腹腔鏡輔助下的盆底重建術(shù)與傳統(tǒng)陰式手術(shù)治療盆底器官脫垂的臨床分析

焦 順 李 暉

華中科技大學(xué)附屬荊州市中心醫(yī)院婦科，湖北荊州 434020

盆底器官脫垂是各種原因引起的盆底支持組織薄弱導(dǎo)致的盆腔臟器移位進(jìn)而引起盆腔功能的異常。國內(nèi)外流行病學(xué)研究表明50～79 歲年齡段婦女中，約40% 有不同程度的脫垂癥狀[1]。手術(shù)方式有數(shù)百種。傳統(tǒng)陰式手術(shù)治療復(fù)發(fā)率高、出血多、損傷大需要進(jìn)一步改進(jìn)[2]。如何尋找簡單，有效，應(yīng)用原有支持結(jié)構(gòu)組織修復(fù)重建盆底，又無需特殊器械及任何替代材料，不增加手術(shù)風(fēng)險的手術(shù)方式，是我們臨床凾待解決的問題。該研究選取2010年3月—2012年5月間該院收治的患者65 例為研究對象，通過評價腹腔鏡輔助下盆底重建術(shù)與傳統(tǒng)陰式手術(shù)治療盆底器官脫垂的臨床療效，為腹腔鏡輔助下盆底重建術(shù)應(yīng)用提供臨床依據(jù)。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在荊州市中心醫(yī)院因不同程度子宮脫垂Ⅱ期及以上或合并陰道脫垂患者共65 例，隨機(jī)分為兩組。研究組：腹腔鏡輔助下盆底重建組33 例行腹腔鏡輔助下陰式全宮切除術(shù)+陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)+雙側(cè)骶韌帶陰道固定術(shù)+雙側(cè)圓韌帶縮短固定術(shù)，對照組：傳統(tǒng)陰式手術(shù)組32 例行陰式子宮切除及陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)，研究組年齡(67.63±7.65)歲、體重指數(shù)（25.69±1.46）、絕經(jīng)年齡（17.33±7.06）、產(chǎn)次（4.48±1.41）和病程差異（6.30±4.19）；對照組年齡(64.93±6.49)歲、體重指數(shù)（25.65±1.47）、絕經(jīng)年齡（14.93±6.06）、產(chǎn)次（4.12±1.49）和病程差異（5.78±4.38），差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，提示二者一般情況對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

研究組與對照組各評估指示點(diǎn)比較，見表1。

表1 術(shù)前研究組與對照組術(shù)前POP 一Q 指示點(diǎn)比較（±s）

表1 術(shù)前研究組與對照組術(shù)前POP 一Q 指示點(diǎn)比較（±s）

組別AaBaCDApBpGhPbTVL研究組（n=33）對照組（n=32）t 值P 值2.01±0.76 1.90±0.68 0.605 0.547 4.65±0.74 4.74±0.71-0.492 0.624 2.45±1.67 2.17±1.81 0.645 0.521 1.34± 1.38 1.38±1.53-0.124 0.901 0.42±1.57 0.55±1.59-0.320 0.750 1.16±1.43 1.14±1.47 0.055 0.956 4.50±0.42 4.54±0.44-0.292 0.771 2.67±0.49 2.65±0.42 0.224 0.824 8.70±0.48 8.69±0.47 0.001 0.999

