鹽酸羥考酮聯(lián)合丙泊酚和右美托咪定在EST中的應(yīng)用

林曉東 郭 雨

吉林省前衛(wèi)醫(yī)院麻醉科,吉林長(zhǎng)春 130012

EST（Endoscopic sphincterotomy）即內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)取石術(shù)。和傳統(tǒng)的膽道切開(kāi)取石術(shù)相比，其創(chuàng)傷更小，并發(fā)癥少，住院時(shí)間短，恢復(fù)更快。但在局麻下進(jìn)行EST 手術(shù)時(shí)，患者多有躁動(dòng)、腹痛、嗆咳和心腦血管意外的發(fā)生。不但給患者留下了痛苦的回憶還會(huì)影響手術(shù)的進(jìn)程，甚至中途放棄治療。而氣管插管全麻又會(huì)在正壓通氣時(shí)使患者血中內(nèi)毒素水平增高，增加感染的機(jī)會(huì)，進(jìn)而增加了住院的時(shí)間和費(fèi)用。為探討鹽酸羥考酮聯(lián)合丙泊酚和右美托咪定在EST 取石手術(shù)中的麻醉效果及安全性。該研究選取該院2012年2月—2013年10月期間擇期行EST 手術(shù)患者60 例為研究對(duì)象，采用鹽酸羥考酮，丙泊酚和右美托咪定全憑靜脈麻醉，發(fā)現(xiàn)該方法可以讓患者在不做氣管內(nèi)插管保持充分自主呼吸的前提下完全睡眠狀態(tài)下安全舒適的完成手術(shù)，取得了良好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)吉林省前衛(wèi)醫(yī)院倫理委員會(huì)和藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)審批同意，納入該院2012年2月—2013年10月?lián)衿谀懣偣芙Y(jié)石患者60 例，年齡37～92 歲，其中男性35 例，女性25 例，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）Ⅰ～Ⅲ級(jí)，其中15 例伴有高血壓，8 例伴有缺血性心臟病，3 例伴有心房纖顫，1 例伴有氣管切開(kāi)，對(duì)鹽酸羥考酮過(guò)敏或者嚴(yán)重肝腎功能障礙者，有心臟傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重心室功能不全的患者，各種原因無(wú)法配合的患者和其他不適合全麻的患者不納入該研究。和患者充分告知獲益和風(fēng)險(xiǎn)，患者均簽署麻醉知情同意書(shū)。隨機(jī)將患者分為丙泊酚復(fù)合右美托咪定組（A 組，n=30）和鹽酸羥考酮復(fù)合右美托咪定及丙泊酚組（B 組，n=30）。

1.2 麻醉及手術(shù)經(jīng)過(guò)

患者在手術(shù)前嚴(yán)格禁食水，進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)檢查無(wú)誤，建立靜脈通道。監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度、呼吸頻率和心電圖，鼻導(dǎo)管吸氧5 L/min。手術(shù)前，所有患者給予鹽酸戊乙奎醚1 mg靜脈注射，A 組以右美托咪定（0.30～0.40）μg/(kg·h)輸注，10 min后給予丙泊酚（4～6）mg/(kg·h)持續(xù)輸注。B 組以鹽酸羥考酮（0.1～0.3）mg/(kg·h)和右美托咪定（0.20～0.30）μg/(kg·h)同時(shí)輸注，10 min后給予丙泊酚（3～4）mg/(kg·h)持續(xù)輸注。不做氣管內(nèi)插管，患者保持自主呼吸下側(cè)俯臥在手術(shù)臺(tái)上。當(dāng)Bis 值達(dá)到40，常規(guī)給予利多卡因20 mg 后，開(kāi)始進(jìn)行手術(shù)。在手術(shù)過(guò)程中根據(jù)患者的生命體征調(diào)整右美托咪定和丙泊酚的注入量，必要時(shí)應(yīng)用阿托品對(duì)抗心動(dòng)過(guò)緩，鹽酸麻黃堿提升血壓。A 組手術(shù)結(jié)束前15 min 停止泵入右美托咪定和丙泊酚。B 組手術(shù)結(jié)束前5 min 停止泵注右美托咪定和丙泊酚，手術(shù)結(jié)束后停止泵注鹽酸羥考酮。術(shù)中按常規(guī)結(jié)合患者實(shí)際情況輸入乳酸鈉林格氏液，羥乙基淀粉等液體。術(shù)畢不用任何催醒藥，B 組當(dāng)病人清醒后根據(jù)實(shí)際情況給予鹽酸羥考酮術(shù)后鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄入室（T0）、開(kāi)始泵注給藥后5 min（T1）、胃鏡通過(guò)咽喉部時(shí)（T2）、膽道取石后5min（T3）手術(shù)完成時(shí)（T4）各時(shí)間點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SPO2）、呼吸頻率（RR）麻醉深度（BIS）并記錄嗆咳、惡心嘔吐、體動(dòng)次數(shù)、呼吸抑制（SPO2<90%）以及術(shù)后蘇醒延遲等不良事件及用藥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，統(tǒng)計(jì)各個(gè)指標(biāo)每個(gè)階段的數(shù)值及變化值，對(duì)比各個(gè)過(guò)程的時(shí)間差及患者表現(xiàn)。計(jì)量資料采用±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)血流動(dòng)力學(xué)及呼吸的影響

