78% )，第三位為母乳性黃疸( 36例，占13.95%)，第四位為溶血等其他因素引起黃疸（共19 例，占7.36%）;圍產(chǎn)期因素中，圍生期窒息所占比例最高，共44 例（36.36%），其次為早產(chǎn)或低體重39 例（32.23%），第三位為剖宮產(chǎn)，15 例（12.40%），其他(妊娠合并癥及并發(fā)癥、應(yīng)用催產(chǎn)素、產(chǎn)前進(jìn)行保胎、胎膜早破、過(guò)期產(chǎn)、原發(fā)病用藥等)23 例（19.01%；感染因素中，新生兒肺炎所占比例最高，共41 例（50.00%），其次為膿皰疹，共19 例（23.17%），再次為結(jié)膜炎，共8 例（9.76%），其他（臍炎、上呼吸道感染、腹瀉、宮內(nèi)感染等）14 例（17.07%）;母乳性黃疸36 例中，母乳喂養(yǎng)性黃疸早發(fā)型22 例（61.11%）、母乳性黃疸晚發(fā)型14 例（38.89%）；AB0 溶血5 例( 1.94%);低蛋白血癥等其他新生兒疾病14 例( 5.43%)。

②入院后依據(jù)患兒原發(fā)病因，評(píng)估高危因素，有高危因素者盡早干預(yù)，有感染者予以抗感染，糾正代謝性酸中毒，貧血者輸血，低蛋白血癥者輸人血白蛋白，酶誘導(dǎo)劑及予以光療和茵梔黃，母乳性黃疸早發(fā)型者加強(qiáng)喂養(yǎng)，晚發(fā)型者停喂母乳。治愈225例，好轉(zhuǎn)21 例，轉(zhuǎn)診12 例，無(wú)一例發(fā)生膽紅素腦病或死亡。

表1 統(tǒng)計(jì)分析258 例新生兒黃疸病因

3 討論

新生兒病理性黃疸是新生兒時(shí)期常見(jiàn)疾病之一，其病因復(fù)雜，常為多種病因同時(shí)存在，常見(jiàn)于早產(chǎn)兒和早期新生兒，嚴(yán)重者可造成不可逆腦損傷，尤其早產(chǎn)兒，膽紅素增長(zhǎng)速度快，肝臟及血腦屏障發(fā)育更不成熟，更易引起膽紅素腦病。