術(shù)前盆底功能障礙問卷應(yīng)用PFDI-20 短表和PISQ-12 性生活量表比較，見表2。

表2 術(shù)前研究組與對照組PFDI-20 及PISQ-12 比較

1.2 手術(shù)方法

腹腔鏡輔助下盆底重建術(shù)：（1）①離斷圓韌帶：雙極電刀距子宮角部約2 cm 處電凝、切斷圓韌帶，并游離圓韌帶斷端約1.5 cm 長。使圓韌帶在切除后便于與陰道頂端、骶、主韌帶縫合一起。②切除子宮時盡可能保留主韌帶宮骶韌帶復(fù)合體，貼近宮頸凝切骶、主韌帶即可。③腹腔鏡下雙側(cè)骶韌帶固定及雙側(cè)圓韌帶縮短固定:“00”” 號薇喬連續(xù)縫合陰道及陰道穹窿周圍結(jié)締組織、拉攏修復(fù)雙側(cè)主骶韌帶復(fù)合體，將陰道殘端縱型縫合懸吊于重建的主骶韌帶復(fù)合體之上，然后分別與雙側(cè)骶韌帶斷端中內(nèi)1/3 交界處、骶韌帶1/2、及外1/3 處3 層縫合雙側(cè)骶韌帶，將雙側(cè)圓韌帶縫合在中線部位并與陰道穹窿頂端固定在一起，并電凝雙側(cè)圓韌帶使其縮短，完成陰道頂端懸吊、盆底重建。（2）陰式手術(shù)部分操作轉(zhuǎn)行陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)（同傳統(tǒng)陰式手術(shù)）。

傳統(tǒng)陰式手術(shù)方法：①打開膀胱反折腹膜及子宮直腸反折腹膜。②鉗切兩側(cè)的主韌帶及骶韌帶，子宮動靜脈，輸卵管峽部及卵巢固有韌帶，離斷子宮體，縫扎個殘端?！?0”微蕎線連續(xù)縫合盆腔前、后腹膜，關(guān)閉盆腔。對將兩側(cè)殘端標(biāo)志線對應(yīng)結(jié)扎，加強(qiáng)盆底。以上兩種術(shù)式均行會陰修補(bǔ)術(shù)。加強(qiáng)第三水平的恢復(fù)和支持功能。

表3 研究組與對照組圍手術(shù)期情況比較（±s）

表3 研究組與對照組圍手術(shù)期情況比較（±s）

注：研究組與對照組比較，在肛門排氣比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），其余均,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05）。

組別手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL）肛門排氣時間（h）留置尿管（d）術(shù)后住院時間（d）研究組（n=33）對照組（n=32）t 值P 值(123.66±9.75)▼63.93±10.04 24.32 0.000(56.00±7.71)▼107.37±19.97-13.75 0.000 18.84±4.41 18.34±4.81 0.441 0.661(3.00±0.00)▼4.87±0.33-31.56 0.000(4.45±0.50)▼6.46±0.507-16.03 0.000

表4 研究組與對照組在術(shù)前及術(shù)后2年內(nèi)的POP-Q 各指示點(diǎn)的位置的比較（±s）

表4 研究組與對照組在術(shù)前及術(shù)后2年內(nèi)的POP-Q 各指示點(diǎn)的位置的比較（±s）

注：研究組與對照組在術(shù)前、術(shù)后2年內(nèi)的POP-Q 各指示點(diǎn)的位置比較，(▼P＜0.05)差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

各指示點(diǎn)研究組例數(shù)對照組例數(shù)數(shù)研究組Aa對照組Aa研究組Ba對照組Ba研究組C對照組C研究組D對照組D研究組Ap對照組Ap研究組Bp對照組Bp研究組TVL對照組TVL術(shù)前術(shù)后1 個月術(shù)后6 個月術(shù)后12 個月術(shù)后2年33 32 2.01±0.77 1.90±0.68 4.65±0.75 4.74±0.71 2.42±1.69 2.17±1.81 1.37±1.53 1.43±1.28 0.55±1.59 0.55±1.59 1.14±1.45 1.14±1.47 8.70±0.48 8.69±0.47 33 32-2.92±0.77-2.90±0.94-2.89±0.10-2.88±0.12(-10.00±0.67)▼-7.21±0.44 32 32-2.90±0.94-2.86±0.17-2.88±1.17-2.80±0.20(-9.99±0.65)▼-7.13±0.58 32 32-2.86±0.12-2.79±0.18-2.82±0.20-2.64±0.31(-9.91±0.65)▼-6.87±0.52 32 32-2.72±0.16-2.68±0.20(-2.73±0.43)▼-2.32±0.52(-9.82±0.65)▼-6.42±1.10-2.85±0.10-2.88±0.10-2.75±0.51-2.85±0.10(11.50±0.37)▼7.21±0.44-2.82±0.10-2.79±0.15-2.73±0.51-2.77±0.16(11.10±0.74)▼7.16±0.43-2.80±0.10-2.76±0.19-2.71±0.50-2.59±0.17(11.08±0.74)▼7.12±0.42-2.73±0.42-2.62±0.19-2.69±0.50-2.33±0.51(11.07±0.72)▼7.11±0.43