兩組患者在麻醉手術(shù)中的各個(gè)時(shí)間段維持相同的麻醉深度的前提下兩組患者在某些時(shí)間段的平均動(dòng)脈壓、心率以及血氧飽和度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），B 組的變化小于A 組。見(jiàn)表1。

表1 血流動(dòng)力學(xué)及呼吸的影響[n=30，（±s）]

表1 血流動(dòng)力學(xué)及呼吸的影響[n=30，（±s）]

注：* 表示與T1 比較P<0.05,與B 組比較P<0.05。

項(xiàng)目組別T0 T1 T2 T3T4 MAP(mmHg)HR（次/min）SPO2(%)A 組B 組A 組B 組A 組B 組91±7.5 86±9.3 72±6.6 70±7.3 97.4±2.5 98.2±1.7 85±8.4（79±9.7）*99±8.0（62±7.8）*87.5±8.5（96.2±2.0）*99±7.7（82±9.0）*73±7.8 67±7.4 92.5±3.5（96.2±1.2）*87±8.2 8（0±7.4）*87±6.8（66±6.9）*95.6±2.3 96.5±2.5 82±8.0 81±7.5 75±6.8 71±7.3 96.5±1.2 96.8±2.5

2.2 兩組患者手術(shù)過(guò)程中意外情況發(fā)生對(duì)比

兩組患者在手術(shù)的各階段維持相同的麻醉深度的前提下A組發(fā)生嗆咳、體動(dòng)、呼吸抑制和蘇醒延遲的幾率明顯高于B 組。而B(niǎo) 組的麻醉藥用量明顯小于A 組。見(jiàn)表2。

表2 術(shù)中意外情況發(fā)生[n=30，（±s）]

表2 術(shù)中意外情況發(fā)生[n=30，（±s）]

注：* 表示與B 組比較，P<0.05。

組別嗆咳次數(shù)體動(dòng)次數(shù)呼吸抑制蘇醒延遲麻醉深度（Bis）A 組B 組3.93±0.70（0.20±0.10）*3.0±0.65（0.07±0.05）*1.13±0.35 0（0.0）*2.70±0.7 0（0.0）*40 40

3 討論

EST 是經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一種微創(chuàng)介入手術(shù)方法[1]。和傳統(tǒng)的膽道手術(shù)相比，對(duì)患者身體的影響更小，恢復(fù)更快。而麻醉方案的選擇直接關(guān)系到手術(shù)的質(zhì)量和病人的預(yù)后。不做氣管插管全憑靜脈麻醉可以大大的減少催眠藥和肌松藥的應(yīng)用，使患者完全在生理性睡眠狀態(tài)下，安全舒適的完成手術(shù)，進(jìn)而大大降低麻醉藥對(duì)患者機(jī)體的影響，同時(shí)避免了正壓通氣對(duì)病人會(huì)吸系統(tǒng)的影響以及體內(nèi)內(nèi)毒素水平的提高[2]。患者手術(shù)后恢復(fù)更快可以短時(shí)間內(nèi)出院，大大地降低了住院費(fèi)用。該種麻醉方法制約手術(shù)成敗的因素包括術(shù)中嗆咳體動(dòng)、呼吸抑制等。麻醉藥物的應(yīng)用數(shù)量直接關(guān)系到病人的清醒時(shí)間。