該研究分析258 例新生兒病理性黃疸病因的相關(guān)結(jié)論:最主要的因素是圍產(chǎn)期因素，占46.90%，包括產(chǎn)前進(jìn)行保胎、妊娠合并癥及并發(fā)癥、應(yīng)用催產(chǎn)素、胎膜早破、產(chǎn)程延長(zhǎng)、胎吸助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、宮內(nèi)窒息、產(chǎn)時(shí)窒息、過(guò)期生產(chǎn)、早生產(chǎn)或低體重等。上述諸病中尤為常見(jiàn)的是圍生期窒息，所占比例為36.36%。出生窒息或者是宮內(nèi)窘迫會(huì)導(dǎo)致缺少氧氣，加速葡萄糖無(wú)氧酵解，進(jìn)而代謝性酸中毒，氧離曲線右移，Hb 對(duì)氧親和力下降，在肺部表現(xiàn)為血液攜氧減少，繼而組織供氧不足，使葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶等各種酶活性下降，影響肝臟對(duì)膽紅素的攝取和結(jié)合功能，引起黃疸[2]。有研究發(fā)現(xiàn)，新生兒產(chǎn)后窒息的發(fā)生與妊娠期高血壓疾病、臍帶因素、胎盤(pán)因素、胎位異常、產(chǎn)程、分娩方式密切相關(guān)[3-4]，故加強(qiáng)圍產(chǎn)期保健及分娩期監(jiān)護(hù)，及早發(fā)現(xiàn)引起窒息的高危因素，及早治療，預(yù)防宮內(nèi)及出生窒息，一旦發(fā)生窒息，積極有效的實(shí)施復(fù)蘇技術(shù)，減輕缺氧、酸中毒的嚴(yán)重程度，以預(yù)防高膽紅素血癥。圍產(chǎn)因素中，早產(chǎn)因各器官系統(tǒng)發(fā)育不成熟，低血糖、低蛋白血癥等容易發(fā)生，影響膽紅素與血清蛋白聯(lián)結(jié)以及降低肝酶活力。與此同時(shí)，這些患兒因?yàn)檫M(jìn)食少、晚開(kāi)奶、應(yīng)用抗生素等導(dǎo)致腸道菌群也逐漸減少，從而增加了膽紅素在腸道內(nèi)的再吸收，進(jìn)而增加了腸肝循環(huán)量，最終引發(fā)黃疸[5]，且膽紅素增長(zhǎng)速度快，肝臟及血腦屏障發(fā)育更不成熟，更易引起膽紅素腦病。故加強(qiáng)圍產(chǎn)期保健，預(yù)防早產(chǎn)及低出生體重，評(píng)估形成膽紅素腦病的高危因素，并盡早干預(yù)，積極光療，以預(yù)防膽紅素腦病的發(fā)生。圍產(chǎn)因素中，分娩方式對(duì)病理性黃疸的影響也不容忽視，尤其是剖宮產(chǎn)，剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉藥物通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒循環(huán)，胎兒腸蠕動(dòng)減弱，胎便排出減少，使膽紅素的腸肝循環(huán)增加，而且增加了紅細(xì)胞膜通透性，以及胎兒因?yàn)槠蕦m產(chǎn)導(dǎo)致沒(méi)有建立完善的首次呼吸功能，產(chǎn)生紅細(xì)胞也大量壓積增高，被破壞的紅細(xì)胞破不斷增加，使得膽紅素也不斷增加[6]。因此，在分娩期因加強(qiáng)監(jiān)護(hù)加強(qiáng)，降低難產(chǎn)發(fā)生率，控制非醫(yī)學(xué)指針剖宮產(chǎn)，以減少高膽紅素血癥的發(fā)生。

該研究結(jié)果顯示，感染因素是新生兒病理性黃疸的第二位因素，占31.78%，主要疾病有新生兒肺炎、臍炎、上呼吸道感染、膿皰疹、腹瀉、結(jié)膜炎、臀炎、宮內(nèi)感染，以新生兒肺炎最為常見(jiàn)（占50.00%），包括胎糞吸入性肺炎。同樣，不能忽視臍炎、膿皰疹及宮內(nèi)感染。病原體分泌毒素或其本身使紅細(xì)胞的破壞增加、膽紅素增多，這些可能是因感染引起的高膽紅素血癥的原因，與此同時(shí)抑制了葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的活性，肝臟處理膽紅素的能力降低，使血清膽紅素增加了[7]。此外，嚴(yán)重的胎糞吸入綜合征，可并發(fā)紅細(xì)胞增多癥、低血糖、缺氧缺血性腦病，使膽紅素產(chǎn)生過(guò)多。普及孕前優(yōu)生優(yōu)育項(xiàng)目的檢查，減少宮內(nèi)感染的幾率，加強(qiáng)分娩期監(jiān)護(hù)，減少胎糞污染，普及新法接生，杜絕臍部的感染，加強(qiáng)新生兒的護(hù)理，降低細(xì)菌感染率，發(fā)生感染者，根據(jù)感染源，積極抗感染治療，可有效降低新生兒黃疸。