表5 研究組與對照組在不同時間點(diǎn)PISQ-12 及PFDI-20 比較

1.3 統(tǒng)計方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以配對資料的t 檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。

1.4 隨訪

中位隨訪時間23.8 個月,隨訪率：研究組隨訪率96.9%（32/33），常規(guī)組隨訪率100%（32/32）。隨訪內(nèi)容①自覺癥狀；②婦科檢查：標(biāo)準(zhǔn)按照POP-Q＜Ⅱ度為客觀治愈，Ⅱ度及Ⅱ度以上判定為復(fù)發(fā)[3-4]。記錄術(shù)前、術(shù)后1 個月、6 個月、12 個月、24 個月的POP-Q 評分情況。③記錄術(shù)后6 個月及術(shù)后24 個月記錄生活質(zhì)量評分。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期觀察

研究組和對照組共72 例手術(shù)患者均完成順利；見表3。

2.2 研究組與對照組術(shù)后解剖學(xué)恢復(fù)比較

研究組與對照組分別在POP-Q 中指示點(diǎn)比較。見表4。

2.3 術(shù)后兩組PISQ-12 及PFDI-20 的比較

研究組、對照組PISQ-12 及PFDI-20 在術(shù)后2年內(nèi)不同時間段的比較，見表5。

3 討論

該研究研究組和對照組共65 例手術(shù)均無并發(fā)癥發(fā)生。兩組術(shù)前POP-Q 指示點(diǎn)及生活質(zhì)量評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。圍手術(shù)期比較研究組較對照組出血少，術(shù)后住院時間短，留置尿管時間短，住院恢復(fù)快，更微創(chuàng)，但是手術(shù)時間大于對照組（P＜0.05），分析原因為腹腔鏡下盆底重建術(shù)對于腹腔鏡下縫合的技術(shù)要求高，故相比陰式手術(shù)延長了手術(shù)時間。對于初學(xué)者來說需要一定的時間來掌握。術(shù)后Bp 點(diǎn)比較研究組與對照組在均有下降趨勢，可能在遠(yuǎn)期效果隨訪中出現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)差異。見表5。該課題主要是依據(jù)陰道三維空間結(jié)構(gòu)及盆底重建理論[5-6]，利用自身組織進(jìn)行修復(fù)重建，將兩側(cè)骶主韌帶、圓韌帶以及陰道頂端周圍長的結(jié)締組織將陰道頂端懸吊起來，重建盆底第一水平的支撐結(jié)締組織結(jié)構(gòu)上，保證盆底主要支撐力量，同時將骶韌帶與圓韌帶短縮造成后移的陰道軸向向前向上提拉。此術(shù)式方法簡單，有效，應(yīng)用原有支持結(jié)構(gòu)組織修復(fù)重建盆底，無需特殊器械及任何替代材料，不增加手術(shù)風(fēng)險，患者耐受性好，近期效果穩(wěn)定。其次，PISQ-12 和PFDI-20 可以作為對術(shù)前術(shù)后治療效果管理和疾病對影響性功能的準(zhǔn)確性把握的依據(jù)[7-8]。雖然該研究組與對照組年齡段集中在圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后階段，但是排除高齡、喪偶、自愿放棄性生活，后仍能部分患者能完成性生活調(diào)查問卷。研究組與研究組在術(shù)后2年內(nèi)比較，提示研究組與對照組術(shù)后對生活質(zhì)量的主觀滿意率一致提高。

4 結(jié)語

腹腔鏡輔助下的盆底重建術(shù)比傳統(tǒng)陰式手術(shù)療效比較，前者能更好恢。POP-Q 指示點(diǎn)中C 點(diǎn)位置、Ba 點(diǎn)位置和術(shù)后陰道長度。兩組手術(shù)均能提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。

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