丙泊酚是一種催眠藥，但有明顯的呼吸和心血管抑制作用，使腦血流量、顱內(nèi)壓，腦組織氧代謝率和腦組織葡萄糖代謝率下降[3]。而右美托咪定可模擬生理性睡眠，具有可喚醒的鎮(zhèn)靜作用對(duì)呼吸抑制弱[4]。并且不會(huì)引起惡心嘔吐[5]。二者聯(lián)合應(yīng)用雖然能夠保證患者在充分睡眠的狀態(tài)下完成手術(shù)，但二者都沒(méi)有鎮(zhèn)痛作用。當(dāng)內(nèi)鏡置入初期和乳頭切開(kāi)時(shí)常因疼痛而發(fā)生嗆咳體動(dòng)，甚至有的時(shí)候出現(xiàn)返流。這段時(shí)間一味的加大麻醉藥的入量也會(huì)引起呼吸抑制的發(fā)生，必要時(shí)就會(huì)應(yīng)用麻醉機(jī)輔助通氣，人為的增加了呼吸道感染的可能[6]。而絕大多數(shù)的鎮(zhèn)痛藥的呼吸抑制作用相比丙泊芬更明顯。鹽酸羥考酮是μ、κ 受體激動(dòng)劑，對(duì)內(nèi)臟痛較單純?chǔ)?受體激動(dòng)劑有更好的鎮(zhèn)痛作用[7]。對(duì)呼吸循環(huán)影響小，大劑量應(yīng)用也基本無(wú)呼吸抑制作用[8]?？稍趯?shí)現(xiàn)麻醉效果的同時(shí)大幅減少對(duì)丙泊酚和右美托咪定的用量。因此積極研究鹽酸羥考酮、右美托咪定和丙泊酚聯(lián)合不做氣管插管下全憑靜脈麻醉來(lái)配合手術(shù)。該研究中B 組加用了鹽酸羥考酮，在保證右美托咪定產(chǎn)生的生理性睡眠的基礎(chǔ)上，大大的減少了丙泊酚的用量，從而降低了呼吸抑制的發(fā)生，同時(shí)因?yàn)辂}酸羥考酮的超強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用使嗆咳體動(dòng)等不良事件大幅下降。患者術(shù)后蘇醒完全，并發(fā)癥少。

臨床研究顯示，兩組患者的平均動(dòng)脈壓，心率和血氧飽和度在麻醉誘導(dǎo)后和手術(shù)進(jìn)行中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），手術(shù)結(jié)束后差異不明顯。誘導(dǎo)后及術(shù)中A 組患者的心率，平均動(dòng)脈壓明顯高于B 組，血氧飽和度明顯低于B 組。與B 組比較A 組在T1～T3 嗆咳和體動(dòng)次數(shù)較多，用藥數(shù)量更多。說(shuō)明右美托咪定聯(lián)合丙泊酚組對(duì)手術(shù)帶來(lái)的應(yīng)激反應(yīng)的預(yù)防較差及血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)較大;而B(niǎo) 組患者的心率，平均動(dòng)脈壓低于A 組，血氧飽和度明顯高于A 組。B 組手術(shù)過(guò)程中患者體動(dòng)次數(shù)和嗆咳次數(shù)明顯低于A 組。說(shuō)明在鹽酸羥考酮的作用下，在能保證患者血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)的基礎(chǔ)上，丙泊酚和右美托咪定的的用藥量大大降低，兩組患者用藥量的差異更是說(shuō)明B 組在用藥量少的情況下，卻能達(dá)到最佳麻醉效果。

綜上所述，以鹽酸羥考酮、右美托咪定和丙泊酚聯(lián)合麻醉可以在實(shí)現(xiàn)麻醉效果最大化從而提高手術(shù)效率的同時(shí)減少了麻醉藥的輸注大大地降低了麻醉風(fēng)險(xiǎn)。是此種手術(shù)非常安全有效的麻醉方式。

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