母乳性黃疸是引起黃疸的第三位因素(13.95%)，可分為母乳喂養(yǎng)性黃疸（早發(fā)型）、母乳性黃疸（晚發(fā)型），前者多發(fā)生于生后3～4 d，因不合適的母乳喂養(yǎng)方式引起黃疸，由于產(chǎn)婦泌乳不足、哺乳次數(shù)少、胎糞排泄延遲、膽紅素的腸肝循環(huán)增加等引起[8]。后者多發(fā)生于生后5～15 d，持續(xù)2～12 周才消退，可能與母乳中的β-葡萄糖醛酸酐酶進(jìn)入患兒腸內(nèi)，使腸道內(nèi)未結(jié)合膽紅素生成增加有關(guān)[9]。該組母乳喂養(yǎng)性黃疸所占比例相對(duì)高（61.11%），對(duì)于健康的足月兒或接近足月兒，應(yīng)鼓勵(lì)和促進(jìn)有效的母乳喂養(yǎng)。采取早開(kāi)奶、按需哺乳、24 h 母嬰同室等成功母乳喂養(yǎng)方法，充足的母乳喂養(yǎng)和熱卡攝入可減少黃疸的嚴(yán)重程度。目前，尚缺乏對(duì)晚發(fā)型的母乳性黃疸的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)手段確診，因此，通常情況下都是把引發(fā)新生兒黃疸的各種病因逐一鑒別排除后再做出對(duì)母乳性黃疸臨床診斷。母乳性黃疸也可用試驗(yàn)性診斷，通過(guò)黃疸對(duì)出生3 d 后的新生兒進(jìn)行血清膽紅素監(jiān)測(cè)，如果血清膽紅素達(dá)到205 μmol/L 以上，可試著停止喂養(yǎng)停母乳，利用3～5 d 的時(shí)間待黃疸消退，膽紅素下降到原來(lái)水平的50%以上可考慮母乳性黃疸[10]，診斷明確，待黃疸減輕后，可恢復(fù)母乳喂養(yǎng)。

綜上所述，導(dǎo)致新生兒病理性黃疸的位居前三的主要病因依次是圍產(chǎn)期因素、感染因素和母乳性黃疸，應(yīng)加強(qiáng)圍產(chǎn)期保健及分娩期監(jiān)護(hù)，防止早產(chǎn)及低出生體重，預(yù)防出生窒息等產(chǎn)科因素、防止感染、鼓勵(lì)和促進(jìn)有效的母乳喂養(yǎng)是預(yù)防新生兒黃疸的重要舉措;對(duì)于黃疸病例首先評(píng)估形成膽紅素腦病的高危因素，并盡早干預(yù)，積極尋找病因，給予積極的光療，以預(yù)防膽紅素腦病的發(fā)生。

[1]王衛(wèi)平，毛萌，李廷玉，等.兒科學(xué)[M].8 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:119-122.

[2]黃可丹.新生兒病理性黃疸病因分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18（4）：53-54.

[3]蔡鳳娥，萬(wàn)波.妊娠期高血壓疾病與妊娠結(jié)局的相關(guān)性[J].中國(guó)婦幼保健，2008，23（5）：612-614.

[4]金翠青.新生兒高膽紅素血癥肌酸激酸同工酶變化與感染分析[J].中華感染學(xué)雜志，2011，21（7）：815-816.

[5]朱桂芳,湯利,陳新明,等.新生兒黃疸136 例病因分析[J].齊齊哈爾學(xué)院學(xué)報(bào)，2013,34(19):2870-2871.

[6]雷軍.新生兒病理性黃疸270 例臨床病因分析及藍(lán)光治療效果、不良反應(yīng)應(yīng)用評(píng)價(jià)[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2013：15（4）：66.

[7]寸麗蘋(píng),趙琳,李艷紅,等.昆明地區(qū)508 例新生兒病理性黃疸病因分析[J].中外醫(yī)療，2013（3）:54-55.

[8]黃劼.新生兒病理性黃疸病因及診治分析[J].四川醫(yī)學(xué)，2012，33（5）：779-780.

[9]吳本清.新生兒危重癥監(jiān)護(hù)診療與護(hù)理[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009:170-171.

[10]余小紅.新生兒黃疸315 例相關(guān)因素分析[J].臨床醫(yī)學(xué)，2014,34(1):96-97.